Slide 1
Hay muchas cuestiones que tienen relación con el VIH y el embarazo, pero esta sesión se enfocará principalmente en las cuestiones relacionadas con la prevención de la transmisión de madre a hijo(o materno-infantil), y, en particular, en el tema de la lactancia materna.
Slide 3
Proporcionar orientación antes del embarazo es muy importante. La misma debiera enfocarse en los efectos que tiene el VIH en el embarazo, la salud de la madre, la salud a largo plazo tanto de la madre como del hijo, la manera en que ocurre la transmisión perinatal y cómo prevenirla con medicamentos.
Slide 4
El embarazo no agrava los efectos que tiene el VIH en el organismo.
Slide 5
Es posible que haya asociación entre el VIH y:
- Aborto espontáneo
- Mortinatos
- Mortalidad materna
- Mortalidad del recién nacidol
- Bajo peso al nacer
- Partos pretérmino
- Amionitis
Slide 7
La mayor parte de la transmisión del VIH (70%) ocurre en el momento del parto, pero una parte importante (30%) ocurre antes del parto. La lactancia materna es un factor altamente contribuyente a la transmisión.
En 1998, 10% de todos los casos recientes de infección por VIH ocurrieron en niños, casi todos los casos de transmisión materno-infantil (90%) ocurrieron en África.
Estos datos estadísticos se proporcionan para hacer hincapié en que éste es un serio problema a nivel mundial, y constituye un problema particularmente en los países de África.
Los porcentajes proporcionados toman en cuenta la totalidad de casos de transmisión del VIH, no la totalidad de embarazos. Esto nos indica que deberíamos concentrar nuestros esfuerzos en las intervenciones que pueden realizarse en el momento del parto y en la lactancia materna.
En el África al sur del Sahara, las tasas de mortalidad entre los niños menores de 5 años son actualmente 1/3–2/3 más altas de lo que serían en ausencia del SIDA, y son un factor contribuyente a la reducción progresiva de la esperanza de
vida.
Slide 9
Muchas intervenciones pueden contribuir a reducir la transmisión materno-infantil, incluyendo las intervenciones obstétricas y la alimentación del recién nacido. La atención prenatal y los agentes antiretrovirales desempeñan un importante papel en la reducción de la transmisión.
Slide 10
Discutir las ventajas y desventajas de realizar las pruebas de detección del VIH durante el embarazo. Existen muchas desventajas que hay que tomar en consideración. Una mujer seropositiva al VIH puede ser abandonada por su marido y su familia.
Slide 11
Mientras se está prestando atención prenatal, no es necesario aumentar el número de consultas a no ser que se manifiesten síntomas o complicaciones. Cuando los hay disponibles, los agentes antiretrovirales administrados durante la atención prenatal pueden resultar de beneficio para la madre tanto como para el hijo.
La buena nutrición es muy importante. En las personas infectadas por el VIH, la anemia es un factor independiente de pronóstico del avance de la enfermedad y la muerte. La deficiencia de vitamina A también ha sido asociada con un aumento del riesgo de la transmisión materno-infantil.
Slide 12
Existen muchos regímenes de antiretrovirales que han demostrado producir una reducción de la transmisión materno-infantil en las investigaciones clínicas. El curso corto de ZDV y la nevirapina son los de precio más módico y se correlacionan con el buen apego de los pacientes.
El curso largo de ZDV, administrado a la madre vía oral a partir de las 14 semanas del embarazo, IV durante el trabajo de parto y al recién nacido no amamantado por su madre durante 6 semanas, demostró una reducción importante de la transmisión (22,6% en el grupo con placebo comparado con 7,6% en el grupo con ZDV). (Sperling RS et al. 1996. Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335(22): 1621–1629.) No hubo efectos nocivos en el feto excepto una anemia temporal leve.
El estudio en Tailandia utilizando el curso corto de ZDV comparó un grupo que recibió placebo con un grupo que recibió 1 tableta de 300 mg de ZDV dos veces al día a partir de las 36 semanas de gestación y cada 3 horas desde el inicio del trabajo de parto hasta el momento del parto. Los recién nacidos no fueron amamantados por sus madres. Este régimen redujo el riesgo de transmisión por 50% a un costo de US $50 por cada paciente. (Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773–780.)
El régimen combinado de ZDV y lamivudina administrado a la población mayormente lactante a las 36 semanas y al inicio del trabajo de parto, y durante 1 semana postparto al recién nacido y a la madre, redujo la transmisión por aproximadamente 50% en comparación con el placebo. (Gray G. 2000. The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa.)
Nevirapina. Una dosis única de 200 mg al inicio del trabajo de parto y una dosis única de 2 mg/kg administrada al recién nacido a las 48-72 horas, dio como resultado una reducción de un 47% en la transmisión en comparación con la ZDV administrada durante el trabajo de parto y durante 1 semana al recién nacido. El costo para el paciente es de aproximadamente US $4.
Slide 14
Las ventajas que tiene la nevirapina incluyen:
- Bajo precio
- Régimen oral
- Administración simple y fácil
- Se puede administrar tratamiento con observación directa
Desventajas:
- Se desconoce su eficacia si la madre porta un virus resistente a la nevirapina.
Slide 15
Ventajas:
- Régimen oral
- El apego resulta más fácil que en el régimen de sólo ZDV por 6 semanas dado que el régimen para el recién nacido es de solamente una semana.
Desventajas:
- Existe toxicidad potencial debida a la exposición a múltiples medicamentos.
Slide 16
Ventajas:
- Ha sido la recomendación estándar en base a los resultados de las investigaciones clínicas.
Desventajas:
- Requiere administración IV, disponibilidad de la preparación de ZDV para administración IV.
- Apego al régimen de 6 semanas para el recién nacido.
Slide 17
Ventajas:
- Potencialmente beneficioso si el virus que porta la madre es resistente ya sea a la nevirapina o a la ZDV.
- Inhibición sinérgica de la replicación del VIH con la combinación in vitro.
Desventajas:
- Requiere administración IV, disponibilidad de la preparación de ZDV para administración IV.
- Apego al régimen de 6 semanas para el recién nacido.
- Se desconoce su eficacia y los datos sobre su toxicidad son limitados.
Slide 18
Durante el parto, cualquier procedimiento que aumente la posibilidad de sangrado de la madre o que ocasione laceraciones en la piel del feto por las cuales pudiera entrar en contacto directo con la sangre o secreciones vaginales de la madre, aumentará el riesgo de transmisión del VIH de la madre al hijo.
Se deben evitar procedimientos como la amniotomía, la extracción de muestras o aplicación de electrodos en el cuero cabelludo del feto, el parto vaginal quirúrgico y la episiotomía/traumatismo vaginal. Estos procedimientos pueden aumentar el riesgo de transmisión.
Slide 19
Es posible que el embarazo aumente el riesgo de pasar el VIH a través de las secreciones cervicovaginales de la madre.
Un metaanálisis reciente hecho a partir de 15 estudios prospectivos, mostró que el riesgo de transmisión materno-infantil aumentaba 2% cada hora transcurrida después de haberse roto las membranas.
La cesárea, realizada antes del inicio del trabajo de parto o de la rotura de membranas, puede reducir significativamente el riesgo de transmisión de madre a hijo, especialmente si no hay agentes antiretrovirales disponibles. Sin embargo, las cesáreas han aumentado el riesgo de morbilidad, y posible mortalidad, para la madre, particularmente en los lugares de bajos recursos debido a los riesgos de la anestesia, la pérdida de sangre, el dolor y la prolongación del tiempo de recuperación.
Slide 20
Es sumamente importante utilizar las precauciones universales para protegerse.
Slide 22
Bañe lo más pronto posible al recién nacido para quitarle la sangre y secreciones de la madre, particularmente de la cara. ¡Tome precauciones para evitar la hipotermia!
Si hay disponibilidad de ellos, administre agentes antiretrovirales al recién nacido para reducir el riesgo de transmisión del VIH.
Slide 23
La lactancia materna se asocia con 14% del riesgo de transmisión del VIH al recién nacido pero al mismo tiempo proporciona nutrición al recién nacido y un método de alimentación y anticoncepción que no es costoso.
La alimentación con fórmula también plantea riesgos para el recién nacido, tales como la diarrea por haber contaminado la fórmula con agua sucia o la malnutrición a raíz de la fórmula demasiado diluida.
Factores que tienen relación con la lactancia y la transmisión materno-infantil:
- Pezones agrietados/absceso mamario o mastitis
- Apta oral del recién nacido
- Duración de la lactancia materna
- Lactancia exclusiva comparada con la lactancia materna combinada con fórmula
