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Reenfoque de la atención prenatal

Objetivos de la presentación:

• Describir y proporcionar la razón fundamental para el número de visitas de atención prenatal;
• Describir y proporcionar la razón fundamental para los tipos de proveedores competentes en la prestación de atención prenatal;
• Describir y proporcionar la razón fundamental para el contenido recomendado que deben incluir los enfoques reorientados en el atención prenatal;
• Enumerar y describir la importancia de los factores asociados con las complicaciones y las señales de peligro;
• Describir y proporcionar la razón fundamental para los diversos elementos de la prestación de atención y educación en salud.

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• Comprender que una intervención por sí sola no puede marcar la diferencia en materia de la morbilidad y mortalidad maternas es esencial para cualquiera de las intervenciones que se efectúen por la maternidad saludable.
• La buena atención prenatal debe prestarse dentro de un contexto más amplio en donde la equidad, el apoyo emocional y sicológico, y el compromiso de prestar servicios de salud básicos sean una prioridad.
• La atención prenatal continúa siendo uno de los firmes pilares que sostienen la maternidad saludable.
• Los servicios prenatales deben también vincularse con servicios obstétricos de emergencia de calidad, en caso de que la mujer sufra alguna complicación en cualquier momento de su embarazo.
• Finalmente, los buenos servicios de maternidad saludable deben formar parte de un continuo de servicios en el cual se incluyan la planificación familiar, la atención postaborto, la atención durante el parto y en el postparto, y todas ellas se apoyen mutuamente.

Departament of Reproductive Health and Research

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Objetivos de la atención prenatal:

• Promover y mantener el bienestar físico, mental y social de la madre y el bebé, proporcionando educación acerca de las señales de peligro, la nutrición, el descanso, el sueño y la higiene personal, ADEMÁS del ambiente para el embarazo y el parto; Mantener lo normal dentro de lo que es “normal”. 
• Detectar y manejar las complicaciones que sobrevengan durante el embarazo, ya sean de tipo médico, quirúrgico u obstétrico.
• Desarrollar el plan de preparación para el parto: quiénes irán, dónde, detalles sobre la comunicación/el transporte, quién asistirá el parto, quién la acompañará, los artículos necesarios (manta/toallas, cubierta limpia de plástico, navaja de afeitar limpia, ambiente limpio). 
• Desarrollar el plan de preparación para las complicaciones: dónde, quién la acompañará, quién se quedará con los niños, quién tomará las decisiones en caso de no estar disponible la persona designada, posibles donantes de sangre, asuntos financieros, transporte, comunicación, etc.
• Ayudar a preparar a la madre para que pueda amamantar con éxito, experimente un postparto normal y cuide bien al niño desde el punto de vista físico, sicológico y social.

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Proveedor

• La cuestión de quién puede o debería prestar atención prenatal continúa siendo sujeto de amplia discusión, a pesar de la vasta implementación de los programas administrados por obstetrices o el atención prenatal a cargo de proveedores que no sean ginecólogos/obstetras. El Departament of Reproductive Health and Research de la OMS encontró que la eficacia clínica de la atención administrada por obstetrices/profesionales generales de salud es similar a la atención prestada por ginecólogos/obstetras. Además, el mismo Departamento, encontró que los centros a cargo de obstetrices pueden conseguir costos de salario más bajos y mayor satisfacción de las mujeres (Giles, 1992; Tucker, 1996; Turnbull, 1996). La lección más importante de todo esto es que el conjunto de competencias necesarias para la prestación de atención prenatal es más importante que el grupo específico de proveedores de atención que atienden a la mujer durante su embarazo.
• Además, no obstante la respuesta de las mujeres hacia el centro a cargo de obstetrices fue positiva, la continuidad de la atención y del proveedor de atención fue un factor significativo para aumentar la satisfacción de las mujeres y alimentar su confianza. Por lo tanto, los proveedores de atención deberían tratar de facilitar un sistema de prestación de atención que fomente la continuidad tanto de la atención como del proveedor que la presta.

Despistaje y detección de enfermedades existentes y su manejo que tendrá impacto directo en el embarazo, el parto o el resultado perinatal: VIH, sífilis, tuberculosis, hipertensión, diabetes.

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En el pasado, los servicios de salud utilizaban un sistema basado en los riesgos para identificar a las mujeres con embarazos “de alto riesgo” y poder referirlas a atención especializada. Desafortunadamente, después de más de 10 años de experiencia, se ha demostrado que este sistema tiene muchas limitaciones, como por ejemplo: 

• Los “factores de riesgo” no pueden pronosticar las complicaciones porque usualmente ellos no son la causa directa de la complicación; (por ejemplo, la edad precoz se asocia con un mayor riesgo de desarrollar eclampsia, pero no la provoca). 
• Como la mortalidad materna es un evento relativamente raro en la población en riesgo (es decir, todas las mujeres en edad reproductiva) y como los “factores de riesgo” son relativamente comunes en la misma población, estos “factores de riesgo” no parecen ser buenos indicadores para identificar a las mujeres que experimentarán complicaciones.
• La mayoría de las mujeres que experimentaron complicaciones se consideraban “de bajo riesgo”; mientras que la gran mayoría de mujeres consideradas “de alto riesgo” dieron a luz sin experimentar ninguna complicación.

Dado que el “enfoque basado en los riesgos” tiene limitaciones, ¿qué se puede hacer? La literatura en la materia sugiere enfáticamente lo siguiente:

• Todo embarazo debería considerarse “en riesgo” de desarrollar alguna complicación y manejarse con la mejor atención posible.
• El enfoque de la atención obstétrica centrado en el pronóstico de las complicaciones debería reorientarse hacia la identificación de los “factores de riesgo”:

  • Detectar los signos y síntomas de los problemas actuales, y
  • Educar a las mujeres, a los hombres y a los familiares sobre las señales de peligro y la preparación en caso de haber complicaciones
• Los “factores de riesgo” deberían considerarse como “factores asociados con las complicaciones” en lugar de indicadores de las complicaciones. La importancia que revisten en cada embarazo y parto debería ser considerada individualmente.

No recomendamos el abandono de la atención prenatal. Las pacientes con frecuencia tienen enfermedades preexistentes, o desarrollan ciertas enfermedades durante el embarazo las cuales requieren atención a intervalos regulares, pero el atención prenatal no puede utilizarse para pronosticar las complicaciones posteriores. No es útil como instrumento de despistaje. Es, sin embargo, importante para detectar problemas actuales y para mantener el embarazo normal dentro de lo “normal”.

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Preparación para el parto:

• Quién atiende el parto, quién va acompañarla, dónde va a tener lugar, arreglos para el transporte, suministros. 

Preparación para las complicaciones (Cuál es el plan de contingencia que tiene la mujer/familia para manejar las complicaciones.):

• Transporte, personas designadas para tomar las decisiones, quién va a acompañarla, las finanzas, cuál es el lugar, donantes potenciales de sangre.

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Atención con orientación a los objetivos:

• En muchos países, el examen prenatal se divide en estaciones – historia clínica, presión arterial, talla y peso, pruebas de orina, palpación abdominal y tonos cardiacos fetales, etc. – y durante la consulta, la mujer pasa de una estación a otra hasta completar todos los ítems de su tarjeta de examen prenatal. Cuando la información se obtiene de esta manera, existe el riesgo de que la información reunida se analice en forma aislada en lugar de ser integrada.
• Por otra parte, el atención con orientación a los objetivos implica reunir la información de manera que determinadas complicaciones puedan ser detectadas o descartadas. El cuadro muestra cómo puede reunirse la información con orientación a los objetivos
• Reunir la información de esta manera obliga al proveedor a escudriñar críticamente todos los parámetros que se están verificando, y decidir de acuerdo a ello si el embarazo de la mujer está evolucionando normalmente o si ella está desarrollando alguna complicación que necesita manejarse.
• La calidad del atención prenatal puede mejorarse orientando el atención hacia los objetivos, no sólo porque los proveedores están procesando la información que reúnen, sino también porque este modo de reunir información facilita la toma de decisiones a nivel clínico.

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La visita prenatal puede utilizarse como una de las maneras en las cuales los proveedores de salud pueden comunicar información a la mujer embarazada y a su familia.

Para que los consejos o la información sean útiles, el personal de los centros de atención prenatal necesita contar con:

• conocimiento adecuado sobre el tema en cuestión
• tiempo suficiente para brindar orientación práctica
• comprensión de las creencias y los tabúes locales que giran en torno al sujeto durante el embarazo 
• conocimiento adecuado acerca de las intervenciones disponibles a nivel local, que son culturalmente factibles y a precios accesibles. 

Para que los consejos o la información sobre nutrición sean útiles, los mensajes tienen que ser: 

• simples (“aumente el número de veces que come al día,” y “ningún alimento es tabú”)
• realistas – los consejos sólo se llevarán a la práctica si las mujeres tienen la posibilidad real de ejecutar los consejos que se les den
• específicos en cuanto a la mujer y a su situación particular

La profilaxis para la malaria se cubre en mayor detalle en otro juego de diapositivas. Además, hay varios otros juegos de diapositivas que revisan otros temas, incluyendo la cefalea, el VIH y la nutrición. 

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“Hay que esperar lo mejor pero estar preparado para lo peor.”

• Son demasiadas las mujeres que mueren porque sufren complicaciones serias durante el embarazo, el parto o el postparto, pero no tienen acceso al nivel de atención donde se les podría proporcionar atención calificada para sus problemas, por diversas razones:

  • Porque la persona designada para tomar las decisiones está ausente y no hay ninguna otra persona que pueda tomar la decisión de permitirle a la mujer acudir en busca de atención,
  • Porque no tiene acceso a los recursos financieros que le permitan pagar por la atención, y 
  • Porque no tienen acceso a ningún medio de transporte para trasladarse. 
• Toda mujer embarazada y su familia puede prepararse para el parto antes de que éste ocurra. La mujer necesitará identificar a un asistente calificado para que la atienda durante el parto y un sitio apropiado para que el parto se lleve a cabo. Asimismo, requerirá contar con el dinero necesario para pagar la atención, tomar una decisión sobre la forma de llegar al lugar donde el parto tendrá lugar según lo planeado, y sobre las personas que la acompañarán y las que quedarán al cuidado de la familia. Otra cosa que también pueden hacer la mujer y su familia es reunir los artículos necesarios, como ropa de cama limpia, paños o compresas perineales y jabón.
• El plan para el parto es un plan de acción acordado luego de conversaciones entre la mujer, sus familiares y el proveedor de salud. No es necesario que sea un documento escrito, y por lo general no lo es. Es, más bien, un intercambio constante de ideas entre todas las partes interesadas para asegurar que la mujer reciba la atención apropiada en el momento oportuno.

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• Sabemos que 40% de las mujeres embarazadas desarrollarán alguna forma de complicación relacionada con el embarazo, que 15% de todas las mujeres embarazadas desarrollan alguna complicación que pone en peligro su vida y requiere atención obstétrica, y que 1-2% de estas mujeres morirán (UNICEF, 1996). La evidencia ha demostrado que es casi imposible pronosticar cuáles mujeres desarrollarán complicaciones, de manera que es sumamente importante trabajar con todas las mujeres y enseñarles a reconocer las complicaciones, así como establecer un plan de acción en caso de que sobrevengan. A través de esta medida deberían poder salvarse las vidas de muchas mujeres y asegurar que lleguen con mayor anticipación a los puntos del sistema de salud donde puedan recibir atención apropiada y calificada. 
• Una mujer embarazada necesita también desarrollar, junto con la familia, un plan de transporte de emergencia en caso de que surja alguna complicación y necesite acudir en busca de atención. Es importante conversar sobre la forma en que las familias/parejas toman las decisiones relativas a cuál es el momento de acudir en busca de atención y a dónde acudir. En los casos en que una sola persona es responsable de tomar las decisiones, es crítico formular un plan alternativo para tomar decisiones si en caso de una emergencia el encargado principal de tomar las decisiones se encuentra ausente. Puede que el esposo o la suegra sean los encargados principales de tomar las decisiones y deberían establecer un plan en cuanto a la toma de decisiones. 
• Debería incentivarse a la familia a que ahorre dinero o aprenda la forma de acceder a fondos de emergencia comunitarios a fin de que haya los fondos necesarios disponibles en caso de surgir alguna emergencia. Son demasiados los casos en que las mujeres no acuden en busca de atención o bien no reciben ninguna atención porque no cuentan con los fondos necesarios. 
• Uno de los mayores problemas en muchos centros de atención es que no obstante el centro tiene la capacidad de efectuar una transfusión sanguínea, existe carencia crónica de sangre. Otro de los problemas es, por supuesto, contar con suministros de sangre “segura” para transfusiones. Las mujeres se encuentran en riesgo de desarrollar infecciones transmitidas a través de la sangre dado que se hallan expuestas al embarazo y a posibles complicaciones que son conducentes a la pérdida de sangre. Por estas dos razones, es sumamente importante que la mujer designe a sus donantes de sangre, quienes pueden estar disponibles en caso necesario, ya sea durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto mismo o en el período de postparto inmediato.

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Las intervenciones con orientación a los objetivos no son lo mismo que la evaluación de los riesgos. La evidencia se utiliza para evaluar las intervenciones comprobadas. Todavía continuamos aprendiendo.

Veáse Gráficos para presentaciones