Contraceptifs a Seul Progestatif: Prise en Charge des Effets Secondaires

Salle de lecture

Guide de Poche a l'Intention des Prestataires de Services de Planification Familiale

Contraceptifs a Seul Progestatif

Prise en Charge des Effets Secondaires

Aménorrhée • Saignement/Saignotement • Saignement • Douleurs pelviennes/au bas ventre • Prise ou perte de poids

EFFET SECONDAIRE

Aménorrhée (absence de saignement ou de saignotement vaginal)

BILAN

Si elle prend la PSP, lui demander si elle a pris sa pilule, et quand. A-t-elle oublié des pilules dans le cycle? A-t-elle arrêté de prendre la pilule?

Vérifier qu'on n'est pas en présence d'une grossesse (intra-utérine ou extra-utérine) par anamnèse, vérification des symptômes et examen gynécologique (au spéculum et bimanuel) ou test de grossesse, si indiqué et disponible.

PRISE EN CHARGE

L'aménorrhée, bien que moins courante chez les utilisatrices des implants (environ 7%), se présente dans jusqu'à 40% des cas pour les utilisatrices du DMPA et 20 à 30% pour les utilisatrices du LevoNova à la fin de la première année d'utilisation. Elle est rare chez les utilisatrices des PSP. L'aménorrhée pendant 6 semaines ou plus, surtout après un mode de menstruation régulière, peut indiquer une grossesse et devrait être évaluée quelle que soit la méthode contraceptive utilisée.²

Si elle n'est pas enceinte, aucun traitement n'est nécessaire sauf le counseling et le réconfort. Expliquer que le sang ne s'acumule pas à l'intérieur de l'utérus et dans le corps dans le cas de l'aménorrhée. L'action continue de petites quantités de progestérone rétrécit l'endomètre, d'où des saignements menstruels moindres et, chez certaines femmes, pas de saignement du tout. Enfin, conseiller à la cliente de revenir à la clinique si l'aménorrhée continue à être un problème.

Si une grossesse intra-utérine est confirmée, conseiller la cliente quant à ses options. Si la femme désire continuer la grossesse, arrêter l'utilisation des CSP et bien lui dire que la petite dose de progestatifs dans le CSP n'aura aucun effet nuisible sur le fœtus.

En cas d'avortement (avortement spontané), il n'est pas nécessaire d'arrêter les CSP.

Si l'on soupçonne une grossesse intra-utérine, aiguiller immédiatement pour un bilan complet.

Ne pas donner de traitement hormonal (COC) pour provoquer la métrorragie de retrait. Ce n'est pas nécessaire et, généralement, cela ne réussit pas à moins de donner 2 ou 3 cycles de COC.

EFFET SECONDAIRE

Saignement/Saignotement (Saignotement prolongé ou saignement modéré)

Saignotement prolongé: (> 8 jours)

Saignement modéré: (>= règles normales, 50 à 80 ml)

BILAN

Faire examen gynécologique (au spéculum et bimanuel) pour être sûr que le saignement n'est pas dû à d'autres causes (par exemple, problèmes du tractus génital tels que vaginite, cervicite, polypes cervicaux ou fibromes utérins).

Si l'on soupçonne une grossesse (intra-utérine ou extra-utérine) ou un avortement incomplet, faire un examen et un test de grossesse si indiqué et disponible.

PRISE EN CHARGE

Si l'on trouve une anormalité du tractus génital, traiter le problème et conseiller la cliente ou l'aiguiller pour bilan supplémentaire. Ne pas arrêter l'utilisation du CSP. Conseiller à la cliente de revenir pour un counseling supplémentaire après prise en charge des problèmes.

Voir Aménorrhée pour la prise en charge des conditions liées à la grossesse.

Rassurer la cliente, lui indiquant que de légers saignements ou saignotements intermenstruels se présentent chez une forte proportion de femmes utilisant un CSP (50 à 80% des utilisatrices des CIP, des implants, et des DIU libérant un progestatif pendant les premiers cycles d'utilisation et 15 à 20% des utilisatrices de la PSP). Ce n'est pas grave et, généralement, cela ne demande pas de traitement. La plupart des femmes peuvent s'attendre à ce que le mode de saignement altéré devienne plus régulier après 6 à 12 mois.

Si la cliente n'est pas satisfaite après le counseling et après avoir été rassurée mais veut continuer à utiliser les CSP, on a deux options de traitement:

un cycle de COC (30 à 35 µg EE), ou
de l'ibuprofène (jusqu'à 800 mg 3 fois par jour pendant 5 jours) ou autre anti-inflammatoire non stéroïdien.

Ne pas oublier de dire à la cliente de s'attendre aux saignements pendant la semaine après avoir terminé les COC (plaquette de 21 pilules) ou pendant la prise des 7 dernières pilules pour la plaquette de 28 pilules.

EFFET SECONDAIRE	Saignement (prolongé ou abondant) Saignement prolongé: (> 8 jours) Saignement abondant: (deux fois plus long ou deux fois plus abondant que la normale)
BILAN	Faire examen gynécologique (au spéculum et bimanuel) pour être sûr que le saignement n'est pas dû à d'autres causes (par exemple, problèmes du tractus génital tels que vaginite, cervicite, polypes cervicaux ou fibromes utérins). Si l'on soupçonne une grossesse (intra-utérine ou extra-utérine) ou un avortement incomplet, faire un examen et un test de grossesse si indiqué et disponible. Si l'on ne note aucune anormalité du tractus génital, vérifier qu'il n'existe pas une grave anémie (conjonctive pâle ou ongle pâle, faible hématocrite ou hémoglobine).
PRISE EN CHARGE	Si l'on trouve une anormalité du tractus génital, traiter le problème et conseiller la cliente ou l'aiguiller pour bilan supplémentaire. Ne pas arrêter l'utilisation du CSP. Conseiller à la cliente de revenir pour un counseling supplémentaire après prise en charge des problèmes. Voir Aménorrhée pour la prise en charge des conditions liées à la grossesse. Pour hémoglobine < 9 g/dl ou hématocrite < 27, donner du fer (FeSO₄, 1 cachet contenant au moins 100 mg de fer élément, tous les jours pendant 1 à 3 mois) et des conseils nutritionnels. Si l'anémie persiste ou si la cliente le demande, arrêter l'utilisation du CSP et aider la cliente à choisir une autre méthode. Note: Malgré une plus grande fréquence de saignement chez certaines femmes, les pertes sanguines mensuelles chez les utilisatrices des CSP sont généralement plus faibles que pour la menstruation normale chez les femmes qui n'utilisent pas la contraception. Chez certaines utilisatrices, les niveaux d'hémoglobine augmentent. (Plus de femmes connaissent des augmentations que des diminutions d'hémoglobine.)
BILAN	Aucune autre cause n'est trouvée mais la cliente connaît un saignement prolongé ou plus abondant que la menstruation normale. Aucune autre cause n'est trouvée mais les saignements: ne diminuent pas dans 3 à 5 jours, ou sont bien plus abondants (1 à 2 bandes par heure).
PRISE EN CHARGE	Si la cliente n'est pas satisfaite après le counseling et après avoir été rassurée mais veut continuer à utiliser les CSP, on recommande deux options de traitement: un cycle de COC (30 à 35 µg EE), ou de l'ibuprofène (jusqu'à 800 mg 3 fois par jour pendant 5 jours) ou autre AINS. Ne pas oublier de dire à la cliente de s'attendre aux saignements pendant la semaine après avoir terminé les COC (plaquette de 21 pilules) ou pendant la prise des 7 dernières pilules pour la plaquette de 28 pilules. Si la cliente veut continuer à utiliser des CSP, lui donner: 2 pilules de COC par jour pour le restant du cycle (au moins 3 à 7 jours) suivies d'un cycle de COC (1 pilule par jour), ou donner un COC contenant 50 µg EE ou 50 µg EE ou 1,25 mg d'œstrogènes conjugués (Premarin) pendant 14 à 21 jours. Note: Vérifier que les saignements ont diminué en l'espace de 3 jours.

EFFET SECONDAIRE

Douleurs pelviennes/au bas ventre (avec ou sans symptômes de grossesse)

BILAN

Faire anamnèse et examens adominal et gynécologique (au spéculum et bimanuel).

Vérifier les signes vitaux:

Pouls
Tension artérielle
Température

Faire examen pour être sûr qu'on n'est pas en présence de:

Grossesse extra-utérine
MIP
Appendicite
Kystes ovariens

Faire tests de laboratoire pour Hb/Hct et test de grossesse si indiqué et disponible.

PRISE EN CHARGE

Aiguiller immédiatement en cas de signes suivants:

Sensibilité au bas ventre modérée ou grave (douleur à la palpation)
Pouls élevé au repos (> 100 BPM)
Baisse de la tension artérielle (< 90/60)
Température élevée (> 38°C)
Grossesse soupçonnée/confirmée et anémie aiguë (par exemple, < 9 g/dl Hb ou < 27 Hct)

Chez certaines femmes utilisant les CSP, des follicules ovariens se développent et leur rétrécissement (atrésie) est parfois retardé. Dans ces cas, le follicule peut continuer à croître au-delà de la taille qu'il atteindrait au cours d'un cycle normal. Ces follicules augmentés ne peuvent pas être distingués des kystes ovariens. Ils se présentent généralement pendant les six premiers mois de l'utilisation, généralement ils sont asymptomatiques et souvent palpables.

Dans la plupart des cas, les follicules augmentés disparaissent spontanément et ne devraient pas demander de traitement ou l'arrêt des CSP. Il arrive rarement qu'ils se tordent ou qu'ils éclatent, causant parfois des douleurs abdominales. Il se peut alors qu'une intervention chirurgicale soit nécessaire.

EFFET SECONDAIRE

Prise ou perte de poids (changement dans l'appétit)

BILAN

Comparer le poids avant l'utilisation des CSP (si connu) et le poids actuel.

Vérifier qu'on n'est pas en présence d'une grossesse.

Vérifier que la cliente mange et fait de l'exercice.

PRISE EN CHARGE

Indiquer à la cliente que des changements de 1 à 2 kg (2 à 4 lbs) peuvent se présenter, surtout avec l'utilisation des CIP.

Revoir le régime alimentaire si le changement de poids est excessif (± 2 kg ou plus). Si le gain (ou la perte) de poids n'est pas acceptable, même après le counseling, arrêter l'utilisation et aider la cliente à choisir une autre méthode.

²Si la grossesse ne peut pas être confirmée par l'examen gynécologique (et s'il n'existe pas de test de grossesse), soit aiguiller la cliente pour un test de grossesse soit lui demander de revenir dans deux à quatre semaines pour refaire l'examen.