Contraceptifs Combines: Conditions Demandant des Precautions

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Guide de Poche a l'Intention des Prestataires de Services de Planification Familiale

Contraceptifs Combines (Œstrogènes/Progestatifs)

Conditions Demandant Des Precautions

Grossesse • Allaitement maternel • Pas d’allaitement maternel • Saignements vaginaux non expliqués • Jaunisse • Fume et a plus de 35 ans • Cardiopathie ischémique ou attaque d’apoplexie • Troubles de coagulation sanguine • Diabète • Maux de tête • Hypertension • Cancer du sein • Tumeur du foie • Chirurgie lourde avec alitement prolongé • Prend des médicaments pour l’épilepsie ou la tuberculose

CONDITION	Grossesse (confirmée ou soupçonnée)
PRECAUTION	Les COC et les CIC ne devraient pas être utilisés pendant une grossesse et devraient être arrêtés si une grossesse extra-utérine est confirmée et sera menée à terme. (OMS Classe 4) Si l'on ne peut pas exclure la possibilité d'une grossesse par un examen ou un test de grossesse, l'emploi des COC ou des CIC devrait être retardé jusqu'au moment de la prochaine menstruation. En attendant, aider la cliente à choisir une autre méthode (par exemple, condoms et spermicide).
JUSTIFICATION	On n'indique aucun danger pour la mère et le fœtus résultant de la petite quantité d'œstrogènes et de progestatifs dans les CIC ou COC actuels (à faible dose). Toutefois, il vaut mieux ne prendre aucun médicament en début de grossesse à moins que ce ne soit absolument nécessaire.

CONDITION	Allaitement maternel
PRECAUTION	Les mères qui allaitent à moins de 6 semaines post-partum ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 4) Les mères allaitant exclusivement (6 semaines à 6 mois post-partum) devraient éviter d'utiliser les COC ou les CIC à moins que d'autres méthodes plus appropriées (par exemple, DIU ou CSP) ne sont pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)
JUSTIFICATION	Les COC et les CIC diminuent la quantité de lait maternel et peuvent affecter la croissance saine du nourrisson. En attendant au moins 6 à 8 semaines post-partum, on a l'avantage de permettre à l'allaitement d'être mieux établi. Les mères qui allaitent exclusivement et dont les menstruations ne sont pas revenues (aménorrhée) et qui sont à moins de 6 mois post-partum courent un faible risque de grossesse (taux d'échec < 2 %; voir le chapitre MAMA).

CONDITION	Pas d'allaitement maternel
PRECAUTION	Les mères qui n'allaitent pas et qui sont à moins de 3 semaines post-partum devraient éviter d'utiliser les COC ou les CIC à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)
JUSTIFICATION	Jusqu'à 3 semaines post-partum, les femmes courent un risque accru de problèmes de coagulation sanguine liés à la grossesse. L'utilisation de COC ou CIC pendant ce temps pourrait augmenter le risque. (Vu que même les femmes qui n'allaitent pas et qui sont à moins de 6 à 8 semaines post-partum ne courent qu'un faible risque de conception, ni les COC ni les CIC n'ont besoin d'être commencés avant la troisième semaine suivant l'accouchement.)

CONDITION	Saignements vaginaux non expliqués (uniquement si on craint de graves problèmes)
PRECAUTION	Les femmes avec des saignements vaginaux non expliqués pouvant être dus à une grossesse ou causés par un problème grave devraient éviter d'utiliser les COC ou les CIC jusqu'à ce que la cause soit déterminée et traitée, si possible. (OMS Classe 3)
JUSTIFICATION	Vu que les COC et les CIC peuvent causer des saignotements ou des saignements intermenstruels, ils peuvent cacher un problème sous-jacent (par exemple, grossesse normale ou extra-utérine, cervicite, autre pathologie pelvienne et, rarement, un cancer du tractus génital). Toutefois aucune des conditions ci-dessus ne sont aggravées, certaines sont mêmes prévenues, par l'utilisation des COC ou des CIC.

CONDITION

Jaunisse (hépatite virale symptomatique, maladies de la vésicule biliaire ou cirrhose)

PRECAUTION

Les COC ne devraient pas être utilisés tant que les clientes ne sont pas entièrement guéries de l'hépatite (c'est-à-dire, 3 mois après être devenues asymptomatiques ou quand la fonction normale du foie revient). Aider la cliente à choisir une autre méthode. (OMS Classe 4)

L'emploi des CIC devrait être évité à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)

Les femmes avec une maladie sympto-matique de la vésicule biliaire devraient éviter d'utiliser les COC à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)

JUSTIFICATION

Les hormones des COC et des CIC, surtout les œstrogènes, peuvent être mal métabolisées chez les femmes dont la fonction hépatique est atteinte; par conséquent, leur emploi peut affecter la santé de ces femmes. En outre, les COC et les CIC peuvent accélérer le développement de symptômes de maladie de la vésicule biliaire chez des femmes asymptomatiques. Toutefois, la préoccupation pour les CIC est moindre que celle pour les COC. Les hormones dans les CIC passent initialement directement de l'endroit de l'injection au cœur sans passer d'abord par le foie (pas d'effet de premier passage).

CONDITION	Fume et a plus de 35 ans
PRECAUTION	La cliente ne devrait pas utiliser de COC ou de CIC si elle fume beaucoup (OMS Classe 4) ou modérément. (OMS Classe 3) ¹ L'utilisation des CIC n'est pas recommandée à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)
RATIONALE	Les femmes de 35 ans ou plus qui fument (beaucoup ou un peu) courent déjà un risque accru d'attaque cardiaque, d'attaque cérébrale ou d'autres problèmes de coagulation sanguine. L'emploi de COC ou de CIC chez ces femmes augmente le risque de problèmes de coagulation sanguine (effet de l'œstrogène). Les femmes de 35 ans ou plus qui ont arrêté de fumer et qui n'ont pas d'autres facteurs-risques peuvent utiliser les COC ou les CIC.

CONDITION	Cardiopathie ischémique ou attaque d'apoplexie (actuelle ou antécédents)
PRECAUTION	Les femmes avec une maladie vasculaire artérielle sous-jacente ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 4)
RATIONALE	Chez les femmes avec une maladie vasculaire artérielle documentée (attaque cardiaque ou attaque d'apoplexie), l'emploi des COC ou des CIC peut entraîner un risque supplémentaire (effet de l'œstrogène).

CONDITION	Troubles de coagulation sanguine (thrombophlébite veineuse profonde ou embolie pulmonaire)
PRECAUTION	Les femmes avec des troubles de coagulation sanguine (actuels, antécédents ou se remettant d'une intervention chirurgicale lourde avec alitement prolongé) ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 4)
RATIONALE	Si les COC et les CIC n'augmentent que légèrement le risque de problèmes de coagulation sanguine chez les femmes en bonne santé, ce risque accru peut avoir un impact important sur les femmes déjà à risques. Les résultats préliminaires suggèrent que les utilisatrices des COC contenant les nouveaux progestatifs désogestrel et gestodène courent un risque accru de problèmes veineux de coagulation sanguine que celles qui utilisent des COC contenant du lévonorgestrel ou du noréthindrone. L'OMS conseille que, jusqu'à obtention d'information supplémentaire, il est préférable d'utiliser des COC contenant des progestatifs autres que le désogestrel et le gestodène.

CONDITION	Diabète (depuis > 20 ans; problèmes vasculaires ou du système nerveux central, maladie reinale ou visuelle)
PRECAUTION	Les femmes avec un diabète avancé ou de longue durée ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 3/4) Les diabétiques sans problèmes graves prenant ou non de l'insuline peuvent généralement utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 2)
JUSTIFICATION	L'utilisation des COC et des CIC chez des femmes avec un diabète avancé ou de longue durée (> 20 ans) peut aggraver les problèmes vasculaires veineux et risque d'augmenter les problèmes de coagulation sanguine (effet des œstrogènes).

CONDITION	Maux de tête (migraine)
PRECAUTION	Les femmes avec des migraines qui causent des symptômes neurologiques focaux ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 4)
JUSTIFICATION	Chez les femmes avec des migraines vasculaires graves et récidivantes qui ont également des symptômes neurologiques focaux (par exemple, incapable de parler pendant un bref laps de temps, faiblesse temporaire ou vision trouble), l'emploi de COC ou de CIC pourrait entraîner un risque accru d'attaque d'apoplexie (effet des œstrogènes).

CONDITION

Hypertension (grave avec ou sans problèmes vasculaires)

PRECAUTION

Des femmes avec une TA:

> 180/110 ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 4)
> 160/100 mais < 180/110 devraient éviter d'utiliser les COC ou les CIC à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)

Les femmes avec une maladie vasculaire ainsi qu'une TA élevée ne devraient pas utiliser ni les COC ni les CIC. (OMS Classe 4)

JUSTIFICATION

Bien que l'utilisation des COC ou des CIC n'entraîne généralement que de petits changements dans la TA de femmes en bonne santé, chez les femmes souffrant d'hypertension, leur emploi entraîne un risque accru de problèmes veineux de coagulation du sang (effet de l'œstrogène). L'utilisation devrait être arrêtée si le suivi des premiers mois révèle une augmentation marquée de la TA ou si une maladie vasculaire artérielle se développe.

CONDITION	Cancer du sein
PRECAUTION	Les femmes avec un cancer du sein ne devraient pas utiliser les COC ou les CIC. (OMS Classe 4) Les femmes avec des antécédents de cancer du sein mais sans confirmation de maladie actuelle devraient éviter d'utiliser les COC ou les CIC, à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)
JUSTIFICATION	Rien ne permet d'affirmer que les COC ou les CIC peuvent causer un cancer du sein. Vu qu'il s'agit d'une tumeur sensible aux hormones, on craint que le risque de progression puisse être accru chez des femmes avec des antécédents de cancer du sein ou un cancer du sein actuel. Note: Les clientes avec des grosseurs suspectes au sein (fermes, non sensibles ou fixes et qui ne changent pas pendant le cycle menstruel) doivent subir un bilan avant d'utiliser les COC ou les CIC.

CONDITION	Tumeur du foie (adénome et hépatome)
PRECAUTION	Les femmes avec des tumeurs au foie ne devraient pas utiliser les COC. (OMS Classe 4) Les femmes avec des tumeurs du foie devraient éviter d'utiliser les CIC à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)
JUSTIFICATION	Les hormones contenues dans les COC et les CIC, surtout l'œstrogène, sont métabolisées par le foie et leur emploi peut altérer l'évolution de la maladie existante. Vu que les tumeurs du foie (bénignes et malignes) sont rares chez les femmes en âge de procréer, un bilan routinier (par exemple, ultrasons) n'est pas nécessaire. On se préoccupe moins des CIC que des COC car l'effet du premier passage sur le foie est éliminé. Les hormones dans les CIC passent initialement directement de l'endroit de l' injection au cœur sans passer d'abord par le foie.

CONDITION	Chirurgie lourde avec alitement prolongé
PRECAUTION	Les femmes qui sont sur le point de subir une chirurgie lourde élective devraient prendre une autre méthode plus appropriée. (OMS Classe 4)
JUSTIFICATION	Un alitement prolongé augmente le risque de problèmes veineux de coagulation sanguine chez les femmes en bonne santé. Si c'est possible, les COC devraient être arrêtés pendant 4 semaines avant et 2 semaines après une chirurgie lourde élective demandant un alitement prolongé.

CONDITION	Prend des médicaments pour l'épilepsie (phénytoïne ou barbituriques) ou la tuberculose (rifampicine)
PRECAUTION	Les clientes prenant ces médicaments devraient être conseillées quant à la diminution éventuelle de l'efficacité des COC et des CIC. L'utilisation des COC ou des CIC devrait être évitée à moins que d'autres méthodes plus appropriées ne soient pas disponibles ou acceptables. (OMS Classe 3)
JUSTIFICATION	L'emploi à long terme de médicaments pour l'épilepsie (sauf l'acide valproïque) et la tuberculose fait que le foie métabolise plus rapidement les œstrogènes et les progestatifs, pouvant diminuer l'efficacité des COC et des CIC. ²En général, les COC ne semblent pas altérer l'activité épileptique et peuvent être fournis avec précautions. Le développement de saignotements ou de saignements intermenstruels peut indiquer un niveau moindre d'hormones stéroïdes sexuelles (œstrogène et progestatif). Dans ce cas, on envisagera un COC avec un niveau d'œstrogène plus élevé (50 µg EE) ou on aidera la cliente à choisir une autre méthode (COC ou CIC).

1 Les définitions de fumer beaucoup varient internationalement. Dans ce Guide de poche, la définition de l'OMS est utilisée, c'est-à-dire, 20 cigarettes ou plus par jour.

² Vu que la griséofulvine, qui accélère le métabolisme des œstrogènes et des progestatifs, n'est généralement prise que sur une courte période (2 à 4 semaines), les femmes la prenant pour des infections fongiques peuvent continuer à utiliser les COC ou les CIC. Elles devraient utiliser une méthode d'appoint pendant la prise de griséofulvine et jusqu'au début de la première menstruation suivant l'arrêt des antibiotiques.