Les tentatives récentes d’intégration de la
prise en charge des infections sexuellement transmissibles (IST) aux
services existants de santé maternelle et infantile et de planification
familiale (SMI/PF) dans quatre pays africains illustrent la façon dont
l’exploitation des données qualitatives, conjuguées à des données
quantitatives, permet de déceler et d’expliquer les difficultés
rencontrées dans l’application de nouvelles directives en matière de
santé de la reproduction.
L’intégration de la prévention, du diagnostic
et du traitement des IST aux services existants de SMI/PF, composante
fondamentale du programme de travail qui a été discuté lors de la
Conférence internationale sur la population et le développement tenue
au Caire en 1994, passe pour constituer une stratégie cruciale en vue
de l’amélioration des services de santé de la reproduction dans de
nombreux pays. Les services à intégrer regroupent l’évaluation du
risque d’IST; les examens pelviens; le dépistage de la syphilis; tout
counseling, diagnostic et traitement relatifs au VIH et à d’autres
IST; la diffusion de préservatifs; et la distribution de matériel
d’information, d’éducation et de communication. Des centres de SMI/PF
au Ghana, au Kenya, en Afrique du Sud et en Zambie ont bien tenté
d’intégrer ces services, mais la recherche qualitative fait ressortir
le caractère problématique de cette démarche dans les quatre pays
susmentionnés, au moins dans une certaine mesure.
Une étude de synthèse effectuée récemment par
l’université de Leeds et la London School of Hygiene and Tropical
Medicine, en Angleterre, met en lumière la nature en général médiocre
de l’intégration de la prise en charge des IST et du VIH aux services
de planification familiale. En outre, elle conclut que ces tentatives
d’intégration risquent d’entraîner une mauvaise allocation des
maigres ressources de santé publique dans la mesure où de nombreuses
personnes à risque d’IST n’ont pas recours aux services de
planification familiale. En revanche, elle constate que les services de
SMI se prêtent davantage à ce genre de démarche puisque la plupart
des femmes de ces pays reçoivent des soins prénatals.1
Dans le cadre de cette étude, des données
quantitatives provenant du ministère sud-africain de la Santé et
d’enquêtes nationales d’analyse de la situation effectuées au
Ghana, au Kenya et en Zambie ont servi à déterminer l’étendue de
l’intégration et les perspectives d’élargissement de ces services.
En outre, les directives visant à intégrer la prise en charge des IST
aux services de SMI/PF des quatre pays susmentionnés ont fait l’objet
de comparaisons qualitatives dans le cadre d’études de cas. Des
agents publics et des responsables en dehors du gouvernement ont
participé à des interviews semi-structurées; une enquête structurée
a été réalisée auprès de 80 centres de soins répartis dans les
quatre pays visés; et les prestataires de ces établissements ont pris
part à des interviews et à des groupes de discussion dirigée.
L’analyse des données ainsi recueillies a fait
ressortir les points suivants:
-
La difficulté qu’il y a de décentraliser
la prise des décisions et la gestion nécessaires à l’intégration
tient, dans une grande mesure, au caractère traditionnellement indépendant
des directives, de la gestion, du financement, de la formation et
des réseaux pour l’obtention et la fourniture des services
applicables à chaque domaine de la santé de la reproduction, à
savoir la planification familiale, la SMI et la prévention des IST
et du VIH.
-
Au Ghana, au Kenya et en Zambie, de multiples
directives et lignes directrices relatives à la santé de la
reproduction ont été diffusées, ce qui s’est traduit par
l’adoption d’un grand nombre de plans stratégiques et de lignes
directrices techniques, source de confusion pour les prestataires
qui tentent de classer les services par rang de priorité quand les
ressources sont rares.
-
Même si les quatre pays ont élaboré, en
matière de prise en charge des IST, des lignes directrices qui ont
été disséminées auprès du personnel régional et provincial,
les données qualitatives ont fait ressortir l’absence de
supervision et de suivi en ce qui concerne leur application. Dès
lors, il est difficile de déterminer le degré de mise en oeuvre
des directives.
-
Les ressources financières, techniques et
humaines nécessaires à l’application des directives et des stratégies
font peut-être défaut dans les zones étudiées, et les considérations
hiérarchiques typiques des bureaucraties découragent la
communication entre les responsables au niveau régional et des
districts d’une part, et les décideurs au niveau national de
l’autre. Par conséquent, les prestataires des cliniques peuvent
se voir intimer l’ordre d’appliquer des mesures irréalistes,
inadaptées ou associées à des moyens insuffisants.
-
Le matériel de base nécessaire aux examens
pelviens est disponible dans toutes les zones étudiées, mais les
données qualitatives ont mis en relief l’inégalité de la
distribution des autres ressouces essentielles. Celles-ci regroupent
le counseling, la formation, le matériel d’information, d’éducation
et de communication et les médicaments prescrits pour traiter les
IST.
De surcroît, la recherche qualitative a révélé
l’existence de problèmes potentiels en ce qui concerne la formation
du personnel et la mise en pratique des acquis de la formation. Dans les
quatre pays étudiés, par exemple, les médecins et d’autres membres
du corps médical étaient souvent hostiles à l’idée que les infirmières
puissent prescrire des médicaments contre les IST, même si la loi le
leur permettait, et ils faisaient obstacle à cette pratique.
Dans l’ensemble, les données quantitatives ont
révélé un niveau relativement faible de la disponibilité des
services pour IST dans les centres de SMI/PF du Ghana, du Kenya et de la
Zambie: entre 28% et 46% seulement des établissements visés par les
enquêtes offraient une forme quelconque de diagnostic ou de traitement
des IST, même dans les sites qui avaient les moyens de le faire. (En
Afrique du Sud, où les services de santé de la reproduction sont moins
compartimentés, plus de 75% des centres prenaient en charge les IST
d’une façon ou d’une autre.) Les données quantitatives ont montré
que les centres de planification familiale au Ghana, au Kenya et en
Zambie ne mentionnaient pas tous de manière égale le préservatif à
leurs nouveaux clients (72% le faisaient, dans le meilleur des cas, et
12%, dans le pire des cas). Ces observations se trouvaient confirmées
par les données qualitatives issues des interviews et selon lesquelles
l’utilisation du préservatif comme double méthode de protection n’était
que faiblement encouragée.
Du reste, un article plus récent rédigé par le
Population Council, sis à New-York, et consacré à l’intégration de
la prévention et de la prise en charge des IST aux centres existants de
planification familiale et de soins anténatals en Afrique subsaharienne
confirme les conclusions de l’étude de synthèse menée dans
plusieurs pays. Cet article, dont l’un des auteurs, le docteur Ndugga
Maggwa, est le directeur régional du programme de planification
familiale et de santé de la reproduction de FHI en Afrique orientale et
australe, suggère que davantage de preuves basées sur la recherche et
susceptibles de mettre en lumière la faisabilité, la rentabilité et
la portée de l’intégration sont nécessaires.2
— Kerry L. Wright
Références
- Mayhew SH, Lush L, Cleland J, et al. Implementing
the integration of component services for reproductive health. Stud
Fam Plann 2000;31(2):151-62.
- Askew I, Maggwa NB. Integration of STI prevention
and management with family planning and antenatal care in
sub-Saharan Africa — what more do we need to know? Int Fam
Plann Perspect 2002;28(2):77-86.
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Family Health International, 2002.