Dans le nord-est de la Thaïlande, les données
épidémiologiques donnent à penser que la prévalence des principales
infections de l’appareil reproducteur (IAR) chez la femme est
relativement faible, comme l’est l’incidence du cancer du col de
l’utérus. Une autre bonne nouvelle, apparemment, c’est que beaucoup
de femmes se soumettent à un frottis cervicovaginal, en partie sous
l’effet d’une campagne destinée à encourager la pratique de ce
test comme moyen d’identifier le cancer du col.
Toutefois, la santé de la reproduction des
femmes dans cette région du pays s’avère bien plus complexe que ne
le suggèrent les seules données épidémiologiques. Une enquête à
base communautaire effectuée en 1997 et 1998 par des investigateurs de
l’université Mahidol, en Thaïlande, et de l’université de l’état
d’Arizona, aux Etats-Unis, a en effet mis en lumière un taux élevé
de symptômes gynécologiques déclarés spontanément par des femmes,
en âge de procréer, de la province rurale de Kohn Kaen, située dans
le nord-est de la Thaïlande. Soixante-dix pour cent des personnes
interrogées disaient avoir eu de tels symptômes au cours des deux années
précédentes, et dans 58% à 71% des cas, leurs plaintes avaient un
caractère récurrent. En outre, les méthodes de recherche qualitative
appliquées par les investigateurs ont révélé que ces symptômes préoccupaient
considérablement les femmes, au point d’affecter dans une grande
mesure leur comportement vis-à-vis de la santé, leur consommation de médicaments,
leurs relations sexuelles et leur tranquillité d’esprit. Ces réactions
aux symptômes gynécologiques, qu’ils soient associés ou non à des
IAR identifiables au plan clinique, constituaient un thème important
dans le domaine de la santé, ont conclu les chercheurs.1
De l’avis des investigateurs, cette étude
montre pourquoi la recherche de haute qualité en sciences sociales
complète de manière importante la recherche épidémiologique de haute
qualité sur les IAR ainsi que la prestation des soins selon des méthodes
confirmées par l’observation des faits.
«Les infections de l’appareil reproducteur
chez la femme représentent un domaine difficile tant du point de vue
des études que des interventions, notent les chercheurs. Elles sont
souvent asymptomatiques, difficiles à diagnostiquer même en présence
de symptômes, fréquemment stigmatisées et donc difficiles à discuter
dans les enquêtes ou pendant l’anamnèse. De plus, elle sont problématiques
du point de vue de la collecte de données épidémiologiques en raison
de la nature intime et de la gêne personnelle associées aux examens
gynécologiques. L’une des conséquences de ces difficultés, c’est
que les données recueillies par diverses méthodes, dont les enquêtes
effectuées au moyen d’auto-déclarations des symptômes, les examens
cliniques et les évaluations en laboratoire, ne saisissent qu’une
partie des informations. Cela signifie qu’elles tendent à présenter
chacune une image différente de l’ampleur et la portée des problèmes
de santé de la femme au sein d’une population donnée.»
L’enquête à base communautaire a été menée
parmi un échantillon de 1.028 femmes en âge de procréer. Sélectionnées
dans 16 villages répartis dans trois districts de Khon Kaen, les
participantes étaient représentatives de la pyramide des âges de
cette province et elles reflétaient une certaine diversité sur le plan
de la situation de famille et de l’activité économique. L’enquête
a mis en lumière les déclarations faites par les femmes concernant les
malaises gynécologiques, la fréquentation des cliniques pour subir des
frottis cervico-vaginaux, l’automédication et le recours aux services
de santé en cas de problèmes gynécologiques. Cette recherche initiale
a été suivie de deux mois de recherche qualitative faisant appel à
une panoplie de moyens qui regroupaient les observations des
participantes, des entretiens structurés et semi-structurés et des
groupes de discussion dirigée avec des femmes en âge de procréer et
issues de six des villages préalablement visés par l’enquête. Au
bout d’un mois supplémentaire de recherche qualitative effectuée
dans ces mêmes villages, les investigateurs avaient recueilli l’anamnèse
détaillée de 50 femmes qui faisaient état de problèmes gynécologiques
chroniques ou récurrents. Les femmes mariées qui avaient évoqué des
symptômes récurrents lors de l’enquête initiale ont fait l’objet
d’interrogatoires approfondis. De même, des hommes ont été interrogés
sur les problèmes gynécologiques des femmes ainsi que sur les
perceptions et les comportements associés aux infections sexuellement
transmissibles (IST). Des informations sur la disponibilité des médicaments,
les tendances relatives aux achats de produits pharmaceutiques prescrits
dans le traitement des affections gynécologiques et la
commercialisation de ces produits ont été recueillies à travers des
interviews et des observations faites dans les épiceries et les
pharmacies des villages. Enfin, les enquêteurs ont poursuivi pendant un
mois leur recherche sur les services de santé en procédant notamment
à des interviews de sortie dans des hôpitaux et des cliniques et à
des entretiens approfondis avec des prestataires de santé.
A en juger d’après la recherche, les femmes
craignaient avant tout que les symptômes gynécologiques ne révèlent
la présence de problèmes associés au cancer du col. (Sur les 50
femmes qui ont fait état de symptômes gynécologiques et abdominaux récurrents
lors d’entretiens approfondis, 49 étaient convaincues que ces symptômes
pouvaient tourner en cancer.) En partie sous l’effet de l’intensive
campagne d’éducation et de dépistage du cancer du col entreprise
dans la région, les femmes étaient très sensibilisées à cette
maladie, qu’elles croyaient, à tort, fort courante. Elles estimaient
son incidence à un taux 500 fois supérieur au taux réel, qui est de
28 cas pour 100.000 femmes.
| Pimpawun Boonmongkon/Mahidol
University |
 |
| Un membre du personnel d'un
centre de santé de la reproduction dans la province de Kohn
Kaen, dans le nord-est de la Thaïlande, donne un rendez-vous à
une cliente pour une visite de suivi. |
Poussées par la peur du cancer du col et
l’opprobre associé aux affections gynécologiques, 80% des 1.028
femmes interrogées ont dit avoir pratiqué l’automédication face à
ces problèmes, dont elles ignoraient souvent la cause. L’accès
facile aux antibiotiques leur rendait la tâche aisée. Dans 50 études
de cas approfondies, les femmes ont déclaré avoir pris de la tétracycline,
traitement inadapté à beaucoup de problèmes gynécologiques,
notamment à la candidose. En fait, les antibiotiques aggravent les
infections à Candida.
Si les symptômes persistaient, les femmes
allaient souvent consulter un prestataire d’un établissement public.
L’enquête à base communautaire a révélé qu’environ les deux
tiers des femmes se rendaient d’abord dans une antenne sanitaire. Or,
il ressort de la recherche qualitative que la majorité des traitements
prescrits n’étaient médicalement pas indiqués, et les prestataires
se disaient mal formés et mal équipés pour diagnostiquer et traiter
les affections gynécologiques. Si les symptômes persistaient, les
femmes étaient normalement aiguillées vers l’hôpital de district, où
l’on procède en général avec un frottis cervico-vaginal. Par
ailleurs, d’autres femmes avaient pris l’initiative de subir un
frottis (en général par crainte des pertes vaginales et du cancer),
d’où la hausse du taux de cette procédure révélée par les données
épidémiologiques. Certes, le frottis cervico-vaginal peut faire taire
la peur du cancer du col, mais le fait est que peu de femmes recevaient
ce dont elles avaient sans doute le plus besoin: des informations sur
les symptômes des IAR faciles à prendre en charge, voire à guérir,
et un traitement adapté.
Lors d’entretiens approfondis, quantité de
femmes ont dit avoir souffert de symptômes gynécologiques désagréables
et douloureux pendant des périodes de temps prolongées. Beaucoup
d’entre elles ont vécu dans la crainte que ces symptômes
n’aboutissent à un cancer, voire à leur décès. Certaines croyaient
qu’ils déboucheraient plus rapidement sur le cancer du col si elles
avaient des relations sexuelles. Dès lors, elles devaient choisir: ou
continuer d’avoir des rapports qui étaient devenus douloureux et
inquiétants, ou refuser d’en avoir. Mais cette dernière option leur
paraissait risquée parce que leur partenaire pourrait être tenté
d’avoir des relations extraconjugales et contracter des IST graves,
dont le VIH/sida.
De la recherche au stade pratique
Cette recherche a débouché sur plusieurs
interventions-pilotes en faveur de la santé des femmes dans la province
de Khon Kaen. En voici quelques exemples:
-
Elaboration de matériel pédagogique tenant
compte des sujets d’inquiétude évoqués par les femmes qui
avaient participé à la recherche. Ce matériel a été testé et
distribué aux femmes dans les cliniques et postes sanitaires
publiques en milieu rural.
-
Formation d’agents sanitaires bénévoles
chargés de diffuser à leurs voisines des messages sur la santé
sexuelle et la santé de la reproduction. Ces agents encouragent
dans l’ensemble du village un dialogue abordant des questions liées
à la santé sexuelle et aux rôles sexuels. A ce jour, 16
volontaires ont bénéficié d’une formation en ce sens et elles
ont appris aussi à passer en revue le matériel pédagogique
pertinent avec leurs voisines.
-
Formation d’infirmières dans les postes
sanitaires ruraux et les hôpitaux de district pour leur apprendre
à procéder à des interrogatoires et à des examens sensibles aux
considérations culturelles, à répondre aux craintes locales sur
le cancer du col et à diagnostiquer et traiter les problèmes
courants liés aux IAR. Une étude observationnelle en cours indique
que cette formation a rehaussé la qualité des soins à plusieurs
égards. La communication entre infirmières et patientes s’est améliorée;
un dossier médical détaillé est tenu à jour pour les femmes qui
souffrent de problèmes chroniques ou récurrents; un système de réorientation
plus perfectionné a été établi; et le temps passé à attendre
les résultats d’un frottis a été ramené de deux ou trois mois
environ à moins d’un mois.2
— Kim Best
Références
- Boonmongkon P, Nichter M, Pylypa J. Mot Luuk problems in
northeast Thailand: why women’s own health concerns matter as much
as disease rates. Soc Sci Med 2001;53(8):1095-112.
- Boonmongkon P, Nichter M, Pylypa J, et al. Women’s health in
northeast Thailand: working at the interface between the local and
the global. Women Health 2002;35(4):59-80.
Tous droits réservés
Family Health International, 2002.