Les multiples emplois de la recherche qualitative

Les résultats guident la conception d’études, expliquent les données quantitatives et explorent de nouvelles questions.

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L’attention accrue portée à la santé de la reproduction depuis la Conférence internationale sur la population et le développement tenue au Caire en 1994, conjuguée aux questions sur le comportement sexuel soulevées par l’épidémie de VIH/sida, a suscité un regain d’intérêt pour la recherche qualitative. A mesure que ce type de recherche gagne de nouveaux domaines, les nombreuses données recueillies servent à guider la conception d’études et de programmes, à compléter les observations retirées des recherches quantitatives et à explorer des questions jusqu’alors cachées ou peu étudiées.

L’une des circonstances dans lesquelles l’approche qualitative est utilisée est la recherche «formative» en vue de fournir plus d’informations utiles à la conception d’une étude ou d’un programme. De fait, les concepteurs peuvent exploiter les données recueillies à de nombreux égards, qu’il s’agisse d’identifier la meilleure façon de formuler une question ou de déterminer les questions à poser et à qui les poser.

Par exemple, des chercheurs de Macro International Inc., organisme basé aux Etats-Unis, ont effectué une recherche qualitative financée par l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) dans les quatre régions de la Guinée en vue de déterminer la façon de formuler les questions concernant la pratique d’excision féminine pour l’Enquête démographique et de santé (EDS) de 1999. Dans chaque région, la recherche s’est déroulée dans au moins un site rural et un site urbain, choisis chacun pour son homogénéité ethnique, la facilité d’accès et la sécurité politique. Des enquêtrices (ou agents de collecte de données) ont eu des entretiens individuels avec des filles non mariées, des femmes mariées de moins de 20 ans et des femmes de plus de 40 ans. En outre, elles ont organisé des discussions de groupe avec des filles et des femmes de ces trois catégories. De leur côté, des enquêteurs ont eu des entretiens et facilité des discussions de groupe avec des hommes mariés de moins de 35 ans et des hommes de plus de 40 ans. Les chercheurs ont constaté que les femmes avaient plus de facilité à évoquer leur expérience lorsque la discussion de l’excision féminine s’inscrivait dans le cadre de la préparation des filles à la vie adulte. En outre, ils ont appris que les langues guinéennes n’avaient pas de mots pour désigner les divers types d’excision féminine, ce qui signifie que les chercheurs doivent poser des questions sur ce qui se passe pendant cette procédure.¹

Les méthodes qualitatives servent parfois à affiner des mesures quantitatives. Une étude effectuée par FHI et l’Institut de recherche et des études de comportements, organisme camerounais, a tenté de cerner les moyens d’améliorer la fiabilité des déclarations sur l’utilisation du préservatif. L’étude en question demandait à 40 participantes à un essai clinique de prévention du VIH comment elles répondraient à trois questions-types sur le port du prophylactique. Des entretiens approfondis avec ces femmes ont permis d’explorer les sources les plus courantes de distorsion dans les réponses sur l’emploi du préservatif en considérant leur degré de compréhension des questions, leur capacité à se rappeler les événements en jeu et le degré auquel elles se préoccupaient de la réaction possible de l’investigateur à leurs réponses. Les conclusions qui seront tirées de cette recherche aideront les investigateurs à formuler leurs questions de manière à réduire le risque de distorsions dans les réponses.²

De surcroît, les résultats qualitatifs peuvent éclairer d’un jour nouveau la conception des programmes. A Glasgow, en Ecosse, des chercheurs de l’initiative Sandyford (un programme de santé de la reproduction et de santé sexuelle visant les femmes) et de l’université de Glasgow ont interrogé des femmes chez qui une chlamydiase venait d’être diagnostiquée en vue de cerner les moyens d’atténuer les effets psychologiques et sociaux d’un tel diagnostic. Plusieurs thèmes revenaient en leitmotiv: le sentiment de honte associé aux infections sexuellement transmissibles (IST), les craintes en matière de fertilité et l’anxiété à la perspective des réactions des partenaires face au diagnostic. Sur la base de ces observations, les investigateurs ont recommandé que les programmes-pilotes entrepris dans deux régions du Royaume-Uni donnent des informations sur le dépistage de la chlamydiase de manière à dédramatiser cette infection. Ils ont insisté sur l’importance des services de soutien afin de pouvoir rassurer les femmes diagnostiquées avec une IST et de leur dispenser un counseling sur la notification des partenaires.³ Dans les programmes-pilotes, les infirmières des centres de planification familiale et d’autres établissements de soins de santé primaires ont bénéficié d’une formation spéciale pour apprendre à discuter les conséquences des résultats des tests avec les clientes. Celles qui avaient un résultat positif étaient orientées vers des centres de médecine génito-urinaire aux fins de traitement, de counseling sur la notification des partenaires et de tests de dépistage d’autres infections.⁴

Une étude qualitative effectuée une année durant auprès de jeunes gens des quartiers à faible revenu de Rio-de-Janeiro a aidé des chercheurs de l’institut brésilien Promundo à formuler des interventions pour ce groupe. Ces interventions visaient à encourager les jeunes en question à adopter une attitude saine en matière de rôles liés au genre ainsi qu’aux relations intimes. Dans le cadre de cette étude, 25 jeunes gens identifiés comme ayant une attitude plus respectueuse envers les femmes, ou moins tolérants face aux actes de violence dirigés contre elles, que beaucoup de jeunes de leur âge ont fait l’objet d’observations et d’interactions régulières. En outre, cette étude comportait des discussions de groupe dirigées ainsi que des discussions informelles avec des jeunes gens, des jeunes femmes et des adultes; des interviews à caractère biographique de neuf des 25 jeunes gens; et des entretiens avec des membres de leur famille et de la communauté. Les leçons tirées de cette recherche, notamment l’importance des modèles masculins à émuler et la sensibilisation aux dangers potentiels de certains comportements traditionnellement masculins, ont été appliquées à la conception de programmes en faveur des jeunes gens de deux communautés. En outre, l’institut Promundo et ses partenaires ont mis à profit les enseignements tirés de ces programmes et de la recherche qualitative pour élaborer des séances et des manuels de formation en espagnol et en portugais pour les programmes s’intéressant aux jeunes gens.⁵

L’association de méthodes

Lorsqu’une étude comporte aussi bien des méthodes quantitatives que qualitatives, les investigateurs peuvent s’appuyer sur les conclusions qualitatives pour mieux comprendre les résultats quantitatifs et rehausser la validité globale de l’étude. Les méthodes qualitatives peuvent aider les chercheurs à expliquer les observations quantitatives dans la mesure où elles permettent aux participants d’exprimer pourquoi ils pensent et agissent comme ils le font et de décrire les facteurs sociaux et économiques qui influencent leurs décisions.

Par exemple, une étude quantitative dans le cadre de laquelle FHI et une entreprise égyptienne de recherche (Social Planning, Analysis and Administration Consultants) ont suivi pendant 18 mois de nouvelles utilisatrices du dispositif intra-utérin (DIU), des implants Norplants et de l’acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA) en Egypte, a constaté que l’abandon de ces méthodes était associé à la durée du flux menstruel. Mais une recherche qualitative entreprise en même temps a éclairé les investigateurs sur les raisons qui font que les saignements menstruels prolongés entraînent souvent l’abandon de la méthode. Les femmes qui ont participé aux groupes de discussion dirigée ou aux entretiens approfondis ont avancé l’idée que les saignements prolongés ou abondants dénotaient un mauvais fonctionnement quelconque de l’organisme. Selon elles, ces saignements indiquaient que la méthode contraceptive choisie ne convenait pas à la physiologie de la femme, ou alors ils révélaient une constitution fragile ou une maladie grave.⁶

Ces observations ont été discutées lors d’un atelier de travail sur l’action gouvernementale tenu au Caire en 2001 et elles ont constitué la base de recommandations «sur la nécessité de dispenser un counseling plus approfondi et d’entreprendre des recherches sur les moyens de prévenir les effets secondaires», fait observer Elizabeth Tolley, chargée de recherche à FHI.

Une étude qualitative portant sur les actes de violence commis par des hommes contre des femmes dans six villages du Bangladesh a permis de mieux comprendre les résultats d’une enquête effectuée parmi 1.305 femmes. Il était ressorti de cette enquête que les participantes associées au programme de développement rural de la banque Grameen ou du Bangladesh Rural Advancement Committee (BRAC ) étaient moins susceptibles d’être battues que les femmes habitant des villages non dotés de programmes de crédit. Les résultats qualitatifs obtenus dans les quatre villages couverts par l’étude et ayant un programme de la banque Grameen ou du BRAC indiquent que ces interventions pourraient inhiber la violence contre les femmes dans la mesure où elles consentent des prêts qui canalisent les ressources vers leur famille et qu’elles confèrent une plus grande visibilité aux femmes, lesquelles prennent régulièrement part à des réunions.⁷ L’étude qualitative a été dirigée par des investigateurs de l’organisme John Snow, basé aux Etats-Unis, et de deux organismes du Bangladesh, à savoir l’université Jahangirnagar et le Development Research Center de Dhaka.

Les chercheurs ont souvent recours aux méthodes qualitatives pour déterminer les raisons qui font que les femmes soi-disant désireuses de limiter ou retarder les naissances ne pratiquent pas la planification familiale. Une étude faite au Népal et financée par le Population Council, organisme basé à New-York, a tenté de répondre à cette question en procédant à une série d’entretiens approfondis avec 47 femmes et leur mari dans trois villages du district de Chitwan. Des données tirées d’enquêtes sur la fécondité faites dans ce district indiquent qu’environ 30% des femmes mariées et âgées de 15 à 49 ans avaient un besoin non satisfait en planification familiale. Chaque femme a été interviewée entre deux et cinq fois sur une période de 12 mois, ce qui a permis aux chercheurs d’observer l’évolution des attitudes face à la planification familiale. Le changement d’attitude vis-à-vis du nombre d’enfants souhaités reflétait souvent l’influence d’une forte préférence culturelle pour les garçons et les pressions exercées sur les couples par des membres de la famille qui réclamaient la naissance de fils. De nombreux couples qui avaient déjà un fils, voire plus, craignaient que leur progéniture ne meure pendant la petite enfance, ce qui les poussait à rejeter les méthodes contraceptives, qu’elles soient permanentes ou temporaires: la stérilisation, parce qu’il leur serait alors impossible de remplacer des fils perdus, et les méthodes temporaires, parce qu’ils croyaient que leur utilisation compromettaient la fertilité.

Par ailleurs, ces entretiens ont révélé que les femmes pesaient soigneusement le pour et le contre des diverses méthodes contraceptives. La pauvreté accentuait les risques perçus de la contraception parce que beaucoup de ménages ne pouvaient se permettre de manquer le travail, perte financière à la clé, à cause des effets secondaires d’un contraceptif ou de la nécessité de récupérer après une stérilisation. Hommes et femmes ont émis des inquiétudes quant aux interactions négatives avec le personnel des centres de planification familiale. Ils ont dit faire appel à quelqu’un ayant une plus grande expérience qu’eux du système de soins de santé et consulter des prestataires appartenant à leur groupe ethnique pour améliorer leurs chances d’obtenir des soins adéquats et de bons conseils dans un dispensaire.⁸

Une autre question souvent évoquée par les résultats des enquêtes est la suivante: pourquoi les adolescents ne se protègent-ils pas contre une grossesse imprévue, même quand ils ont entendu parler de la contraception ? Une étude multidisciplinaire consacrée à la grossesse des adolescentes au Nicaragua, et effectuée par des chercheurs de l’université Umeå et de la faculté internationale balte de santé publique, en Suède, en liaison avec des collègues de l’Universidad Nacional Autónoma de Nicaragua, à León, s’est penchée sur cette question. Les résultats de la première phase de cette étude, comportant 17 entretiens approfondis avec des filles, des femmes et quelques hommes ainsi que deux groupes de discussion dirigée faisant intervenir 12 adolescentes de León, donnent à penser que ces grossesses ne sont pas entièrement non désirées. Espérances et illusions romantiques semblent compter pour beaucoup dans les rapports non protégés qu’ont les filles et les femmes, ce à quoi il faut rajouter la conviction religieuse selon laquelle les rapports sexuels ne sont justifiés que par la procréation. Ni les femmes ni les hommes n’avaient eu recours à la contraception lors de leur première expérience sexuelle, et la plupart d’entre eux avaient continué d’avoir des rapports non protégés, non par faute de connaissances ni par manque de produits à des prix abordables. Les filles disaient qu’elles avaient honte de demander des contraceptifs parce que «les filles bien ne prennent pas de plaisir au sexe» et, ainsi, elles ne prenaient pas de dispositions en conséquence.⁹

En Bolivie, le fait de poser des questions similaires sous deux formes différentes (des questions d’enquête préalablement codées et d’autres, ouvertes et discutées en groupe) a aidé à clarifier l’étendue des connaissances des femmes sur l’allaitement en tant que méthode d’espacement des naissances. Soixante pour cent des 416 femmes ayant fait l’objet d’une enquête dans des communautés de la banlieue de Santa-Cruz, selon une étude conduite par des chercheurs de l’université Nur de Santa-Cruz et l’université de la Caroline du Nord, à Chapel Hill, aux USA, avaient entendu dire que l’allaitement protégeait contre la grossesse.

En revanche, les discussions engagées en groupes avec 63 femmes issues des mêmes communautés ont mis en évidence une confusion certaine en ce qui concerne la cause, l’effet et la durée de l’aménorrhée lactationnelle. Dans six des huits groupes de discussion dirigée, les femmes ont bien dit que l’allaitement pouvait prévenir la grossesse, mais la plupart des participantes attribuaient cette période d’infertilité lactationnelle à la constitution physique de la femme plus qu’à la conformité aux trois critères classiques, à savoir le fait d’être dans les six premiers mois du post-partum, de pratiquer l’allaitement complet ou presque complet, et d’être aménorrhéique. Les résultats qualitatifs et quantitatifs combinés de cette étude ont fourni aux planificateurs des programmes soucieux de promouvoir la méthode de l’allaitement maternel et de l’aménorrhée «des données à la fois vastes et approfondies», ont noté les auteurs. «La synergie ainsi produite a révélé plus sur l’ampleur et la nature du problème étudié que ne l’aurait fait l’une ou l’autre méthode de collecte des données.»¹⁰

Explorer de nouveaux horizons

Les méthodes qualitatives se prêtent particulièrement bien à l’investigation des sujets dont les connaissances sont limitées, parce que les démarches non structurées ou semi-structurées permettent aux chercheurs de creuser les questions soulevées par les participantes dans le cadre d’une étude. En donnant la parole aux personnes qui prennent les décisions en matière de santé de la reproduction, la recherche qualitative offre des occasions de cerner les besoins et les inquiétudes des clientes et aussi d’y faire face.

Des études exploratoires ont éclairé d’un jour nouveau toutes sortes de sujets, telles la prise de décisions liées à la sexualité dans les relations maritales, les raisons des préférences des femmes en matière de contraception, les perceptions des causes et des traitements de la stérilité et les réactions aux changements survenus dans la prestation des services consécutivement à la réforme du secteur de la santé.¹¹ D’autres ont exploré les situations critiques auxquelles font face les adolescentes dans le domaine de la santé de la reproduction, notamment en ce qui concerne les IST, l’avortement illégal, la violence sexuelle, la grossesse et les responsabilités parentales.¹²

 

« En donnant la parole aux personnes qui prennent des décisions en matière de santé de la reproduction, la recherche qualitative offre des occasions de cerner les besoins et les inquiétudes des clientes et aussi d'y faire face. »

Au Népal, la recherche qualitative qui a été entreprise pour aider les chercheurs à concevoir une enquête démographique nationale des ménages sur les besoins des jeunes en matière de santé de la reproduction s’est révélée une mine d’informations sur un sujet qui n’avait encore jamais fait l’objet d’une étude systématique.¹³ De même, une autre question jusqu’à présent rarement examinée — le poids de l’épidémie de VIH sur les décisions relatives à la santé de la reproduction dans les régions où la prévalence de cette infection est élevée et où la plupart des gens ne connaissent pas leur état sérologique — a récemment fait l’objet d’une étude qualitative financée par l’USAID et conduite par des chercheurs du Population Council, de l’université du Michigan et du Tropical Diseases Research Center, en Zambie. Cette étude s’est déroulée dans quatre quartiers de la ville de Ndola, en Zambie, représentant divers niveaux de développement économique: deux quartiers à faible revenu, un à revenu moyen et un à revenu relativement élevé. Hommes et femmes ont participé de manière égale à des groupes de discussion dirigée et à des entretiens, et tous les participants étaient mariés. Cette recherche a révélé que, en l’absence de signes ou de symptômes de la maladie, le VIH ne semblait pas affecter la prise de décisions concernant la maternité ou la pratique de la contraception. Une exception mérite d’être notée, celle des couples qui limitaient le nombre de leurs enfants parce qu’ils assumaient la charge d’élever ceux de membres de leur famille décédés du sida. La majorité des femmes et des hommes reconnaissaient qu’une femme se sachant contaminée par le VIH ne devait pas avoir d’autres enfants, et ils étaient favorables à l’utilisation du préservatif pour prévenir la transmission du virus d’un conjoint à l’autre.¹⁴

Le docteur Robert Power, maître de conférences en sociologie médicale à l’University College London Medical School, dit que «la nature non envahissante et subtile de la recherche qualitative s’est avérée particulièrement adaptée à l’examen des questions délicates liées au VIH», telles que les comportements sexuels et l’infidélité d’un partenaire.¹⁵ En outre, des études qualitatives ont examiné la communication entre conjoints sur les infections de l’appareil reproducteur et l’orientation des partenaires aux fins de traitement d’une IST.¹⁶

Les études qualitatives exploratoires peuvent donc livrer de précieux éléments pour les programmes de prévention du VIH. A Londres, des entretiens avec 96 consommateurs de drogues ont fait ressortir trois formes de rapports sexuels non protégés liés à une utilisation inefficace du préservatif ou l’échec de cette méthode, ce qui atteste la nécessité de définir plus largement les comportements sexuels à risque.¹⁷ Des observations recueillies dans le cadre d’une autre étude faite en Angleterre et comprenant des entretiens avec 56 adolescents indiquent que la communication non verbale peut jouer un rôle important pour ce qui est de convaincre les jeunes d’utiliser un préservatif au cours du premier rapport sexuel avec un nouveau partenaire.¹⁸

— Kathleen Henry Shears

Références

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L’évolution des mentalités ouvre de nouveaux horizons

Au Népal, la société attend davantage de retenue des filles que des garçons, en matière de comportement sexuel, parce que l’honneur de la famille dépend de la chasteté et de l’obéissance des filles. C’est l’avis des jeunes gens qui ont participé à la phase qualitative de la première étude à grande échelle effectuée dans ce pays sur le thème de la santé de la reproduction des adolescents.1 Par crainte de voir leur honneur bafoué, les familles encouragent les filles à se marier tôt; ceci est malheureusement suivi d’une maternité précoce, ce qui accroît les risques pour la santé tant de la mère que de l’enfant. Les garçons, en revanche, doivent attendre d’être financièrement indépendants avant de pouvoir se marier. Ils sont encouragés à être actifs sexuellement avant le mariage, ce qui peut les exposer au risque de contracter une infection transmise par voie sexuelle. Cette inégalité des sexes constitue une menace sérieuse pour la santé sexuelle et pour la santé de la reproduction des adolescents et des jeunes adultes du Népal, à en juger d’après les conclusions de cette étude (NAYA, Nepal Adolescents and Young Adults) ayant trait à la recherche qualitative. Lors de discussions de groupe dirigées, des jeunes âgés de 14 à 22 ans ont évoqué une évolution des mentalités vis-à-vis de l’amour, du mariage et de la maternité qui laisse présager de nouvelles possibilités pour l’amélioration de la santé de la reproduction, mais qui pourrait aussi entraîner un conflit de générations. La fondation B. P. Memorial Health, organisation non gouvernementale népalaise, et FHI ont procédé récemment à cette recherche qualitative dans 11 des 75 districts du pays. Ceux-ci avaient été choisis de manière à représenter des sites urbains et ruraux des deux zones géographiques et des cinq régions du Népal ainsi que divers groupes ethniques et divers niveaux de développement. Dans chaque district, des travailleurs sociaux ont participé au recrutement de jeunes disposés à avoir des discussions avec d’autres personnes de leur sexe et ayant la même situation de famille. Dans les districts en milieu rural, où le niveau d’instruction était généralement faible, les groupes étaient également divisés en fonction du niveau d’alphabétisation ou de scolarisation de façon à garantir la participation d’individus ayant fait des études, dans le primaire et au-delà, et d’autres qui n’avaient jamais fréquenté l’école. Par ailleurs, les données issues de la recherche qualitative donnent à penser que la pauvreté exacerbe les effets nocifs de l’inégalité des sexes, en particulier pour les filles. Selon les participants aux groupes de discussion dirigée, beaucoup de jeunes femmes dans les ménages pauvres ne consomment pas les aliments nutritifs dont elles ont besoin pendant la grossesse. Les filles passent souvent pour être un fardeau financier, et leur instruction est perçue comme un gaspillage des maigres ressources. Shyam Thapa/FHI Au Népal, comme dans de nombreuses régions du monde, l'inégalité des sexes accroît les risques chez les jeunes en matière de santé de la reproduction. Pour autant, le pourcentage de filles qui fréquentent l’école et l’âge moyen des jeunes femmes au moment du mariage sont l’un et l’autre en hausse au Népal.2 Les participants à l’étude ont noté ces changements et indiqué qu’ils n’avaient pas les mêmes idées que leurs parents sur l’amour, le mariage et la maternité. Ces adolescents comptent jouer un rôle plus important dans le choix de leurs conjoints et aussi avoir moins d’enfants que leurs parents. Mais garçons et filles ont dit qu’ils aimeraient pouvoir aborder des sujets personnels, comme l’amour, les idylles et la sexualité, avec leurs parents ou d’autres adultes. Les jeunes, y compris ceux qui étaient mariés, n’avaient accès à guère de sources à même de leur fournir des informations fiables sur la santé de la reproduction. Sur la base des conclusions de leur recherche qualitative, les auteurs de l’étude ont fait plusieurs recommandations visant à améliorer l’accès des jeunes Népalais à l’information et aux services relatifs à la santé de la reproduction. Ils prônent notamment la mise en place de cours approfondis d’éducation à la vie familiale pour les garçons et les filles tant à l’école que dans les communautés, la formation des prestataires des services de santé pour amener ceux-ci à prodiguer des soins de haute qualité aux jeunes, sans les juger et indépendamment de leur situation de famille, et la nécessité d’apprendre aux parents à communiquer avec leurs enfants sur le thème de la santé sexuelle et de la reproduction. D’autres recommandations visent à s’attaquer à l’inégalité des sexes, facteur supplémentaire de risques pour la santé de la reproduction des jeunes Népalais. Ainsi est-il suggéré de créer des programmes de santé de la reproduction pour les garçons et les filles et d’offrir des incitations financières aux familles pour qu’elles continuent d’envoyer les filles à l’école. Ces recommandations, comme les autres qui sont tirées de la recherche qualitative et de l’enquête NAYA effectuées en l’an 2000 parmi près de 8.000 jeunes, sont mises à profit par le gouvernement et des organisations non gouvernementales, telle Save the Children USA, en appui à l’élaboration de programmes en faveur des jeunes Népalais. Les données recueillies dans le cadre de l’enquête NAYA ont aidé la National Planning Commission à élaborer des plans spécifiques pour répondre aux besoins des jeunes du pays dans le dixième plan quinquennal de développement. — Kathleen Henry Shears Références Thapa S, Davey J, Waszak C, et al. Reproductive Health Needs of Adolescents and Youth in Nepal. Kathmandu, Nepal: Family Health International, 2001. Nepal Ministry of Health, New ERA, Opinion Research Company (ORC) Macro. Nepal Demographic and Health Survey 2001. Calverton, MD: ORC Macro, 2002.

Pour de plus amples informations, voir le site Web www.fhi.org

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