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Lorsqu’ils élaborent un microbicide vaginal
destiné à servir de protection contre les infections sexuellement
transmissibles (IST), dont le VIH, les scientifiques doivent non
seulement s’interroger sur l’efficacité inhérente à tout produit
potentiel, mais aussi se demander si les femmes et les hommes
l’utiliseront et, le cas échéant, s’ils l’utiliseront
correctement. Voilà pourquoi les investigateurs ont recours à des méthodes
de recherche qualitative, notamment à des entretiens approfondis et à
des groupes de discussion dirigée, pour déterminer si les femmes et
les hommes seront susceptibles d’accepter un tel produit.
«L’acceptabilité va influencer
l’utilisation, ce qui va en retour influencer l’efficacité globale
de tout microbicide qui sera mis au point», déclare Cynthia Woodsong,
scientifique de FHI. Mme Woodsong dirige la composante qualitative
d’une étude relative à l’acceptabilité d’un microbicide vaginal
parmi les clientèles d’une clinique pour IST et d’une clinique de
planification familiale en Caroline du Nord, aux Etats-Unis. Ces clientèles
regroupent adolescents et adultes des deux sexes.
La mise au point de microbicides vaginaux
mettrait entre les mains des femmes une méthode dont elles contrôleraient
l’emploi pour se protéger contre les IST. Mais, pour être efficaces,
«les microbicides devront être utilisés systématiquement et
correctement sur une longue période de temps, ce qui signifie qu’il
sera capital de tenir sérieusement compte du point de vue des femmes en
ce qui concerne la conception, l’emballage et la promotion de ces
produits», insiste Mme Zeda Rosenberg, directrice exécutive du
Partenariat international pour les microbicides, dont le siège se
trouve actuellement à FHI. «La recherche qualitative peut nous aider
à comprendre les préoccupations des femmes et peut-être éclairer
d’un jour nouveau les facteurs comportementaux qui influencent leur décision
d’utiliser ou non un produit microbicide.»
Les chercheurs ont fait observer que le recours
à un microbicide moins efficace mais utilisé plus souvent assurerait
en réalité un plus haut degré de protection que l’emploi d’un
produit efficace (le préservatif, par exemple) qui serait utilisé
moins souvent. Ainsi les analystes ont-ils noté qu’une méthode
efficace à 30% et utilisée 60% du temps conférerait davantage de
protection qu’une méthode efficace à 90% mais utilisée 20% du temps
seulement.1
«Si un produit n’est pas acceptable, certaines
personnes ne l’utiliseront pas, indépendamment de son efficacité»,
dit Mme Woodsong, dont l’étude basée aux Etats-Unis tente de déterminer
l’acceptabilité de deux lubrifiants vaginaux disponibles en vente
libre, à savoir sous la forme d’un gel et d’un ovule. Ces produits
ne contiennent aucun ingrédient actif capable de protéger contre les
IST, mais ils possèdent des propriétés physiques semblables à celles
des microbicides vaginaux actuellement en cours d’élaboration. Financée
par l’U.S. National Institute of Child Health and Human Development,
cette étude se déroule en collaboration avec le Research Triangle
Institute, basé aux Etats-Unis.
Cette étude a commencé par des entretiens
approfondis avec 26 employés des deux cliniques, regroupant des médecins,
des infirmières, des conseillers, des traducteurs et des réceptionnistes,
en vue de sonder le personnel sur les questions qui, à son avis,
inciteront les femmes à utiliser ou non un microbicide vaginal. Cette
information qualitative a aidé les chercheurs à formuler des questions
qui ont été ultérieurement posées dans le cadre de groupes de
discussion dirigée et d’entretiens approfondis faisant intervenir 134
clients: 69 femmes qui avaient essayé les deux lubrifiants vaginaux
avec leur partenaire et 65 hommes, dont certains étaient le partenaire
d’une des participantes à l’étude. Ces femmes et ces hommes (63
Afro-Américains, 34 Hispaniques et 37 blancs) ont été interrogés sur
ce qu’ils pensaient des lubrifiants vaginaux et de l’utilisation
potentielle des microbicides vaginaux qui pourraient être mis au point
à l’avenir. Les données recueillies tout au long de cette phase
formative seront exploitées ultérieurement pendant la phase de l’étude
relative aux mesures et aux essais.2
Mme Woodsong a noté «un certain intérêt pour
la mise au point d’un produit susceptible de rendre les rapports
sexuels plus satisfaisants par les picotements qu’il pourrait
provoquer ou par son goût ou une odeur agréables». Toutefois, la
majorité des participants disaient préférer un produit incolore,
inodore, sans goût ou sans texture à même d’être décelés pendant
ou après les rapports sexuels. Les participants ont noté que ces
produits devraient se présenter sous un emballage discret et être bon
marché si l’on voulait qu’ils soient utilisés régulièrement.
Si la plupart des participants à l’étude
estimaient acceptable l’idée d’un microbicide, ils ont cependant évoqué
des situations dans lesquelles son emploi pourrait se révéler
difficile. «Les personnes qui avaient des rapports de fortune étaient
conscientes de leur risque d’IST et elles trouvaient que c’était
une bonne idée d’utiliser un produit capable de prévenir ce genre
d’infections, ce qui est le cas du microbicide vaginal», a constaté
Woodsong. «Mais hommes et femmes se sont dits moins enclins à utiliser
un microbicide s’ils étaient liés par une relation à long terme ou
qu’ils étaient mariés. Dans ces cas, l’emploi d’un microbicide
était associé à l’idée d’infidélité — la leur ou celle
qu’ils attribueraient à leur partenaire.»
L’utilisation à la dérobée
Quantité d’experts soutiennent que la mise au
point d’un microbicide vaginal pourrait permettre aux femmes de se
protéger contre les IST à l’insu de leur partenaire. Mais des études
multinationales relatives à l’acceptabilité d’un tel produit ont
mis en lumière des avis divergents sur l’emploi en cachette des
produits vaginaux. Une étude qualitative sur l’acceptabilité de
trois spermicides au nonoxynol-9 (N-9) utilisés par 145 femmes de Côte-d'Ivoire,
du Zimbabwe, de Thaïlande et des Etats-Unis a été faite par le
Population Council. Dans cette étude, environ les trois quarts des
femmes qui avaient participé à des groupes de discussion dirigée et
à des entretiens structurés ont dit qu’elles préféraient informer
leurs partenaires sur leur emploi d’un spermicide aussi bien pendant
l’étude que dans de futures situations hypothétiques.3
Parfois, les caractéristiques d’un produit
vaginal, par exemple ses propriétés lubrifiantes, influencent
l’opinion des femmes au sujet de sa capacité d’être utilisé en
cachette, selon des travaux de recherche auxquels a collaboré FHI.4
Cette étude a eu recours à des groupes de discussion dirigée et à la
tenue de journaux par les participantes afin d’évaluer
l’acceptabilité et l’emploi d’un microbicide vaginal potentiel
parmi des femmes à faible risque d’IST et leurs partenaires au
Malawi, en Thaïlande, en Inde, au Zimbabwe et aux Etats-Unis. Après
avoir utilisé ce produit, la plupart des femmes et leurs partenaires
des cinq pays susmentionnés ont estimé qu’il serait impossible de le
faire à la dérobée parce qu’il provoque une «sensation d’humidité»
ou qu’«on s’en met partout».
D’autres travaux de recherche qualitative,
effectués par le Population Council au moyen de 12 groupes de
discussion dirigée auxquels ont participé des chauffeurs de taxi et
des agriculteurs du Zimbabwe, du Mexique et des Etats-Unis, révèlent
divers degrés de gêne à l’idée de l’utilisation secrète de
microbicides vaginaux.5 Les participants à l’étude
regroupaient 19 chauffeurs de taxi en milieu urbain et 16 agriculteurs
du Zimbabwe; 21 chauffeurs de taxi en milieu urbain et 20 agriculteurs
du Mexique; et 16 chauffeurs de taxi en banlieue et 14 agriculteurs des
Etats-Unis. Pendant les groupes de discussion dirigée:
-
Les chauffeurs de taxi du Zimbabwe ont admis que leur partenaire
pourrait peut-être utiliser un microbicide à leur insu, mais ils
ont dit qu’ils seraient en colère s’ils s’en apercevaient.
-
Les chauffeurs de taxi mexicains ont dit que les femmes ne
devraient pas avoir besoin de la permission de leur mari pour
utiliser des microbicides à titre de protection contre les IST,
mais que leur permission serait nécessaire si le produit faisait
aussi fonction de contraceptif.
-
Les agriculteurs mexicains estimaient que les femmes devaient
obtenir la permission de leur partenaire indépendamment des raisons
pour lesquelles elles voudraient utiliser un microbicide.
-
Les chauffeurs de taxi et les agriculteurs des Etats-Unis ont dit
que leur partenaire n’aurait pas besoin de leur permission pour
utiliser un microbicide à condition que ce produit n’ait pas
d’effets secondaires pour eux, mais ils ont indiqué qu’ils
aimeraient bien être tenus au courant de l’emploi d’un tel
produit.
Beaucoup d’hommes qui ont pris part à cette étude
voulaient participer à la décision d’utiliser un microbicide
vaginal. Une étude d’acceptabilité effectuée auprès d’un échantillon
aléatoire composé de 243 Sud-Africains a obtenu des résultats
similaires.6 Recrutés dans des centres pour IST de Durban,
à l’université de Pretoria et dans l’ensemble de la population de
Cape-Town et de Durban, les participants à l’étude ont eu droit à
la démonstration d’un gel microbicide susceptible d’être inséré
dans le vagin avant un rapport sexuel pour qu’ils se fassent une idée
de sa consistance et de la quantité nécessaire. Lors des entretiens
qui ont suivi cette démonstration, plus de 80% des hommes ont dit
qu’ils voulaient être informés par leur partenaire si celle-ci
utilisait un microbicide vaginal. En outre, la plupart d’entre eux ont
exprimé le désir de participer à la décision d’utiliser ou non un
tel produit et ils se sont dits prêts à payer pour se le procurer.
Les différences culturelles
L’élaboration et l’introduction de
microbicides vaginaux qui tiennent compte des sensibilités culturelles
nécessitent la compréhension des facteurs sociaux et psychologiques
qui affectent les négociations sexuelles des couples et les
comportements visant à l’atténuation des risques. A cette fin, des
chercheurs de FHI effectuent une recherche formative à Pune, en Inde,
comportant des entretiens approfondis avec 30 femmes et 15 partenaires
masculins. L’étude tentera d’explorer comment les femmes et les
hommes perçoivent le risque de VIH et d’IST et comment la dynamique
des relations de couple influence la capacité des femmes de négocier
les rapports sexuels, l’usage du préservatif et l’emploi potentiel
d’un microbicide. L’étude essayera aussi de comprendre quand et
pourquoi les femmes ne réduisent pas les comportements qui
compromettent leur santé de la reproduction. Les conclusions qui seront
tirées de cette première phase de la recherche serviront de base à la
formulation de moyens de mesure des facteurs à même d’influencer
l’acceptabilité et l’emploi des microbicides. Ces moyens de mesure
seront adaptés aux sensibilités culturelles et, par la suite, les
mesures seront intégrées à l’évaluation de l’acceptabilité et
de l’utilisation à long terme de ces produits.7
«Peu de travaux de recherche ont été entrepris
pour nous aider à comprendre si des microbicides vaginaux pourraient être
utilisés et, si oui, comment, en particulier par les couples indiens
mariés des classes inférieure et moyenne», fait observer Elizabeth
Tolley, chargée de recherche à FHI et coordonnatrice de l’étude.
L’étude est réalisée en collaboration avec le National AIDS
Research Institute, en Inde, et le HIV Prevention Trials Network, basé
aux Etats-Unis. «Les femmes de cette catégorie de population ont peut-être
moins de pouvoir pour négocier les comportements visant à réduire les
risques, tels le port du préservatif ou l’utilisation d’un
microbicide, que les prostituées qui sont dans des relations à haut
risque.»
D’autre part, la recherche sur l’acceptabilité
souligne la nécessité de formuler de nombreux types de microbicides
vaginaux pour tenir compte de la diversité des besoins et des
conditions à travers le monde. Les travaux sur l’acceptabilité des
microbicides parmi des hommes du Zimbabwe, du Mexique et d’Afrique du
Sud ont ainsi révélé une préférence marquée pour la mise au point
de microbicides dépourvus de propriétés contraceptives.8
Cette observation tranche sur les résultats formatifs d’une étude
d’acceptabilité faite aux Etats-Unis et selon lesquels hommes et
femmes préféraient les microbicides capables d’assurer une double
protection contre la grossesse et les IST.
Dans l’idéal, les microbicides vaginaux
comprendraient des produits lubrifiants et d’autres non. L’étude
formative basée aux Etats-Unis a constaté que beaucoup de participants
des deux sexes appréciaient le surcroît de lubrification associée aux
produits vaginaux. Mais au Zimbabwe et en Afrique du Sud, où les
rapports sexuels «secs» sont considérés plus agréables et plus
sains que les rapports «humides», les participants de sexe masculin
ont exprimé l’inquiétude que l’emploi de microbicides n’entraîne
une lubrification excessive du vagin.9 De même, les propriétés
lubrifiantes de trois produits vaginaux faisait l’objet d’une étude
d’acceptabilité effectuée en 2000 par FHI en liaison avec
l’organisme américain Abt Associates, auprès de 83 femmes des
Etats-Unis et de Porto-Rico à haut risque de VIH. Ces propriétés ont
été jugées inacceptables par certains partenaires masculins des
participantes à l’étude de San Juan (Porto-Rico). D’après les
Porto-Ricaines interrogées, leurs partenaires reprochaient le plus
souvent à ces produits d’être «trop salissants», d’atténuer la
friction ou les sensations pendant les rapports sexuels ou de nuire à
la spontanéité.10
En outre, le conditionnement des produits doit
tenir compte des sensibilités culturelles si l’on veut que les
microbicides soient utilisés régulièrement. Par exemple, la majorité
des clientes qui ont participé à la phase formative de l’étude basée
aux Etats-Unis préféraient les produits insérés à l’aide d’un
applicateur à ceux qu’il fallait mettre avec les doigts. Mais pour
les Zimbabwéennes qui ont pris part à l’étude sur l’acceptabilité
du N-9, jeter l’applicateur après usage posait problème.11
Plusieurs d’entre elles ont dit qu’elles le brûlaient, ainsi que
son emballage, pour éviter d’être découvertes par les voisins. De même,
les Thaïlandaises ayant participé à l’étude étaient gênées à
l’idée de conserver les ovules spermicides au réfrigérateur, où
d’autres membres de la famille pourraient les voir.
Il a été suggéré que l’emploi d’un
microbicide en association avec un diaphragme pourrait mieux protéger
les femmes contre le VIH et les IST que l’utilisation exclusive d’un
microbicide. Si c’est le cas, l’utilisation régulière et systématique
de ce produit dépendra autant de l’acceptabilité du diaphragme que
de celle du produit lui-même. Pour cette raison, FHI aide des
chercheurs du programme américain CONRAD (Contraceptive Research and
Development Program) à effectuer une étude qualitative visant à déterminer
la capacité et la volonté des prostituées brésiliennes à utiliser
un diaphragme (en association avec un lubrifiant) correctement et systématiquement
dans leurs relations sexuelles commerciales et personnelles. «Si les
femmes ne sont pas disposées à utiliser un diaphragme, ce n’est pas
la peine d’en promouvoir l’emploi avec un microbicide», constate
Lorie Broomhall, chargée de recherche à FHI et coordonnatrice du
projet. On est en train de recruter 45 prostituées à Campinas, dans la
banlieue de São Paulo, en vue de cette étude, qui est menée en
liaison avec le Centro de Pesquisas Materno — Infantis de Campinas (CEMICAMP)
à l’université de Campinas.
Le plaisir sexuel et les préservatifs
Pour que les microbicides soient utilisés régulièrement,
la recherche qualitative montre qu’ils ne doivent pas entraver le
plaisir sexuel. En fait, des femmes de Côte-d’Ivoire, du Zimbabwe, de
Thaïlande et des Etats-Unis qui ont participé à l’étude sur
l’acceptabilité du N-9 se sont dites favorables à l’idée de
spermicides qui seraient capables de rehausser le plaisir sexuel. Et il
y avait des participantes qui disaient aimer certains produits parce
qu’elles les trouvaient «sexy» ou que leurs partenaires le
pensaient.12
Par ailleurs, les résultats de la recherche
qualitative révèlent que les prestataires des services de santé se
heurteront à un problème constant le jour où les microbicides
vaginaux seront disponibles. Les microbicides de la première génération
seront peut-être efficaces à 30%, ce qui signifie que le port du préservatif
continuera de s’imposer pour assurer une protection adéquate contre
les infections. Mais beaucoup d’hommes n’aiment pas le préservatif.
Par exemple, cette méthode était mal vue de plus de la moitié des 243
Sud-Africains interrogés sur son utilisation dans le cadre d’une étude
sur l’acceptabilité d’un microbicide vaginal.13 Les
raisons les plus couramment invoquées tenaient à «la perte de
confiance» entre partenaires qu’elle supposait, à son manque de
naturel et à son caractère peu confortable. Pourtant, les prestataires
qui offriront des microbicides vaginaux devront continuer de promouvoir
l’utilisation du préservatif comme meilleure méthode de protection
contre les IST, VIH y compris, et informer en même temps leurs clientes
des limitations de l’efficacité des microbicides.
— Emily J. Smith
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