En Indonésie, à chaque 100.000 naissances
vivantes correspondent 400 décès de mères. Dans certaines régions,
notamment dans la province de Java-Ouest, le taux de mortalité
maternelle serait encore plus élevé.
Peut-on faire reculer la mortalité maternelle
dans ce pays en modifiant le comportement des individus ? Et si oui, de
quelle façon ? Y a-t-il des directives, des mesures de formation, des
stratégies budgétaires ou des changements de procédure que peuvent
mettre en place les services sanitaires et les organismes publics de la
région pour prévenir des décès maternels ?
Déterminés à répondre à ces questions, des
investigateurs du Center for Health Research, qui s’insère dans
l’université d’Indonésie, ont appliqué des méthodes de recherche
qualitative pour mieux comprendre l’expérience de 63 femmes issues de
régions géographiquement diverses de Java-Ouest et qui ont vécu des
urgences obstétricales (dont 53 avaient été mortelles) en 1994 et
1995.1 A l’aide d’une méthode novatrice de collecte de
données qualitatives dite technique de Rashomon, des chercheurs ont
soumis à des entretiens approfondis six personnes en moyenne qui
avaient été témoins des urgences, y compris des membres de la famille,
des voisins, des responsables au sein du village, des accoucheuses
traditionnelles et du personnel des services de santé. Ces témoins ont
raconté ce qu’ils avaient observé et ils ont expliqué les causes
des événements telles qu’ils les percevaient. Ces rapports détaillés
ont ensuite été comparés les uns aux autres pour établir le récapitulatif
des circonstances des événements en question. Enfin, ils ont été
examinés à la lumière de documents matériels, tels les dossiers médicaux
de dispensaires, des rapports de police et des certificats de décès.
Toutes ces informations ont permis aux médecins et aux investigateurs
d’évaluer les raisons des décès et les moyens de faire oeuvre de prévention.
Trois thèmes qui se dégagent de leurs travaux
éclairent d’un jour nouveau les données épidémiologiques qui
montrent que les principales causes de décès maternels à Java-Ouest
sont les hémorragies, les infections et l’éclampsie.
1. Les hémorragies. Les témoins ne
percevaient pas tous les pertes de sang de la même façon, et leurs
perceptions influençaient leur comportement pendant l’urgence.
Minimiser les pertes, c’était risquer de retarder la prise en charge
des hémorragies du post-partum. Mais le fait de les percevoir à leur
juste valeur ou de les surestimer pouvait aussi être source de peur ou
de confusion, sentiments qui débouchent soit sur l’action, soit sur
l’impossibilité d’agir. Le manque de produits sanguins et
l’incapacité de certains professionnels de la santé de pratiquer une
transfusion avaient aussi contribué à des décès dus à des hémorragies.
2. Les infections. Le manque d’hygiène
au moment de l’accouchement contribuait aux infections du post-partum.
En outre, la culture javanaise encourage diverses pratiques pendant le
post-partum qui passent pour faire du bien à la mère, mais qui sont en
fait extrêmement dangereuses. En voici des exemples: l’insertion
d’herbes dans le vagin avant ou après la naissance; l’habitude
qu’ont les guérisseuses traditionnelles de mettre la main dans le
vagin pendant l’accouchement, et dans l’utérus après la naissance,
pour évacuer le placenta; et le fait pour la mère de rester assise
pendant des heures après la naissance, le dos contre un poteau et les
jambes allongées, avec des poids de chaque côté des pieds pour
l’empêcher de bouger. En outre, des infections étaient couramment
associées à l’avortement, cause de 5 des décès étudiés. Les guérisseuses
traditionnelles, chez qui vont généralement les femmes pour se faire
avorter, leur font boire des tisanes destinées à provoquer des
contractions, leur font des massages brusques de l’utérus ou insèrent
des objets dans le vagin pour percer le placenta.
3. L’éclampsie. Non traitée, la rétention
de fluides et l’hypertension associées à la pré-éclampsie évoluent
au point d’affecter le cerveau, ce qui se traduit par des maux de tête,
des troubles de la vue, des vertiges, voire des convulsions et le coma.
Dans de nombreux cas, les parents et amis des femmes atteintes ont
observé certains de ces symptômes, mais ils n’ont pas compris le
danger qu’ils représentaient.
| J. Mohr/World Health
Organization |
 |
| Un groupe familial en Indonésie,
où le taux de mortalité maternelle serait de 400 pour 100.000
naissances vivantes. La recherche qualitative a exploré les
circonstances du décès de 53 mères de famille dans la partie
occidentale de Java. |
La recherche a fait apparaître d’autres thèmes,
dont un qui ne manque pas de surprendre: beaucoup de femmes sont décédées
après avoir bénéficié de soins sur une longue période de temps. Les
naissances difficiles donnaient l’impression de progresser trop
lentement alors que, fait paradoxal, les symptômes survenaient trop
vite pour être pris en charge. Souvent, les soins laissaient à désirer,
soit parce que l’accoucheuse traditionnelle hésitait à agir ou à
rester avec la patiente, soit parce que les fournitures essentielles
faisaient défaut. «En outre, quantité de femmes meurent parce qu’on
ne leur prodigue pas les soins élémentaires de premier secours, que
les gestes susceptibles de sauver ne sont pas accomplis pendant le
trajet d’un point de services à un autre et que, de l’avis des guérisseuses
traditionnelles, le temps joue en faveur de la guérison, alors qu’en
réalité il peut compromettre la prise en charge des situations», ont
noté les chercheurs. Fait tragique, dans plusieurs cas, ils ont constaté
que les femmes étaient essentiellement «trop pauvres pour vivre»: les
membres de la famille étaient conscients de la gravité de l’urgence
obstétricale, mais ils restaient passifs de crainte que les soins de nécessité
vitale ne soient trop lourds à supporter.
Quant aux professionnels de la médecine moderne,
ils ne prodiguaient pas eux non plus les soins appropriés pendant de
nombreuses urgences. Parfois, cette carence relevait d’un manque de
formation. Parfois, elle était imputable à un manque de matériel, de
médicaments ou de produits sanguins. En outre, il arrivait que le système
de réorientation se révèle problématique. Souvent, les cliniques
aiguillaient une patiente vers un hôpital, mais ils omettaient de la
stabiliser, de lui dispenser les soins de premier secours et de la faire
accompagner par des personnes compétentes. Les cliniques, les hôpitaux,
les banques du sang et les organismes publics étaient tous des
institutions semi-indépendantes qui, souvent, ne parvenaient pas à
communiquer de manière satisfaisante ni dans les délais voulus. Il
arrivait même que les erreurs ou la négligence délibérée des
praticiens exacerbent les faiblesses du système.
Au nombre des recommandations faites à la suite
de l’étude qualitative figurent les suivantes:
-
Formation des prestataires dans la
communauté sur les soins essentiels à prodiguer en cas d’urgence
obstétricale. Le gouvernement devrait dispenser cette
formation, et enseigner les gestes qui sauvent, aux sages-femmes des
villages ainsi qu’aux sages-femmes et au personnel paramédical
des centres de santé communautaires qui sont susceptibles de faire
des accouchements. Les soins obstétricaux d’urgence doivent
englober le traitement des symptômes du «choc»,
l’administration d’injections (antibiotiques et sédatifs y
compris), l’extraction manuelle du placenta et la technique d’un
curetage simple. La formation doit comporter l’évaluation des
compétences, à titre tant préalable que rétroactif.
-
Formation des prestataires en milieu
hospitalier sur les gestes qui sauvent et sur la totalité des soins
essentiels en matière d’urgence obstétricale. Il faut former
les sages-femmes et les infirmières des hôpitaux à administrer
les transfusions sanguines et de produits sanguins et à assurer
d’autres soins obstétricaux d’urgence sans délai. Les généralistes
doivent être formés à la prise en charge des hémorragies du
post-partum et aux techniques chirurgicales pertinentes. En outre,
ils ont besoin d’être formés au traitement de la pré-éclampsie
et de l’éclampsie ainsi qu’à la prise en charge du travail
prolongé, des mauvaises présentations et des urgences néonatales.
-
Formation des sages-femmes et du personnel
hospitalier sur le thème de la qualité des soins. Ces
prestataires doivent bénéficier d’une formation visant à améliorer
la communication avec les clientes et à mieux éduquer celles-ci
sur les signes de danger pendant la grossesse et l’accouchement.
-
Supervision. Du personnel
d’encadrement doit appuyer, guider, former et aider le personnel médical
à identifier les problèmes et à les résoudre. En attendant, il
convient de compléter les profils d’emplois, qui doivent être
clairement rédigés, par des listes de pointage destinées à
guider le personnel d’encadrement dans le suivi de la performance.
Toutefois, la supervision doit s’exercer davantage dans le cadre
de l’observation rigoureuse et directe des activités du
personnel. Le personnel d’encadrement doit veiller non seulement
à la qualité des soins, mais aussi à mettre à la disposition du
personnel des cours de formation et du matériel d’information,
d’éducation et de communication ainsi que les fournitures médicales
et l’équipement nécessaires.
-
Rehausser le niveau de préparation de la
communauté face aux urgences obstétricales. Les efforts déployés
dans la communauté en faveur de l’information et de l’éducation
doivent souligner le risque potentiel des complications obstétricales
pour toutes les femmes enceintes et la nécessité pour les
individus et les membres de la famille de reconnaître les signes de
danger. «Il apparaît clairement que la cause principale du recours
tardif à des soins adéquats tient à l’incapacité de reconnaître
les signes de danger ou à la tendance à se faire soigner par des
guérisseuses traditionnelles dont les méthodes se révèlent peu
efficaces, voire pas du tout, au point même souvent d’exacerber
les situations dangereuses», ont noté les investigateurs. «Pour
venir à bout de ce genre de problèmes, l’essentiel est d’éduquer
la communauté afin de lui faire comprendre les risques et les
signes de danger de la grossesse et de l’accouchement et de la
mobiliser pour qu’elle sollicite sans tarder les soins nécessaires.»
— Kim Best
Référence
- Iskandar M, Utomo B, Hull T, et al. Unraveling
the Mysteries of Maternal Death in West Java: Reexamining the
Witnesses. Depok, Indonesia: Center for Health Research,
University of Indonesia, 1996.
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Family Health International, 2002.