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On sait aujourd’hui qu’en Ouganda
l’abstinence sexuelle a sans doute joué un rôle important dans la réduction
du nombre des infections par le VIH.1 Ce résultat a relancé
l’intérêt pour cette méthode de protection contre les grossesses
accidentelles et contre les infections sexuellement transmissibles (IST)
comme celles par le VIH.
Pour les adolescents, l’abstinence sexuelle est
une méthode de choix, qui leur offre plusieurs avantages. Bien
qu’exposés au risque d’une grossesse non planifiée, les jeunes ont
souvent des difficultés à se procurer des contraceptifs. Or,
l’abstinence ne requiert ni stock de préservatifs ou de pilules, ni
visite dans un dispensaire ou un centre de planification familiale. En
outre, c’est la méthode prophylactique et anticonceptionnelle la plus
sûre qui soit.
Dans la pratique cependant, elle s’avère
moins efficace que la plupart des autres méthodes contraceptives, car
une abstinence totale exige une forte motivation, un contrôle de soi et
un engagement mutuel des partenaires. De plus, bien des questions
demeurent sans réponse. Comment peut-on inciter les jeunes à
l’adopter? Comment faut-il la définir? Par ailleurs, les programmes
qui prônent l’abstinence comme le seul moyen de protection contre les
IST et les grossesses sont la source de controverses et on ignore leur réel
impact.
Les données recueillies dans de nombreux
pays suggèrent que les programmes de santé sexuelle qui encouragent
l’abstinence tout en fournissant des informations médicales exactes
sur la contraception et sur l’usage des préservatifs contribuent à réduire
l’activité sexuelle des jeunes. De tels programmes peuvent aussi
aider les adolescents sexuellement actifs à mieux se protéger avec un
préservatif ou avec un autre moyen contraceptif.2
«Le counseling des adolescents devrait
aborder l’abstinence sexuelle au même titre que les autres méthodes
contraceptives», souligne le docteur Roberto Rivera, qui est directeur
de l’Office of International Research Ethics de FHI et auteur
principal d’une communication spéciale de l’Organisation mondiale
de la Santé (OMS) sur la contraception chez les jeunes.3 «Pour
l’OMS, l’âge en lui-même ne constitue pas une raison médicale
pour refuser à un jeune une quelconque des méthodes contraceptives
existantes. Bien des adolescents, mariés ou non, ont des relations
sexuelles et le droit de s’informer sur les moyens dont on dispose
pour se protéger contre les IST et les grossesses non planifiées. Les
prestataires devraient savoir que les adolescents ont des besoins
particuliers pour pouvoir ainsi mieux les aider à prendre des décisions
en toute connaissance de cause.»
Incitation à l’abstinence et à la fidélité
en Ouganda
En Ouganda, la chute phénoménale de la prévalence
du VIH durant la dernière décennie a coïncidé avec une nette
progres-sion de l’abstinence sexuelle et de la fidélité au sein des
couples. C’est ce qu’indique l’analyse des données des Enquêtes
démographiques et de santé (EDS) de 1995 et 2000, de même que les
enquêtes de surveillance sur les comportements réalisées par le
ministère ougandais de la Santé en 1997, en 2000 et en 2001.4
In 1996, l’Ouganda est devenu le premier
pays africain a annoncé une baisse sensible de ses taux nationaux
d’infection par le VIH.5 Au cours des années 1990, la
proportion de femmes détectées comme séropositives dans les
dispensaires de soins prénatals (un groupe considéré comme assez représentatif
de la population adulte) a chuté de 21 à 6%.6
Dans le même temps, les enquêtes EDS et
du ministère de la Santé ont montré que le nombre de participants déclarant
soit s’abstenir, soit reporter leur premier rapport sexuel, soit être
fidèle dans leur couple, soit avoir moins de partenaires sexuel(le)s, dépassait
celui des personnes utilisant ou se mettant à utiliser un préservatif.
Dans les deux sexes, une personne sur cinq seulement disait avoir une
expérience du préservatif, tandis que 5 à 9% déclaraient avoir des
partenaires occasionnel(le)s. Ces derniers chiffres sont un indicateur
de la fidélité envers un(e) ou plusieurs partenaires habituel(le)s.
Entre 25 et 35% des sujets interrogés ont dit s’abstenir de toute
relation sexuelle.7
Ces taux élevés d’abstinence
s’expliquent surtout par le nombre croissant de jeunes Ougandais ayant
décidé de reporter leur première expérience sexuelle. A l’échelle
du pays, la proportion des 15 à 19 ans déclarant n’avoir «jamais eu
de rapports sexuels» est passée entre 1989 et 1995 de 31 à 56% chez
les adolescents et 26 à 46% chez les adolescentes.8 Une étude
menée dans les grands districts urbains de Kampala et de Jinja a révélé
qu’entre 1989 et 1995 les 15 à 24 ans avaient repoussé leur première
relation sexuelle de deux ans en moyenne.9 Cette progression
de l’abstinence sexuelle a été encore plus frappante parmi les
adolescents du district de Soroti: entre 1994 et 2001, la proportion des
élèves de 13 à 14 ans indiquant n’avoir «jamais eu de rapports
sexuels» a en effet grimpé de 39 à 95% chez les garçons et de 66 à
98% chez les filles.10
Ce succès sans précédent contre
l’avancée du VIH a été attribué au puissant leadership des autorités
ougandaises et à leur campagne baptisée ABC. Depuis la fin des années
1980, les programmes de prévention gouvernementaux et non
gouvernementaux ont en effet vivement engagé les habitants du pays à
s’abstenir de relations sexuelles, à bannir l’infidélité dans le
couple et, s’ils ne peuvent s’en tenir aux options A ou B, à
utiliser un condom (option C).
Pour mieux comprendre l’impact de ces
stratégies de prévention en Ouganda, en Zambie et dans d’autres
pays, l’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID)
finance actuelle-ment une étude en deux phases. Réalisée par la
faculté de santé publique de l’université Harvard, MEASURE
Evaluation, Population Services International et le bureau national du
recensement des Etats-Unis, l’étude va commencer par un examen
approfondi des données existantes. Cet examen va permettre d’évaluer
les changements comportementaux induits par les campagnes ABC et leur
impact sur la prévalence du VIH dans les pays où les taux
d’infection ont chuté comme dans ceux où ce phénomène ne s’est
pas produit.
Cette étude analysera également les
effets de ces changements comportementaux sur la fécondité. En Ouganda,
un pays où l’on compte en moyenne sept enfants par famille,11
le recul des comportements sexuels à risque ne semble pas avoir eu
d’impact sur la fécondité des couples.
Débat autour de l’abstinence exclusive
De nombreux experts défendent une stratégie
comme celle retenue en Ouganda. Ils estiment qu’une approche globale
est le moyen le plus efficace de prévenir IST, VIH et grossesses non
planifiées chez les jeunes. D’autres, par contre, ne recommandent
qu’une promotion de la seule abstinence, en arguant qu’une éducation
sexuelle traitant également du préservatif ou d’autres moyens
contraceptifs transmet aux jeunes un message ambigu et les invite à
passer à l’acte.
| Augmentation du report de
l'initiation sexuelle |
 |
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Aux Etats-Unis, la promotion de
l’abstinence sexuelle est devenue l’outil de choix des autorités fédérales
pour prévenir grossesses et infections par le VIH chez les adolescents.
Le gouvernement américain dépense ainsi 100 millions de dollars par an
pour des initiatives éducatives prônant exclusivement l’abstinence.
Les établissements scolaires, les programmes de jeunesse et les
campagnes médiatiques recevant ces fonds ont l’obligation
d’enseigner aux jeunes que les relations sexuelles hors du mariage
sont susceptibles d’avoir «des effets nocifs au plan physique et
psychologique». Il est interdit aux bénéficiaires de cette aide fédérale
de diffuser une information sur la contraception, à l’exception des
taux d’échec des méthodes.12 Dans le cadre d’une récente
analyse des programmes américains de prévention de la grossesse chez
les adolescentes, Douglas Kirby d’ETR Associates, en Californie a noté
trois études d’évaluation de l’impact des initiatives prônant la
seule abstinence, mais leur concept est expérimental ou quasi-expérimental.
Aucune de ces études n’a montré de changement des comportements
sexuels. M. Kirby souligne cependant que les programmes évalués ne
reflètent pas la diversité des initiatives existantes.13
Pour savoir quelle est l’efficacité réelle
des programmes prônant l’abstinence exclusive, il faudra mener
d’autres études, à la fois plus étendues et plus rigoureuses,14
comme celle entreprise par le U.S. Depart-ment of Health and Human
Services (le ministère américain de la Santé). Ce travail permettra
de suivre 11 programmes sur cinq ans. Les premiers résultats sur leurs
effets à court terme sont attendus pour 2003.15
Par ailleurs, l’impact des programmes
complets d’éducation sexuelle et de prévention du VIH sur le
comportement des jeunes a pu être estimé grâce à deux importants
travaux d’analyse d’études déjà réalisées. La première analyse
a porté sur 67 études expérimentales et quasi-expérimentales menées
aux Etats-Unis. La seconde a permis d’examiner 47 études publiées
dans plus de huit pays, y compris onze études d’intervention contrôlée.
Ces deux analyses ont conclu que les programmes éducatifs non
restrictifs n’entraînent pas d’augmentation de l’activité
sexuelle des adolescents. De fait, certaines des études montraient
qu’une éducation sexuelle complète incitait plutôt les jeunes à
reporter leur première expérience ou à réduire la fréquence de
leurs rapports comme le nombre de leurs partenaires.16
Qu’est-ce que l’abstinence?
La loi américaine ayant institué les
programmes éducatifs prônant la seule abstinence ne définit pas le
terme.17 Certains de ces programmes ont par suite adopté
leur propre définition de l’abstinence et des types d’activité
sexuelle proscrits jusqu’au mariage. D’autres programmes refusent de
publier une définition par crainte de violer l’innocence des enfants.
Ils considèrent qu’en identifiant les comportements à éviter ils
donneront aux enfants des idées pouvant les inciter à passer à
l’acte.18
Les résultats d’études menées dans
plusieurs pays suggèrent cependant que, en l’absence d’une éducation
complète, certains jeunes ont tendance à croire que seuls les rapports
par voie vaginale présentent des risques. Ces jeunes adoptent alors des
pratiques sexuelles qui les exposent à des risques, parfois accrus, de
contamination par les IST/VIH.
A l’île Maurice, des jeunes femmes
interviewées dans le cadre d’une étude ont expliqué comment se
pratiquait la technique dans bords, qui consiste à frotter le pénis
sur le vagin avec une légère pénétration, mais qui n’est pas
considérée comme un vrai rapport sexuel, car elle ne provoque ni
saignement ni douleur. Au Brésil et au Guatemala, des entretiens et des
discussions de groupe dirigées avec des adolescents ont montré que
certains d’entre eux ont des rapports anaux avec les filles pour protéger
leur virginité et pour éviter une grossesse.19 Diverses
enquêtes ont révélé que les relations par voie anale sont fréquentes
chez les jeunes hétérosexuels: entre 9 et 38% chez les adolescentes américaines
des milieux urbains défavorisés, 12% chez les étudiantes au Togo ou
encore 44% chez les étudiants sexuellement actifs de Porto Rico. Or,
selon les études ayant porté sur la transmission du VIH chez les hétérosexuels,
les rapports anaux constituent le premier facteur de risque
d’infection par le virus.20
A l’inverse des rapports sexuels par voie
anale ou vaginale, les relations par voie orale ne présentent que peu
de risque de transmission du VIH.21 Mais d’autres IST comme
le papillome humain, l’herpès simplex II, l’hépatite B, la gonorrhée,
la syphilis et la chlamydiose peuvent se transmettre par contact oral.22
Les données sur les pratiques orales chez les jeunes demeurent rares.
Aux Etats-Unis, la seule étude sur ce sujet qui soit de portée
nationale n’a pas montré d’augmentation entre 1988 et 1995 des
rapports sexuels oraux chez les jeunes gens âgés de 15 à 19 ans.23
Mais des rapports surtout anecdotiques semblent indiquer que les
adolescents américains s’engagent aujourd’hui dans des relations
sexuelles par voie orale à un âge plus précoce.24
Controverse, puis consensus
 |
| Manuel destiné aux animateurs du programme
scolaire jamaïcain en matière de santé de la reproduction des
jeunes, conçu par la Ashe Caribbean Performing Foundation, de
la Jamaïque, et FHI. |
Lorsqu’on tente de discuter avec les jeunes
de relations sexuelles autres que celles par voie vaginale, on risque de
provoquer des controverses, et ce quelle que soit la région du monde.
En Jamaïque par exemple, dans le cadre d’un programme d’études développé
par l’Ashe Caribbean Performing Foundation et FHI, un manuel destiné
aux animateurs donnait une définition des rapports sexuels qui incluait
les relations par voie anale. Mais certains responsables religieux et
communautaires ont exprimé leurs craintes qu’une telle définition
n’encourage l’homosexualité, et, par suite, la survie d’un
programme d’éducation à la vie familiale, qui s’annonçait
pourtant prometteur, s’est trouvée menacée.
En réaction à la controverse, le ministère
de l’Education a réuni des leaders politiques et religieux, des
enseignants, des spécialistes du développement de l’enfant et des
représentants d’organisations non gouvernementales pour examiner et réviser
le manuel en cause. Au terme de nombreuses discussions, le groupe
s’est entendu sur une définition qui, bien que faisant toujours référence
aux relations anales, tenait compte des sensibilités locales et
soulignait le fait que, pour beaucoup de gens, l’expression «rapports
sexuels» signifie des relations par voie vaginale.
Comme le précise Hally Mahler de FHI, qui
était chargée de la préparation finale du manuel avant sa publication
et qui a participé aux réunions du groupe de révision, cette expérience
a eu des conséquences positives pour les programmes destinés aux
jeunes Jamaïcains. Mme Mahler est coordinatrice pour le projet YouthNet
des volets visant la participation des jeunes et la communication pour
le changement des comportements. Financé par l’USAID et coordonné
par FHI, le projet Youthnet vise à améliorer la santé de la
reproduction et la prévention du VIH/SIDA chez les jeunes.
«En rétrospective, c’est la meilleure
chose qui soit jamais arrivée au programme», estime-t-elle. «Un
groupe multisectoriel de gens influents a débattu des risques auxquels
sont exposés les adolescents de la Jamaïque et a abouti à un
consensus, à savoir qu’on ne peut ignorer les relations par voie
anale dans un monde menacé par le VIH et dans un monde où les jeunes définissent
de manière très variable ce que sont les rapports sexuels.»
Une option parmi d’autres
L’expression «abstinence sexuelle» a
parfois une connotation négative. Ce phénomène résulte en partie du
fait que ceux qui la recommandent jusqu’au mariage s’opposent aussi
à toute discussion sur la contraception, sur l’emploi des préservatifs
ou sur des alternatives comme la masturbation. Pourtant, l’abstinence
est une option importante que l’on peut proposer pour protéger la
santé de la reproduction dans le cadre d’une relation intime.
Le manuel jamaïcain à la source de la
controverse aide les animateurs à guider des discussions sur les moyens
d’exprimer son affection au sein d’un couple, du simple contact des
mains ou du baiser au rapport sexuel complet. L’ouvrage encourage les
jeunes à attendre qu’ils soient mûrs au plan physique comme émotionnel
avant de passer à l’acte et il leur présente trois options:
abstinence, activité sexuelle avec protection et «retour à la
virginité» (c.-à-d. la reprise de l’abstinence).25
«Il y a des gens qui pensent qu’une fois
qu’ils sont sexuellement actifs, ils ne peuvent plus s’arrêter»,
explique le directeur d’Ashe, Joseph Robinson, qui est l’auteur du
manuel. «Nous leur répondons, «Mais si, vous pouvez vous arrêter.»»
Pour le docteur Cynthia Waszak, chercheuse
attachée au Projet YouthNet, «l’abstinence est un message important,
surtout pour les filles. Il faut qu’elles comprennent qu’elles
peuvent choisir l’abstinence si elles n’ont pas vraiment envie
d’avoir des relations sexuelles. Et ce message concerne aussi les garçons
et tous les jeunes qui sont déjà actifs sexuellement.»
D’un autre côté, les programmes doivent
admettre que l’abstinence sexuelle n’est pas toujours une bonne
option pour les jeunes. «Dans bien des situations, les adolescentes
subissent des rapports sexuels forcés ou sont incapables de les refuser
pour des raisons économiques», conclut le docteur Waszak.
— Kathleen Henry
Shears
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| Options contraceptives pour les
adolescents |
 |
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Une
exposition aux risques plus longue qu’autrefois
|
| Dans
bien des pays, les jeunes filles acquièrent une expérience
sexuelle à un âge de plus en plus précoce. Par ailleurs, elles
se marient plus tardivement, et, ainsi, elles s’exposent plus
longtemps aux risques de grossesse accidentelle et d’infections
sexuellement transmissibles (IST).1 Etant donné les
conséquences de cette vulnérabilité accrue sur la santé
publique, de nombreux experts estiment que les programmes de santé
de la reproduction devraient considérer les besoins des
adolescents comme prioritaires.
Les données disponibles sur les jeunes de
10 à 19 ans des pays en développement ne sont pas assez fiables
pour pouvoir en tirer de solides conclusions quant aux
comportements sexuels de cette tranche d’âge avant le mariage.2
Mais selon les Enquêtes démographiques et de santé (EDS), l’écart
entre l’âge du premier rapport sexuel et celui du premier
mariage se creuse dans 32 pays. Les enquêtes EDS en question ont
été menées dans 37 pays de toutes les régions du monde les
moins favorisées. Ces résultats indiquent que les rapports
sexuels préconjugaux sont de plus en plus fréquents non
seulement en Afrique subsaharienne, mais aussi dans la plupart des
pays des autres régions.3 Aux Etats-Unis, le délai
entre l’initiation sexuelle et le mariage s’est allongé de
presque 30% au cours des années 1980.4 Les femmes américaines
deviennent sexuellement actives en moyenne sept ans avant leur
mariage. Près du quart de leur vie procréative s’est écoulé
lorsqu’elles ont leur premier enfant.5
Chez les garçons comme chez les filles,
plus l’initiation sexuelle se fait à un âge précoce, plus le
risque d’IST s’accroît, car, dans l’ensemble, le nombre de
partenaires augmente.6 Si un mariage tardif peut
certainement permettre à une jeune femme d’acquérir une éducation
et une formation professionnelle,7 ce report peut présenter
des risques quand les adolescents ont des relations sexuelles de
plus en plus fréquentes conduisant à des grossesses non planifiées,
à des avortements (ou IVG) à risque ou à des IST, VIH
notamment.8
| La plupart
des êtres humains ont leur première expérience sexuelle
avant l’âge de 20 ans. Cette expérience peut avoir des
conséquences sur leur santé sexuelle ou procréative
pour le reste de leur vie. |
Chez les adolescents sexuellement actifs,
le risque de grossesse et d’IST est déjà élevé. Les jeunes
se servent en effet moins souvent d’un préservatif ou d’un
autre moyen anticonceptionnel que les adultes. Et, même s’ils
utilisent un tel moyen, leurs taux d’échec contraceptif sont
supérieurs.9 (En outre, ils doivent plus souvent subir
une IVG à risque pour interrompre une grossesse accidentelle.10)
Par ailleurs, plus la femme est jeune, plus son risque de
contracter une IST augmente. Ce phénomène s’explique non
seulement par des raisons biologiques, mais aussi par la difficulté
qu’ont les adolescentes, d’une part, à refuser des rapports
sexuels non désirés ou forcés, et, d’autre part, à négocier
avec leur partenaire l’emploi du préservatif.11
Savoir répondre aux différents besoins
des adolescents
Dans le monde entier, la plupart des êtres
humains ont leur première expérience sexuelle avant l’âge de
20 ans. Cette expérience peut avoir des conséquences sur leur
santé sexuelle ou procréative pour le reste de leur vie.12
Pour le docteur Malcolm Potts, qui est président émérite de FHI
et professeur à l’université de Berkeley (université de la
Californie, chaire Bixby) comme pour ses collègues, les premières
phases de la vie sexuelle de l’homme et de la femme ont un tel
impact sur la santé publique que les pays aux ressources médicales
limitées devraient en consacrer l’essentiel à la protection de
leur jeunesse. Ces auteurs suggèrent que les programmes publics
de santé de la reproduction ciblent leurs efforts éducatifs,
leur counseling et leurs autres services pour adolescents et
jeunes adultes à deux moments distincts de leur vie procréative:
tout d’abord, avant leur initiation sexuelle et, ensuite, après
cette initiation si les sujets ne souhaitent pas avoir d’enfant.
De leur côté, les programmes de marketing social et les
prestataires privés pourraient s’occuper des besoins des femmes
à deux autres stades de cette vie procréative: lorsqu’elles décident
d’avoir un enfant, que ce soit ou non le premier, et
lorsqu’elles ne veulent plus en avoir alors qu’elles sont
toujours fertiles.13
Si, dans les domaines de la contraception
et de la protection contre les IST, les priorités des adultes
changent au fil des années, il en va de même de celles des
jeunes dont des besoins évoluent durant l’adolescence. Il
suffira sans doute d’informer les enfants de dix ans sur les
conséquences de la puberté, tandis qu’à certains adolescents
plus âgés il faudra fournir une protection contre les IST et les
grossesses accidentelles.
 |
| Les adolescents ne constituent pas un
groupe homogène. Les experts conseillent donc aux
services de santé de la reproduction d'adapter éducation,
counseling et autres prestations en fonction de l'expérience
sexuelle des jeunes. Deux jeunes femmes sur un marché de
Guatemala City. |
Sachant que les adolescents ne
constituent pas un groupe homogène, Jane Hughes, du Population
Council, à New-York, et Anne McCauley de l’International Center
for Research on Women, à Washington, ont proposé d’ajuster les
programmes pour cibler les jeunes en fonction de leur expérience
et en distinguant trois groupes: d’une part, ceux qui ne sont
pas encore sexuellement actifs; d’autre part, ceux qui sont
actifs et dont les relations sexuelles n’ont pas eu de conséquence
sur leur santé; enfin, ceux qui sont actifs et dont les relations
sexuelles ont eu des effets négatifs sur leur santé (IST ou
complications d’IVG par exemple). Comme le notent ces deux
chercheuses, les prestataires s’occupent surtout des adolescents
appartenant au dernier groupe. Selon elles, il serait donc nécessaire
d’orienter éducation, counseling et prestations pour répondre
aussi aux besoins des deux premiers groupes.14 Le
bien-fondé de cette approche est confirmé par les résultats de
plusieurs études: l’éducation à la vie familiale et les
autres efforts de prévention des IST et de la grossesse sont plus
efficaces chez les jeunes n’ayant pas encore eu d’expérience
sexuelle.15
— Kathleen Henry
Shears
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|
Optic'Jeune
: Des
services CDV plus fréquents pour les jeunes
|
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Selon de récentes études, nombreux sont
les jeunes qui souhaitent connaître leur état sérologique dans
les pays où la prévalence du VIH est élevée. Les experts
considèrent que les services de counseling et de dépistage
volontaire (CDV) s’adressant aux jeunes répondent bien à leurs
besoins en matière de prévention du VIH. De tels services ne
sont cependant pas très répandus et d’autres études seront nécessaires
pour déterminer leur impact.
Dans certains pays, comme le rappelle
Deborah Boswell de FHI, jusqu’à la moitié des nouvelles
infections par le VIH surviennent chez des jeunes.1 Mme
Boswell est une spécialiste du soutien et de la prise en charge
VIH/SIDA et elle a participé au développement de services CDV en
Zambie. «Quelques pays tentent de mettre en place et d’étendre
leurs services CDV ciblant les jeunes», explique-t-elle. «Pour
garantir leur qualité, il faut que les conseillers et les autres
employés soient formés à travailler avec des jeunes et qu’ils
apprennent à faire preuve de discrétion et de confidentialité,
en s’abstenant de porter des jugements moraux. Il faut aussi
qu’il existe des services de soutien et de soins, avec notamment
un renvoi vers des cliniciens capables d’aider les jeunes et une
discussion des options possibles après le test, que son résultat
soit positif ou négatif.»
Pour le compte du Fonds des Nations Unies
pour l’enfance (UNICEF), Mme Boswell et ses collègues de FHI
ont récemment produit un guide de référence sur le CDV et sur
les besoins des jeunes, des enfants et des femmes enceintes ainsi
que de leurs partenaires.2 Au nombre des points
importants concernant les jeunes dans cet ouvrage on compte le
niveau de leur demande pour les services CDV, l’impact de ces
services sur leurs comportements et les défis posés aux
programmes, que ce soit au plan juridique ou éthique, ou au
niveau de la qualité du counseling ou de la persistance du
soutien apporté.
Une demande importante
Dans le cadre d’Etudes démographiques et
de santé (EDS) réalisées au Kenya et au Zimbabwe, plus de 60%
des quelque 6.000 jeunes interrogés (garçons et filles âgés de
15 à 19 ans) et n’ayant jamais subi de CDV ont déclaré
qu’ils aimeraient se soumettre au test de dépistage.3
Une autre enquête menée auprès de jeunes
des deux sexes âgés de 14 à 21 ans a révélé qu’environ 90%
des 210 Ougandais et 75% des 122 Kenyans consultés souhaitaient bénéficier
de services CDV auxquels ils n’avaient jamais eu accès.4
Mais ces enquêtes et d’autres études ont montré que les
jeunes craignent aussi parfois de se faire tester. Certains ont
peur que le résultat soit positif. D’autres s’inquiètent de
la confidentialité de leurs résultats, d’une possible rupture
avec leur partenaire, du coût des services ou de la difficulté
à se rendre au centre de dépistage.
En Ouganda, une étude a été conduite
auprès de 369 jeunes de 14 à 21 ans ayant décidé de se rendre
dans un centre de CDV. Les jeunes femmes voulaient surtout passer
le test quand elles étaient sur le point de se marier, quand
elles bénéficiaient du soutien de leur partenaire et quand elles
savaient que leurs parents paieraient pour les prestations. Près
des deux tiers d’entre elles ont déclaré que leur partenaire
les avait encouragées à se soumettre au test. Les jeunes gens,
par contre, avaient plutôt tendance à se décider seuls et à
payer les frais de leur propre poche. Un tiers d’entre eux ont
indiqué que leur décision d’aller dans un centre de CDV avait
été influencée par leur partenaire, un autre tiers par des amis
et le dernier tiers par personne.5
Impact des services CDV
Il semble que le CDV puisse aider les
jeunes à adopter des pratiques sexuelles à moindre risque et même
à réduire leurs taux d’infections sexuellement transmissibles
(IST), mais d’autres études seront nécessaires pour confirmer
ces résultats. Dans le cadre d’un essai randomisé conduit au
Kenya, en Tanzanie et à la Trinité sur un échantillon de
quelque 4.000 adultes, on a pu constater que les sujets ayant bénéficié
d’un CDV étaient nettement plus enclins à se protéger avec
leurs partenaires secondaires que ceux n’ayant reçu qu’une
information de base sur la prévention du VIH.6
L’impact comportemental du CDV en fonction de l’âge n’a pas
été précisé. Mais l’analyse d’un sous-groupe de
participants à l’étude a montré qu’un tiers d’entre eux
avaient moins de 23 ans et la moitié moins de 26 ans.7
Dans le cadre de l’étude réalisée en
Ouganda et au Kenya, la majorité des 240 personnes testées ont
exprimé leur intention d’adopter des comportements sexuels à
moindre risque, que ce soit l’abstinence, la monogamie,
l’usage du préservatif ou la réduction du nombre des
partenaires.8 Les chercheurs n’ont pas mesuré
l’impact du CDV sur les taux d’infection par le VIH. Mais une
autre étude menée aux Etats-Unis sur plus de 4.000 personnes des
deux sexes âgées de 15 à 25 ans a montré que l’incidence des
IST chutait après un résultat négatif au test de dépistage
pour le VIH. (Cette incidence n’a pas changé chez les sujets
ayant eu un résultat séropositif.)9
Atteindre les jeunes
Au cours de 10 dernières années, les
programmes CDV destinés aux adultes se sont multipliés. Ces
programmes rencontrent plusieurs difficultés, qu’il s’agisse
du recrutement, des protocoles cliniques, de la confidentialité,
de la stigmatisation des sujets séropositifs ou du counseling préalable
ou ultérieure. Certains de ces programmes ont aussi commencé à
cibler les jeunes.
Comme exemple d’un tel programme, on peut
citer celui de l’AIDS Information Center (AIC) en Ouganda. A
l’origine, ce centre a implanté des services CDV en visant les
adultes. Aujourd’hui, il dispose d’un espace réservé aux
jeunes et d’un manuel pour leur counseling. Ce changement est
survenu à la suite d’une analyse de la clientèle ayant révélé
que nombre de jeunes voulaient profiter du CDV. «Nous nous sommes
demandés comment nous pourrions mieux répondre aux difficultés
des jeunes», explique Jane Harriet Namwebya de FHI, qui est agent
technique de CDV et qui a dirigé le projet AIC en Ouganda avant
de rejoindre le bureau FHI au Kenya. «Faut-il former des jeunes
au counseling? Quels sont pour les jeunes les problèmes d’accès
à ces services? Comment pouvons-nous les soutenir après le test
de dépistage?»
 |
| Le test du dépistage du VIH peut se faire
rapidement avec une simple goutte de sang qui sera analysé
en 15 minutes. |
De même, au Kenya, l’International
Centre for Reproductive Health (ICRH) a pu établir neuf centres
de CDV à Mombasa en coopération avec FHI et le ministère de la
Santé. Ces centres proposent un test rapide et confidentiel (prélèvement
d’une goutte de sang sur le doigt et résultat en 15 minutes).
Mais les responsables du projet ont réalisé qu’ils devaient
faire plus pour atteindre les jeunes. Ils ont donc créé trois
centres de counseling, dans lesquels des pairs-éducateurs de la
communauté offrent une information sur le VIH. Des conseillers spécialement
formés prennent ensuite le relais pour éventuellement aiguiller
les jeunes vers les centres de CDV, comme le précise le
coordinateur du projet ICRH, le docteur Mark Hawken.
Les projets pour les jeunes qui existaient
déjà ont également commencé à proposer les services CDV. En
Ouganda par exemple, le Naguru Teenage Information and Health
Center, qui utilise la radio pour atteindre une plus large
audience, a étendu ses services de santé en leur ajoutant les équipements
de laboratoire nécessaires et en formant le personnel au CDV.
Difficultés pour les programmes
Les efforts entrepris par les programmes
pour offrir des services CDV aux jeunes posent des difficultés
majeures en termes de confidentialité, de consentement parental,
de qualité du counseling et du soutien continu à apporter aux
personnes testées. Si les services manquent de confidentialité,
les jeunes et surtout les jeunes femmes courent le risque, comme
les adultes, d’une stigmatisation, de violences et d’un
reniement de la part de leur famille ou de leur partenaire.
Un des problèmes majeurs pour les
programmes, c’est de savoir s’il faut inclure les parents dans
le processus, en obtenant leur consentement au test ou en leur
communiquant le résultat. Idéalement, il faudrait que chaque
pays établisse son propre protocole de consentement éclairé
pour le CDV. Au Kenya, les directives nationales en la matière
datent de 2001. Elles considèrent qu’un accord parental est
inutile pour les «mineurs mûrs». Par cette expression, il faut
entendre des jeunes de moins de 18 ans étant «mariés,
enceintes, parents, exposés à des risques particuliers du fait
de leurs comportements ou pratiquant la prostitution.»10
En l’absence de directives officielles,
ce sont les règlements des organisations et le jugement des
conseillers qui détermineront si l’accord parental est nécessaire.
«Avant de procéder au test de dépistage du VIH, il faut que le
conseiller jauge le demandeur pour voir s’il est capable de bien
réagir au résultat», souligne Mme Namwebya. «Le conseiller
dispose d’une grande liberté d’appréciation.» Un bon
counseling devrait permettre de discuter avant le test du soutien
sur lequel peut compter l’adolescent(e), des personnes au
courant de ses intentions et des proches avec lesquels le résultat
sera partagé. Aux jeunes jugés assez mûrs, on pourra offrir de
passer le test et de bénéficier d’un second counseling et
d’un support, et ce sans devoir en référer aux parents et en
évitant ainsi de possibles répercussions négatives.
De manière générale, le counseling des
jeunes exige des compétences particulières. Il s’avère encore
plus difficile quand il s’agit du dépistage du VIH. Il faut que
le conseiller s’abstienne de porter un jugement moral et qu’il
sache établir un bon rapport avec les adolescents tout en leur
donnant espoir, surtout en cas de séropositivité. «Les
conseillers doivent recevoir une formation spéciale, car les
besoins des jeunes diffèrent de ceux des adultes», indique Mme
Namwebya. «Les jeunes porteurs du VIH ont toujours des rêves
pour l’avenir et de nombreuses années devant eux. Que vont
devenir leurs rêves? Combien de temps pourront-ils maintenir les
comportements à moindre risque? Nous devons les aider à faire
face à la situation.»
— William Finger
William Finger est chargé de la
diffusion de l’information pour YouthNet. Ce projet de cinq ans
est coordonné par FHI et financé par l’Agence des Etats-Unis
pour le développement international (USAID). Son objectif est
d’améliorer la santé de la reproduction et la prévention du
VIH chez les jeunes. Optic’Jeune est l’une des activités du
projet YouthNet.
Références
- Le point sur l’épidémie de SIDA. Décembre
2001. Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA.
Accessible en ligne: http://www.unaids.org/epidemic_update/report_dec01/index.html#full.
- Boswell D, Baggaley R. Voluntary Counseling
and Testing: A Reference Guide — Responding to the Needs of
Young People, Children, Pregnant Women and their Partners.
Arlington, VA: Family Health International, 2002.
- Kenya Demographic and Health Survey 1998.
Calverton, MD: National Council for Population and Development
and Macro International, Inc., 1999; Zimbabwe Demographic
and Health Survey 1999. Calverton, MD: Central Statistical
Office and Macro International, Inc., 2000.
- Horizons Program. HIV Voluntary Counseling
and Testing among Youth: Results from an Exploratory Study in
Nairobi, Kenya, and Kampala and Masaka, Uganda.
Washington: Population Council, 2001.
- Juma M, McCauley A, Kirumira E, et al. Gender
variations in uptake of VCT services among youth in Uganda. The
XIV International Conference on HIV/AIDS, Barcelona,
Spain, July 7-12, 2002.
- The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing
Efficacy Study Group. Efficacy of voluntary HIV-1 counselling
and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and
Trinidad: a randomized trial. Lancet
2000;356(9224):103-12.
- Sangiwa MG, van der Straten A, Grinstead OA,
et al. Clients’ perspectives of the role of voluntary
counseling and testing in HIV/AIDS prevention and care in Dar
Es Salaam, Tanzania: the Voluntary Counseling and Testing
Efficacy Study. AIDS Behavior 2000;4(1):35-48.
- Horizons Program.
- Chamot E, Coughlin SS, Farley TA, et al.
Gonorrhoea incidence and HIV testing and counseling among
adolescents and young adults seen at a clinic for sexually
transmitted diseases. AIDS 1999;13(8):971-79.
- Kenya Ministry of Health, National AIDS and
STD Control Programme. National Guidelines for Voluntary
Counseling and Testing. (Nairobi: NASCOP, 2001)5.
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