D’après les résultats des travaux de recherche récents,
les médecins pratiquant la stérilisation masculine (vasectomie) avec
la technique simple de ligatures et d’excision devraient sérieusement
envisager de la modifier en la complétant avec une interposition de
tissu aponévrotique.
FHI et EngenderHealth (New York, Etats-Unis) ont conduit
dans sept pays une étude sur la vasectomie. Les résultats préliminaires
montrent qu’une interposition aponévrotique produit une oligospermie
plus rapidement que de simples ligatures (occlusion à l’aide d’un
fil noué) suivie d’une excision (coupure et retrait partiel) sur
chacun des deux canaux déférents. Ces derniers servent de conduit de
transit aux spermatozoïdes produits par les testicules.
L’interposition consiste à appliquer et à nouer l’aponévrose sur
l’une des extrémités sectionnées du canal pour l’obturer et créer
ainsi une barrière tissulaire naturelle. Cette étape supplémentaire
permet sans doute d’accroître l’efficacité de cette méthode
contraceptive masculine.
« La vasectomie présente moins de danger, est plus
rapide et plus facile à réaliser qu’une stérilisation féminine et
son efficacité est déjà très grande », fait observer le docteur
David Sokal, qui est directeur médical adjoint chez FHI et qui dirige
cette étude. « Mais les efforts pour la rendre encore plus fiable sont
louables, car ils renforcent la confiance en la méthode et encouragent
son application. »
Cette étude a montré que 22 semaines après la
vasectomie les cas d’oligospermie (moins de 100.000 spermatozoïdes
par millilitre de sperme) était plus nombreux chez les sujets opérés
avec interposition tissulaire (93 % d’oligospermies) que chez ceux opérés
avec de simples ligatures suivies d’une excision (81 %). Chez
l’homme, la numération des spermatozoïdes est normalement à plus de
20 millions de spermatozoïdes par millilitre.
Vers la fin des années 90, une étude menée par FHI au
Mexique avait déjà permis de constater la persistance de spermatozoïdes
chez certains sujets stérilisés par simples ligatures et excision. Les
chercheurs avaient constaté qu’un nombre important de spermatozoïdes
pouvait subsister plusieurs mois dans le liquide séminal de plus de 10
% des hommes ainsi opérés.
En 2000, en collaboration avec le ministère de la Santé
du Népal, FHI a conduit dans ce pays une étude auprès de 1.000 sujets
ayant subi une vasectomie. Cette étude a montré qu’entre 1 et 4 ans
après l’intervention la présence de spermatozoïdes s’observait
toujours chez 2,3 % des hommes stérilisés (le plus souvent avec une
simple technique de ligatures-excision). Les numérations de spermatozoïdes
de ce sous-groupe indiquaient qu’une reperméabilisation s’était
produite, autrement dit, que les spermatozoïdes avaient pu, de manière
temporaire ou durable, traverser le point de cicatrisation du canal déférent.
L’inter-position aponévrotique peut accroître la fiabilité de la
vasectomie en empêchant notamment une telle recanalisation.
Le risque de grossesse est probablement supérieur chez
les femmes dont la numération des spermatozoïdes de leur partenaire ne
chute que lentement après l’intervention. Les chercheurs de FHI/EngenderHealth
n’ont pas enregistré les taux de grossesse. Mais, les responsables de
l’étude népalaise ont estimé que, parmi les couples optant pour la
vasectomie par ligature et excision comme méthode de planification
familiale, 17 femmes sur 1.000 deviendraient enceintes durant l’année
suivant l’opération. Aux Etats-Unis à titre de comparaison, les
techniques de vasectomie sont différentes, l’analyse de sperme est
routinière, les couples optent pour la méthode à un âge plus tardif,
et, par suite, le taux d’échec contraceptif tombe à 1,5 femmes pour
1.000 couples durant l’année suivant l’intervention.
Plusieurs techniques de vasectomie sont pratiquées dans
le monde. Dans la plupart des cas, on peut choisir de compléter ou non
la procédure avec une interposition aponévrotique. Dans les pays en développement,
c’est surtout la technique simple de ligatures et d’excision qui est
préférée. Aux Etats-Unis et dans d’autres pays riches où la
vasectomie est bien acceptée, la cautérisation (occlusion des extrémités
sectionnées du canal par la chaleur) et/ou la pose de pinces métalliques,
souvent doublée d’une interposition tissulaire, sont les techniques
chirurgicales les plus répandues.
Pour certains spécialistes, la cautérisation représente
la meilleure méthode d’occlusion des canaux déférents. Des études
complémentaires seront cependant nécessaires pour mieux évaluer cette
technique et pour déterminer sa faisabilité dans des contextes aux
faibles ressources. Il existe par exemple des appareils de cautérisation
manuels relativement peu coûteux et alimentés par des piles alcalines
de type AA. Ces instruments sont d’usage courant dans certains pays en
développement. Mais leur utilisation n’a pas été étudiée dans des
structures dont les moyens sont limités.
Quelle que soit la procédure utilisée, avertit le
docteur Sokal, il faut que les couples sachent qu’il existe un léger
risque d’échec contraceptif.
« Après la vasectomie, il faudrait faire une analyse
de sperme chaque fois que cela est possible », précise-t-il. « Si ce
test est impossible, on conseille normalement aux couples d’adopter
pendant 12 semaines une contraception d’appoint. Ce délai est
indispensable pour que les spermatozoïdes se situant en aval des sites
opérés puissent être évacués entièrement des canaux déférents.
Mais, même si ces précautions sont respectées, il subsistera toujours
un faible risque de grossesse. En conséquence, si la partenaire d’un
homme vasectomisé devient enceinte, il faudra envisager un échec de
l’opération plutôt qu’une relation extra-conjugale. »
L’étude conduite actuellement par FHI/EngenderHealth
a débuté en 1999. Financée en partie par l’Agence des Etats-Unis
pour le développement international (USAID), elle se déroule au Brésil,
en El Salvador, aux Etats-Unis, au Mexique, au Népal, au Panama et au
Sri Lanka. L’analyse finale des données sera effectuée quand
l’ensemble des participants auront été évalués en phase de suivi.
Les résultats de cette étude et d’autres travaux sur
l’efficacité de la vasectomie ont été présentés à l’occasion
d’une rencontre d’experts organisée en 2001 à l’initiative de
FHI et de EngenderHealth. Un récapitulatif
en anglais de cette rencontre est disponible.
Dans le cadre de l’étude menée dans sept pays,
toutes les vasectomies ont été réalisées sans scalpel. Une
vasectomie sans bistouri oblige le chirurgien à modifier son approche
du canal déférent. Elle est compatible avec les diverses techniques
d’occlusion des canaux et elle offre l’avantage d’effets
secondaires plus rares. Mais elle est plus difficile à maîtriser que
la technique traditionnelle avec scalpel.
– Kim Best
Tous droits réservés
Family Health International, 2002.