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Dans les pays en développement, les programmes de
planification familiale sont face à un formidable défi, celui de
fournir des soins de qualité avec des moyens limités. Il faut donc que
leurs directeurs examinent comment exploiter au mieux leurs ressources.
Pour garantir la viabilité des programmes, ils doivent faire preuve
d’un constant esprit d’innovation et trouver de nouveaux moyens de
les gérer et de générer des recettes.
« Il est impératif que les programmes soient bien
dirigés », fait observer John Bratt, adjoint en chef en économie de
la santé chez FHI. « Pour réussir, un programme doit être mis en œuvre
par quelqu’un capable de perspicacité et de courage. Ce n’est sûrement
pas une tâche aisée et il est rare qu’une solution miracle puisse
garantir la viabilité. Mais disposer d’informations pertinentes est
un avantage considérable. »
Selon M. Bratt, une analyse financière fournit en
effet aux responsables les données à partir desquelles ils pourront améliorer
à la fois la productivité du programme et la qualité des prestations.
Une telle analyse permet notamment :
- de voir s’il existe des services à forts revenus
pouvant subventionner ceux générant peu de recettes ;
- d’estimer la capacité des client(e)s à payer
les prestations ;
- de faire ressortir les services ou les produits
pesant trop lourdement sur les ressources et menaçant la survie du
programme ;
- de déterminer si les tarifs des centres et des
dispensaires doivent varier selon les régions ;
- d’évaluer la productivité du personnel.
« Quand elles prennent des décisions pour leurs
programmes, trop peu d’organisations utilisent régulièrement des
données sur les coûts » malgré les avantages que peuvent offrir ces
dernières, précise M. Bratt. Par exemple, une analyse financière des
programmes de l’Asociación Demográfica Salvadoreña (ADS) conduite
par FHI en El Salvador en 1996 et en 1997 a produit des informations
vitales sur la subvention et sur la tarification des services. Cet
organisme exploite dans le pays 10 centres de planification familiale et
de santé de la reproduction. Il gère également des laboratoires, des
programmes de marketing social, des programmes de distribution
communautaire en zone rurale, ainsi qu’un hôpital à San Salvador.
Chaque personne qui fréquente les centres ADS ne verse qu’une
contribution minime pour les services qu’elle reçoit.1
Les directeurs des programmes de l’ADS croyaient que
leur tarification permettait de subventionner les prestations de
planification familiale grâce aux autres services. De fait, l’analyse
des coûts a révélé que quatre des six prestations de l’ADS bénéficiant
le plus de cette méthode de compensation (frottis cervico-vaginal,
services pédiatriques et prénatals) n’étaient pas du domaine de la
planification familiale. Le service des consultations en gynécologie
recevait ainsi une aide proche de 23.000 dollars US par mois, une somme
supérieure au total des subventions allouées à la planification
familiale. Non seulement l’objectif de subvention de la planification
familiale par les autres activités n’était pas atteint, mais, de
plus, ce sont ces dernières qui épuisaient les ressources disponibles.
Si ces ressources avaient été mieux distribuées, les services de
planification familiale auraient pu traiter un plus grand nombre de
client(e)s ou proposer un plus grand choix de prestations.
« L’ADS n’est pas la seule organisation ayant ce
problème », constate M. Bratt. « Quand les programmes de
planification familiale décident de diversifier leurs services, ils
devraient comprendre que le coût relatif des prestations fluctue dans
le temps en fonction de la demande et selon les charges, entre autres,
de personnel, de fournitures ou de capital. Une des leçons à tirer de
cette expérience, c’est que les programmes devraient mesurer régulièrement
le coût de chaque prestation pour s’assurer que le mécanisme des
subventions et des compensations fonctionne comme prévu. »
En 1997, les directeurs des programmes de l’ADS ont
enrichi leur analyse financière d’une enquête sur la capacité des
client(e)s à payer les prestations reçues. Ce sondage a porté sur les
revenus des client(e)s, sur leurs dépenses facultatives et sur leur
possession de biens immobiliers, de véhicules et d’appareils ménagers.
Comme il fallait s’y attendre, les enquêteurs ont
constaté que les revenus des habitants des grandes villes étaient supérieurs
à ceux des zones rurales. En fait, le niveau de revenu moyen des
client(e)s des dispensaires de campagne est d’au moins 50 % inférieur
à celui des client(e)s fréquentant les centres en ville. En conséquence,
les chercheurs ont conseillé aux établissements de l’ADS situés en
milieu urbain d’adopter des tarifs plus élevés que ceux pratiqués
en zone rurale.
L’enquête a aussi montré que, même chez les
clientes les plus pauvres, les frais des prestations gynécologiques ne
représentaient que 1 % des revenus annuels. De tels résultats ont
conduit les chercheurs à recommander que les tarifs des services de gynécologie
et d’autres spécialités fortement subventionnées (planification
familiale exclue) soient fixés à un niveau reflétant mieux leur coût
réel.
Le tarif des prestations de planification familiale était
également trop bas. « Je crois qu’après cette enquête sur la
solvabilité de la clientèle on peut remettre en question une image
trop homogène qu’on a du monde en développement, dans lequel on
imagine que personne n’a les moyens de payer pour quoi que ce soit »,
commente M. Bratt. « Grâce aux enquêtes de ce type, nous avons établi
que, dans certaines populations, les gens disposent de ressources
suffisantes pour payer leurs prestations en planification familiale,
soit sans aucun problème du budget, soit en économisant sur des achats
pouvant être considérés superflus. »
Ces données sont importantes pour les programmes, et
ce pour plusieurs raisons. Elles peuvent par exemple aider à renforcer
leur viabilité ou encore encourager leurs directeurs à faciliter
l’accès à leurs services à des groupes qu’ils considéraient
auparavant comme trop pauvres pour pouvoir en bénéficier.
Mesure de la productivité et des bénéfices
En Equateur, une récente analyse financière des
programmes du Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF)
a produit des informations utiles pour atteindre une meilleure
rentabilité et pour permettre de servir une clientèle plus nombreuse.2
Le CEMOPLAF est une organisation non gouvernementale,
qui gère en Equateur de multiples programmes de santé de la
reproduction. C’est en 1996 qu’elle a démarré son premier projet
de marketing social. Il s’agissait de vendre des produits de
planification familiale et de santé reproductive aux médecins, aux
pharmacies et dans des points de distribution peu conventionnels, comme
les magasins de boissons alcoolisées, les maisons de passe, les hôtels
et les motels. En 1998, le projet avait connu un tel succès qu’il
rapportait quelque 67.000 dollars US par mois, soit un tiers des revenus
globaux de l’organisation. Cette même année, le CEMOPLAF décida
d’étendre le projet avec des représentants commerciaux dans 14
villes du pays.
Mais cette croissance rapide s’est faite avec une
infrastructure devenue incapable d’évaluer la part de chaque produit
et de chaque initiative commerciale dans la rentabilité du projet. Grâce
au projet Frontières en santé de la reproduction et en collaboration
avec FHI et le Population Council, les directeurs des programmes du
CEMOPLAF ont mis en place en 1998 un système d’analyse financière.
Ce système leur permet de mieux suivre les tendances des ventes, les
performances par région, la productivité des vendeurs, les résultats
par marque et la rentabilité globale du projet.
« L’analyse financière a fourni des données
essentielles sur lesquelles on peut fonder décisions et gestion des
programmes », souligne M. Bratt. Elle a d’abord montré que, si le
projet se révélait rentable, ses agents commerciaux ne l’étaient
pas tous. Pour l’année examinée, 7 représentants sur 25 étaient en
fait déficitaires. Ce sont ceux travaillant dans les grandes villes de
Quito et de Guayaquil qui réalisaient les meilleures marges. De fait,
80 % des bénéfices du programme étaient générés par les agents
vivant dans ces villes et constituant seulement la moitié de l’équipe
de ventes.
Ces résultats ont amené les chercheurs à conseiller
aux responsables du projet de changer leur mode de rétribution des représentants.
Ils ont également recommandé la fusion de territoires de ventes et/ou
l’élimination de certains postes commerciaux dans les régions dans
lesquelles les volumes atteints étaient insuffisants pour permettre une
marge bénéficiaire.
Par ailleurs, l’analyse a indiqué que les produits
de petit prix, mais vendus en grandes quantités, pouvaient contribuer
à une part importante des revenus comme des bénéfices. Ainsi, l’un
des produits de marketing social les moins chers parmi ceux distribués
par CEMOPLAF, les préservatifs Protektor, représentaient pourtant un
tiers des profits totaux.
Gestion du personnel
Les charges de personnel représentent le premier
poste des frais fixes des programmes. Il est donc intéressant de connaître
la productivité des employés.
Des études ont montré que l’observation directe de
l’activité quotidienne des prestataires était le meilleur moyen d’évaluer
leur emploi du temps. Ces études ont été menées en milieu urbain,
d’une part en 1995 dans trois centres non gouvernementaux d’Equateur
et d’autre part en 1999 dans quatre établissements publics de santé
maternelle et infantile de la Jamaïque. Les autres méthodes d’évaluation,
que ce soit l’entretien avec le prestataire, le registre à remplir au
fil de la journée par l’employé ou encore l’interview avec le
responsable hiérarchique pour connaître les performances du personnel,
se sont révélées trop subjectives et les informations obtenues
manquaient de fiabilité.3
FHI a confronté les résultats des études faites en
Equateur et en Jamaïque, ainsi que ceux de travaux conduits au
Bangladesh et au Zimbabwe. Cet examen a permis de constater que les
prestataires des services de planification familiale ont souvent des périodes
creuses, qui pourraient être exploitées pour servir un plus grand
nombre de personnes.4
La comparaison de ces quatre études révèle ainsi
que le temps moyen consacré à la clientèle variait entre 30 % au
Bangladesh et 56 % en Equateur. Au cours d’une journée de travail
typique, les prestataires étaient inoccupés de 19 % du temps au
Zimbabwe à 46 % au Bangladesh.
« Nous avons constaté que les prestataires avaient
de nombreux temps morts qui pourraient servir à traiter plus de
client(e)s, mais que ces moments d’inactivité n’étaient pas répartis
de manière uniforme sur la journée », explique Mme Barbara Janowitz,
qui est économiste chez FHI et qui a analysé les données de ces
quatre études.
Les centres jamaïcains étaient surtout fréquentés
entre 10 et 13 h. Durant cette plage, les prestataires consacraient plus
de 60 % de leur temps aux client(e)s. Mais avant 9 h et après 14 h, la
part de temps passé avec la clientèle était toujours inférieure à
25 %. Au Zimbabwe, de façon analogue, la part consacrée aux client(e)s
ne dépassait 40 % qu’entre 9 et 12 h.
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| Dans la salle d'attente d'un centre de
planification familiale en République dominicaine. Des études
ont montré que les centres pourraient servir plus de clientes
en encourageant les visites aux heures creuses. |
Pour mieux remplir les temps morts, il est possible
que les établissements doivent changer leur mode d’exploitation. «
Si la clientèle s’est habituée à recevoir les prestations à
certains moments de la journée, il sera peut-être difficile de changer
ses habitudes », prévient Mme Janowitz. « Il faudrait donc que les
responsables des programmes trouvent les moyens d’inciter les
client(e)s à venir plus tôt ou plus tard dans la journée. »
« Il est aussi possible que les prestataires soient
peu enclins à modifier leur emploi du temps, à moins qu’on leur
offre des primes pour les encourager à travailler plus. Dans le secteur
public, les salaires sont souvent très bas. On peut supposer que les
prestataires les acceptent parce qu’ils savent que la charge de
travail n’est pas trop lourde ou encore qu’ils s’absentent l’après-midi
sans autorisation pour gagner plus d’argent dans un cabinet privé.
Nous ne pouvons pas ignorer que ces gens ont une famille à soutenir. »
Meilleurs salaires, meilleure productivité ?
On sait qu’une formation complémentaire et qu’une
supervision des prestataires sont des facteurs améliorant la qualité
des services de santé de la reproduction.5 Dans certains cas
cependant, les programmes peuvent accroître la productivité de leurs
employés en dépensant plus pour les salaires et moins pour la
formation ou le contrôle, comme l’indique Mme Janowitz. L’analyse
de trois programmes de distribution communautaire en Tanzanie a montré
que les agents ayant les meilleurs salaires étaient également les plus
productifs.6 « Nous avons constaté que les employés
recevant les plus hauts salaires faisaient le plus de visites »,
explique Janowitz, qui a dirigé ce travail.
Les agents de ces programmes communautaires tanzaniens
rendaient visite aux femmes dans leur foyer en leur offrant des
prestations de planification familiale. Ils les approvisionnaient en
contraceptifs oraux, en spermicides et en préservatifs, et ils les
adressaient aux services cliniques pour les autres méthodes ou encore
aux centres de santé maternelle et infantile.
Les chercheurs ont examiné pour l’année 1995 les
coûts de formation, les avantages sociaux, les frais de déplacement,
les salaires et les autres formes de rétribution dont bénéficiaient
les agents et les cadres de ces trois programmes communautaires. En
divisant l’ensemble de ces dépenses par le nombre de visites faites
dans l’année, ils ont pu calculer le coût moyen par visite pour
chacun des programmes.
Le programme avec les salaires les plus bas était
aussi celui dont le « coût par visite » s’avérait le plus élevé.
Cette situation s’expliquait par d’importants frais de formation et
de supervision, alors que le nombre de visites sur le terrain demeurait
modeste. Par contre, le programme offrant les meilleurs salaires était
capable de maîtriser son coût moyen par visite en répartissant ses rémunérations,
ses dépenses de formation et ses frais de contrôle sur une clientèle
plus large.
« Quand ils affectent les fonds des programmes, les
responsables devraient aussi tenir compte de l’impact positif de la
formation et de l’encadrement sur la motivation des employés et sur
la productivité », précise Janowitz.
Une étude conduite au Mali a ainsi montré que les
cours de recyclage peuvent améliorer non seulement les connaissances
des agents communautaires dans le domaine de la planification familiale,
mais aussi leur productivité.7 « Cette formation complémentaire
semble avoir développé la confiance des employés et les avoir motivés
à travailler plus », affirme Mme Karen Katz, chercheur principal de
cette étude de FHI et experte des services de santé. Dans le but
d’accroître leur productivité, d’autres programmes ont opté pour
une autre mesure et choisi de multiplier les visites de contrôle ; mais
les résultats d’une étude suggèrent que la réduction du nombre de
ces visites n’a pas d’effet négatif sur les performances des agents
des programmes communautaires.8
« Des travaux complémentaires seront nécessaires
pour trancher ces questions », renchérit Janowitz. « En attendant, il
faut que les responsables gardent l’esprit ouvert lorsqu’ils décident
des budgets de leurs programmes et qu’ils considèrent toutes les
options possibles. »
– Emily Smith
Références
- Bratt J, Araya J, Salguero J, et al. Research to
Support the Development of a Pricing Policy for Clinical
Reproductive Health Services Provided by ADS. Final Report. Research
Triangle Park, NC: Family Health International and Asociación
Demográfica Salvadoreña, 1998.
- Bratt J, Foreit J, Pinto E, et al. A Financial
Analysis of the CEMOPLAF Social Marketing Program. Final Report.
Washington: Frontiers in Reproductive Health, CEMOPLAF, Family
Health International, 2000.
- Bratt J, Foreit J, Pai-Lien C, et al. A comparison
of four approaches for measuring clinician time use. Health Policy
Plann 1999;14(4):374-81; West C, Condon S, Janowitz B, et al.
Measuring Staff Time Use in Public Family Planning Clinics in
Kingston, Jamaica: A Comparison of Four Methods. Final Report.
Research Triangle Park, NC: Family Health International, 2001.
- Janowitz B. Issues of sustainability: reproductive
health services in developing countries. The International Health
Economics Association Third International Conference, York, England,
July 22-25, 2001; Janowitz B, Holtman M, Hubacher D, et al. Can the
Bangladeshi family planning program meet rising needs without
raising costs? Int Fam Plann Perspect 1997;23(3):116-21; Bratt,
Foreit, Pai-Lien, et al; West.
- Stanback J, Brechin SG, Lynam P, et al. The
Effectiveness of National Dissemination of Updated Reproductive
Health/Family Planning Guidelines in Kenya. Research Triangle Park,
NC: Family Health International, 2001.
- Janowitz B, Chege J, Thompson A, et al.
Community-based distribution in Tanzania: costs and impacts of
alternative strategies to improve worker performance. Int Fam Plann
Perspect 2000;26(4):158-60,193-95.
- Katz K, West C, Doumbia F, et al. Increasing access
to family planning services in rural Mali through community-based
distribution. Int Fam Plann Perspect 1998;24(3):104-10.
- Foreit JR, Foreit KG. Quarterly versus monthly
supervision of CBD family planning programs: an experimental study
in Northeast Brazil. Stud Fam Plann 1984;15(3):112-20.
Formation
des responsables à l’analyse des coûts
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Face à la baisse des subventions
internationales, les gestionnaires des programmes de
planification familiale ont décidé de réagir, notamment en se
formant à l’analyse des coûts de certains services.
En juillet 2001 par exemple, 13
gestionnaires de programmes et responsables financiers des
ministères de la Santé du Kenya, d’Ouganda, de Tanzanie et
de Zambie ont participé à un séminaire de gestion financière
et d’évaluation économique dirigé par des chercheurs de FHI
à l’université Makerere à Kampala, en Ouganda. Les
participants ont ainsi pu s’initier à la conduite d’une «
analyse coût-efficacité » et à l’interprétation des résultats,
tout en se familiarisant aux coûts associés à certains
services. Un séminaire comparable s’était tenu à Kampala en
septembre 1999. Son contenu est maintenant intégré au cursus
du cycle supérieur du programme de santé publique de cette même
université.
Les séminaires organisés en
Ouganda font partie d’une série d’actions de formation se déroulant
actuellement dans divers pays du monde entier. Ces actions
visent à aider les responsables des programmes à identifier et
résoudre les problèmes auxquels ils sont confrontés. Elles
sont soutenues par le projet Frontières en santé de la
reproduction, dont le principal acteur est le Population
Council, et par le Regional Economic Development Services Office
(REDSO) pour l’Afrique australe et orientale. C’est FHI qui
est chargée de la formation en analyse économique.
« Si nous avons proposé ces séminaires,
c’est, entre autres raisons, parce que nous avons réalisé
que les gestionnaires de programme ignorent les concepts économiques
permettant d’améliorer les services », explique Rick Homan,
adjoint en chef en économie de la santé chez FHI et formateur
dans ces séminaires. « Il faut par exemple que ces
responsables comprennent bien la différence entre frais fixes
et frais variables. Jusqu’à un certain point, les dépenses
fixes sont indépendantes du volume d’activité du programme.
Elles incluent divers postes comme les loyers ou les salaires.
Quel que soit le nombre de clients fréquentant un centre de
santé ou un dispensaire, il faudra toujours couvrir ces frais
fixes. »
Les frais variables fluctuent
quant à eux selon l’activité du programme. Le coût des
fournitures est l’un des principaux postes. Plus le nombre de
clients augmente, plus le programme en consomme, et vice-versa.
« Il faut que les gestionnaires voient bien le lien entre
tarifs et frais variables pour éviter que leur programme ne
devienne la victime de son propre succès », avertit M. Homan.
« Si les services sont payants, les tarifs doivent couvrir au
moins les dépenses en fournitures. »
« Si les tarifs sont
insuffisants pour couvrir les frais variables, chaque nouveau
client induira une charge supplémentaire », ajoute M. Homan.
« Et un tel déséquilibre peut menacer la viabilité du
programme sur le long terme. »
– Emily Smith
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Tous droits réservés
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