Des barrières médicales souvent inutiles

Les refus sans base scientifique peuvent limiter les options des femmes et mettre en danger leur santé.

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Dans le monde entier, de nombreuses femmes se voient refuser une méthode contraceptive pour des motifs de santé, qui, en réalité, ne reposent sur aucune base scientifique. Ces barrières médicales excessives limitent le choix offert aux femmes. Elles imposent à ces dernières des méthodes de substitution qui ne sont pas toujours bien acceptées et dont l’application, de ce fait, devient moins correcte et moins systématique. Ces obstacles peuvent même s’avérer dangereux si le refus d’un contraceptif efficace débouche ensuite sur une grossesse non désirée. Dans la plupart des cas, le risque de décès dû à la grossesse est bien supérieur à celui associé à l’usage d’un contraceptif. Et certaines des femmes tombant enceintes contre leur volonté opteront pour un avortement, qui, trop souvent, se pratique dans des conditions illégales et dangereuses pour leur santé.

Plusieurs raisons expliquent l’existence de ces barrières médicales inutiles. D’une part, il arrive que des lignes directrices pour la prestation des services n’aient pas été mises à jour et qu’elles ne reflètent donc plus l’état actuel de la connaissance scientifique, ou même, dans certains contextes, que les prestataires ne disposent d’aucune directive. D’autre part, il arrive aussi que les prestataires comprennent mal les lignes directrices ou qu’ils choisissent de les ignorer et d’imposer leurs propres restrictions. En utilisant des contre-indications inappropriées ou en se basant à tort sur la parité ou sur l’âge de la femme, ils refusent parfois certaines méthodes. Et les clientes peuvent se voir obligées soit de subir un examen physique ou des tests de laboratoire, soit d’attendre leurs prochaines règles, même si de telles pratiques sont souvent superflues au plan médical.

Il ne faut cependant pas croire que les prestataires refusant aux femmes certains contraceptifs pour des raisons soi-disant médicales le font de mauvaise foi. Dans le cadre d’une étude réalisée au Ghana par exemple, on a pu observer qu’un grand nombre des agents de planification familiale imposant d’inutiles restrictions pour certaines méthodes « paraissent l’avoir fait avec la meilleure des intentions », déclare M. John Stanback, qui est associé de recherche principal chez FHI et qui se spécialise dans les questions concernant la prestation des services. « La plupart des prestataires semblaient croire qu’en agissant ainsi ils protégeaient à la fois la cliente et la société. En refusant certaines méthodes, ils imaginaient protéger leurs clientes contre une stérilité ou contre d’autres problèmes de santé. Cependant, aussi admirable que ce souci de protection puisse paraître, on peut provoquer plus de mal que de bien en exagérant les dangers de méthodes contraceptives. »

Comment peut-on alors réduire les barrières s’opposant inutilement à l’emploi des méthodes contraceptives ?

• En premier lieu, lors de la rédaction de lignes directrices pour la prestation des services, il faut tenir compte dans le détail des critères de recevabilité médicale établis par l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) pour l’usage des méthodes contraceptives. Ces critères reposent sur les connaissances scientifiques les plus récentes et sont reconnus internationalement. « Les lignes directrices destinées aux prestataires respectent en général les critères de recevabilité, mais sans en souligner certains éléments », explique Mme Barbara Janowitz, qui est économiste principale chez FHI et qui en dirige le département de recherche sur les services de santé. « Par exemple, elles peuvent omettre de préciser que certains examens ou certains tests constituent l’exception plutôt que la règle en matière de contraception. Elles peuvent aussi négliger de souligner qu’âge et parité ne sont pas des paramètres à considérer en préscrivant certaines méthodes contraceptives. »

  Une participante à un stage de formation à Lima, au Pérou. Grâce aux formations approfondies, on peut généraliser l'application des lignes directrices pour la prestation des services.

  L’Agence des Etats-Unis pour le développement international (USAID) et ses agences de coopération ont réagi à ces problèmes en lançant une initiative de maximisation de l’accès aux services de planification familiale et d’amélioration de leur qualité. Par ailleurs, divers partenaires se sont récemment groupés pour démarrer un projet commun, dont l’objectif est d’encourager les pays à adopter des lignes directrices consacrant les pratiques fondées au plan scientifique et considérées comme les meilleures pour les services de santé de la reproduction.

• En deuxième lieu, une fois les lignes directrices adoptées, il faut s’assurer qu’elles sont largement diffusées pour atteindre même les dispensaires les plus isolés.

• En troisième lieu, il faut que les programmes adaptent leurs lignes directrices en fonction des besoins, des préoccupations et des ressources au plan local. Ils doivent aussi faire attention aux passages des réglementations nationales, des politiques de programmes et des protocoles de services qui comprennent des restrictions qualifiées de « médicales », mais motivées avant tout pour des raisons de nature sociale. Et il faut que les prestataires soient encouragés à respecter les critères de l’OMS incorporés dans les réglementations, dans les politiques et dans les protocoles au lieu d’imposer leurs propres barrières médicales.

• En dernier lieu, pour mieux généraliser l’application des lignes directrices, il faudrait former soigneusement les prestataires et mettre en place une supervision pour renforcer l’effet de cette formation et faire respecter la substance des recommandations officielles.¹

Barrières imposées par les prestataires

En 1998, des chercheurs ont analysé plusieurs études récentes sur les obstacles imposés par les prestataires au Botswana, au Burkina Faso, au Kenya, au Sénégal et dans l’archipel de Zanzibar (Tanzanie). Cette analyse a révélé que les prestataires doublent en moyenne le nombre des critères de recevabilité exigés ou recommandés par les lignes directrices nationales.² En Tanzanie, ces dernières stipulent que toute personne en âge de procréer a le droit de s’informer sur la planification familiale, d’être éduquée dans ce domaine et de bénéficier des services. Mais une étude réalisée dans ce pays en 2000 a permis de constater l’existence d’importantes barrières médicales au sein des centres prodiguant des services de planification familiale et dépendant du gouvernement. Et c’est dans ces établissements que 74 % des femmes optant pour une méthode moderne se fournissent en contraceptifs.³

 

La plupart des prestataires imposant d’inutiles restrictions médicales semblent le faire avec la meilleure des intentions.

En 1994, des interviews ont été conduites en Jamaïque auprès de 367 médecins du secteur privé offrant des services de planification familiale. Elles ont montré à quel point inquiétudes pour la santé et facteurs socioculturels peuvent influencer les pratiques des prestataires. Les chercheurs ont noté que l’incidence élevée de l’hypertension et du diabète dans cette île expliquait sans doute les interdictions trop strictes imposées à certaines clientes souhaitant une méthode hormonale. De plus, il est probable que ces médecins, qui assurent 36 % des services de planification familiale dans ce pays, aient été influencés par le fait que la femme jamaïcaine attache une très grande importance à sa fécondité et qu’elle considère ses menstrues (que peuvent perturber certains contraceptifs hormonaux) comme un signe de bonne santé.⁴

Si l’on espère des prestataires qu’ils se conforment aux recommandations et aux lignes directrices, il faut leur apporter formation et soutien, et il faut tenir compte de leurs attitudes pour que la formation ait un impact.⁵ Dans ce but, l’USAID et d’autres organisations comme FHI proposent des programmes de mise à jour sur la contraception, dans lesquels on souligne les arguments scientifiques réfutant ces pratiques excessives.

Pour illustrer ce besoin d’assistance, on peut citer les résultats d’une étude réalisée au Malawi (enquête auprès des prestataires, examen des inventaires des établissements et témoignages de femmes se faisant passer pour des clientes) sur les barrières limitant l’accès aux prestations. Elle a montré que les prestataires demeurent parfois hésitants quant aux objectifs de leur travail, même s’ils disposent de nouvelles lignes directrices reflétant mieux les critères de recevabilité médicale établis par l’OMS.⁶ « En tant qu’agents de santé, les prestataires ne jurent que par leur credo ‘Avant tout, ne pas nuire’ », dit Mme Paula Tavrow, qui a conduit cette étude et qui est aujourd’hui directrice adjointe de la recherche pour le compte du Quality Assurance Project géré par le Center for Human Services (Bethesda, Maryland, Etats-Unis). « Aux yeux de prestataires qui craignent qu’un emploi généralisé des contraceptifs puisse favoriser des rapports sexuels douteux et le VIH/SIDA, surtout chez les femmes non mariées, les nouvelles lignes directrices paraissent en contradiction avec leur credo de base. En se contentant de diffuser ces lignes directrices sans tenir compte de craintes bien enracinées, les ministères de la Santé ont en général oublié qu’il fallait une ‘courroie de transmission’. »

Au Salvador, une étude de FHI portant sur les faibles taux d’utilisation du dispositif intra-utérin (DIU) a révélé que certains prestataires se faisaient de fausses idées. Ils croyaient par exemple que ce contraceptif pouvait provoquer un cancer. Par ailleurs, ces prestataires manquaient parfois de la formation ou des compétences nécessaires pour la pose du DIU, ce qui les dissuadait probablement de pratiquer l’acte et ce qui empêchait inutilement les femmes d’en bénéficier.⁷ A titre de comparaison, les prestataires tanzaniens participaient entre 1992 et 1996 à un cours de formation à la planification familiale et à la santé de la reproduction conçu pour renforcer le respect des lignes directrices nationales. Ces prestataires étaient plus enclins à poser un DIU que ceux n’ayant pas participé au cours (85 % contre 55 %).⁸

Obstacles propres à chaque méthode

Les critères de recevabilité de l’OMS ont été mis à jour en 2000. Les principales modifications ont concerné l’emploi des contraceptifs hormonaux en cas de maladie cardiovasculaire. Les restrictions ont été renforcées, car ces méthodes hormonales augmentent effectivement le risque d’accident cardiovasculaire chez la femme déjà atteinte d’une telle maladie. Mais la grande majorité des femmes en bonne santé peuvent utiliser sans danger les contraceptifs hormonaux (exception faite des contraceptifs oraux combinés (COC) chez les sujets âgés d’au moins 35 ans et fumant au minimum 15 cigarettes par jour).

Pourtant, des craintes excessives et persistantes concernant les effets de la contraception hormonale sur la santé ont été observées chez des prestataires dans le monde entier.

Les contraceptifs injectables en particulier sont la source de craintes sans rapport avec les contre-indications médicales spécifiées par les critères de recevabilité de l’OMS. Hors des centres de soins et de prestations (autrement dit, dans les contextes dans lesquels les prestataires peuvent manquer de la formation ou de l’expérience nécessaires), les critères de l’OMS restreignent l’emploi du DMPA (acétate de médroxyprogestérone-dépôt), le contraceptif injectable le plus utilisé, chez les femmes présentant l’une des conditions suivantes :

• hypertension artérielle (tension systolique >160 mm Hg ou diastolique >100 mm Hg), thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire actuelles, affection vasculaire avec hypertension ou diabète, cardiopathie ischémique ou attaque actuelles ou antécédents, ou encore facteurs conjoints de risque de maladie cardiovasculaire (comme âge élevé, tabagisme, diabète et hypertension artérielle) ;
• cancer du sein actuel ou antécédents, saignements vaginaux inexpliqués ;
• hépatite virale évolutive, cirrhose grave ou tumeur du foie.

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Extrait du formulaire conçu par FHI pour aider les prestataires travaillant hors des centres de santé à déterminer l'acceptabilité médicale d'une femme optant pour le DMPA.

(FHI a conçu une fiche de contrôle destinée aux prestataires travaillant hors des centres de soins et de prestations. Cette fiche les aidera à déterminer si une femme peut utiliser le DMPA. Elle est basée sur les critères de recevabilité médicale établis par l’OMS. L’encart ci-dessus en reproduit un extrait. Le document complet est accessible avec ses instructions en français, en anglais, ou en espagnol).

Dans les centres de soins et de prestations (autrement dit, dans les contextes dans lesquels les prestataires disposent souvent de la formation et de l’expérience nécessaires), l’emploi de ce contraceptif progestatif injectable n’est restreint que pour les femmes présentant un cancer du sein actuel.

Il ne faut pas limiter l’emploi du DMPA en se basant sur la parité (nombre d’enfants auxquels une femme a donné le jour). Une telle restriction n’est pas fondée au plan médical, car le DMPA ne cause pas d’infertilité chez ses utilisatrices. Il faut seulement prévenir la femme jeune et nullipare qu’après la dernière injection l’effet contraceptif du DMPA dure en moyenne quatre mois de plus que celui des COC, du DIU ou des méthodes de barrière et qu’elle ne pourra donc pas tomber enceinte durant cette période de transition.⁹

Cependant, de nombreux prestataires continuent à croire que le DMPA peut causer une infertilité et, pour cette raison, basent leur décision sur la parité de la femme (en imposant que celle-ci ait déjà un nombre minimum d’enfants). Des études conduites en Tanzanie et au Sénégal ont montré qu’entre un quart et un tiers des prestataires imposaient des barrières à l’emploi du DMPA en retenant comme critère la parité. En Tanzanie, ils exigeaient en moyenne que la femme ait déjà 2,5 enfants, et, au Sénégal, 3,4 enfants.¹⁰ Au Nigeria, des chercheurs du Population Council ont constaté que la moitié des 245 prestataires suivis limitaient aussi leur prescription des injectables en se basant sur la parité.¹¹

Ces craintes sans fondement quant au risque d’infertilité lié au DMPA (infertilité définitive ou fertilité retardée) se traduisent aussi par l’imposition de limites d’âge inutiles. Dans le cadre d’une étude menée au Ghana, FHI a interviewé 97 prestataires enclins à imposer leurs propres barrières. Plus de la moitié d’entre eux ont déclaré exiger un âge minimal et un âge maximal pour diverses méthodes contraceptives, les seuils les plus stricts étant appliqués aux injectables. Certains prestataires croyaient à tort que le risque de complications liées aux méthodes hormonales était supérieur chez les femmes jeunes. Trois d’entre eux avaient fixé un âge minimal de 35 ans pour la prescription d’un contraceptif injectable. Ils ont expliqué que, comme « les clientes de 35 ans ont des enfants et sont proches de la ménopause, elles n’auront aucun regret si elles deviennent stériles à cause des injectables. »¹²

Les COC

Les COC et les contraceptifs injectables combinés (CIC) sont en général soumis aux mêmes restrictions médicales.¹³ Hors des centres de soins et de prestations, ces deux méthodes devraient être proscrites pour les femmes d’au moins 35 ans qui fument un minimum de 15 cigarettes par jour. Il faut aussi les refuser aux femmes présentant une des conditions suivantes :

• hypertension artérielle (tension systolique >140 mm Hg ou diastolique > 90 mm Hg), thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire actuelles ou antécédents, opération chirurgicale majeure suivie d’une immobilisation prolongée, facteurs multiples de risque de maladie cardiovasculaire (comme âge élevé, tabagisme, diabète et hypertension artérielle), affection vasculaire avec hypertension ou diabète, cardiopathie ischémique ou attaque actuelles ou antécédents, ou encore cardiopathie valvulaire avec complications ;
• cancer du sein actuel ou antécédents, hépatite virale évolutive, cirrhose grave ou tumeur du foie ;
• migraines chez un sujet d’au moins 35 ans ou migraines avec symptômes neurologiques focaux quel que soit l’âge du sujet ;
• prise de certains antibiotiques ou d’anticonvulsants ayant un effet sur les enzymes hépatiques.

 

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Extrait du formulaire conçu par FHI pour aider les prestataires travaillant hors des centres de santé à déterminer l'acceptabilité médicale d'une femme optant pour des COC.

(FHI a conçu une fiche de contrôle destinée aux prestataires travaillant hors des centres de soins et de prestations. Cette fiche les aidera à déterminer si une femme peut utiliser les COC. Elle est basée sur les critères de recevabilité médicale établis par l’OMS. L’encart à gauche en reproduit un extrait. Le document complet est accessible avec ses instructions en français, en anglais, ou en espagnol).

Même dans les centres de soins et de prestations, les femmes présentant ces conditions médicales se verront souvent refuser les contraceptifs combinés.

Cependant, les sujets non fumeurs et en bonne santé peuvent utiliser sans danger des COC ou des CIC faiblement dosés. Et, sauf en cas de maladie cardiovasculaire, les femmes d’un certain âge peuvent aussi employer ces méthodes jusqu’à la ménopause. Mais les prestataires continuent souvent à croire que COC et CIC représentent eux-mêmes un risque d’affection cardiovasculaire chez ces femmes plus âgées.

En Tanzanie, une analyse de l’enquête de 1996 sur l’accès aux services (Service Availability Survey) a révélé que 80 % des quelque 850 prestataires des centres de planification familiale imposaient un âge minimal ou maximal pour l’emploi des COC. Ce travail a montré que, pour l’obtention de contraceptifs oraux, les femmes tanzaniennes affrontent des obstacles tenant compte non seulement de leur âge, mais aussi de leur parité, de leur état matrimonial et de leur cycle menstruel. Dans plus de la moitié des établissements publics, les prestataires auraient refusé des COC à une adolescente de 15 ans non mariée et nullipare ou à une femme de 40 ans ayant quatre enfants. En revanche, une jeune femme de 20 ans mariée et mère d’un enfant aurait pu recevoir la pilule dans 80 % des centres, une femme de 35 ans mariée et mère de quatre enfants dans 95 % d’entre eux.¹⁴

La réticence des prestataires à approvisionner leurs clientes avec un stock suffisant de COC pour plusieurs cycles menstruels constitue un autre obstacle à leur emploi. L’USAID recommande pourtant de fournir à la première consultation une quantité suffisante de pilules pour couvrir jusqu’à 13 cycles et de renouveler l’approvisionnement à chaque visite ultérieure, afin d’assurer un accès facile et ininterrompu tout au long de l’année.¹⁵ Mais une étude récente de FHI conduite au Paraguay pour évaluer l’impact de la diffusion des lignes directrices a montré qu’après leur counseling dans l’un des 36 centres de santé ou des quatre hôpitaux de district, les nouvelles utilisatrices des COC ne recevaient habituellement des pilules que pour un cycle menstruel. Lors des visites suivantes, les femmes utilisant toujours la méthode n’obtenaient que rarement une quantité de pilules nécessaire pour plus de deux cycles.¹⁶ Une autre étude récente de FHI menée dans 72 centres de soins du Kenya a permis de constater que seulement 20 % des nouvelles utilisatrices de la pilule recevaient un stock de COC suffisant pour couvrir au moins trois cycles menstruels.¹⁷

Si les visites pour réapprovisionnement durant la première année ne sont pas justifiées au plan médical, elles peuvent cependant présenter plusieurs avantages. A la Jamaïque, FHI va bientôt examiner si une visite obligatoire à un mois joue sur des facteurs comme la satisfaction des clientes, l’abandon de la méthode et le signalement des effets secondaires.

Les DIU

Une séance de counseling sur la planification familiale dans un dispensaire en bordure de Katmandou, au Népal.

Dans les centres de soins et de prestations, le DIU au cuivre (Cu-DIU) ou le système intra-utérin au lévonorgestrel (LNg-SIU) doivent être refusés aux femmes souffrant de l’une des conditions suivantes : saignements vaginaux inexpliqués, cancer du col utérin ou de l’endomètre, fibromes utérins s’accompagnant d’une distorsion de la cavité utérine, tuberculose pelvienne, maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ou infection sexuellement transmissible (IST) actuelles, MIP ou IST au cours des derniers trois mois. Le LNg-SIU est également proscrit chez les femmes ayant un cancer du sein.

Aux femmes souhaitant un DIU, on impose parfois des visites de contrôle superflues.

Hors des centres de soins et de prestations, la pose d’un LNg-SIU doit être aussi refusée en cas de thrombose veineuse profonde ou embolie pulmonaire actuelles, d’antécédents de cancer du sein, de cancer de l’ovaire, d’hépatite virale évolutive, de cirrhose grave, de tumeur du foie, de risque élevé de contamination par le VIH ou d’autres IST, de séropositivité VIH ou de sida ; et celle d’un Cu-DIU en cas de cancer de l’ovaire, de risque élevé de contamination par le VIH ou d’autres IST, de séropositivité VIH ou de sida.

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Fiche FHI de consultation rapide pour les Critères de recevabilité médicale de l’OMS

Dans le cadre d’une étude de FHI menée auprès de 30 prestataires au Salvador, un pays où l’emploi du DIU demeure rare, les chercheurs ont cependant constaté qu’un tiers d’entre eux interdisaient ce contraceptif aux femmes présentant un quelconque antécédent de MIP ou un quelconque fibrome utérin. Six de ces prestataires refusaient à tort la pose d’un DIU en cas d’antécédents de saignements inhabituels. Et un tiers des prestataires restreignaient l’emploi de la méthode chez les femmes sans enfants.¹⁸ Au Ghana, des chercheurs de FHI ont noté qu’un tiers des 33 prestataires déclarant avoir refusé un DIU pour cause de parité l’avait fait par crainte de provoquer une infertilité ou de retarder la fertilité ; un autre tiers considérait que le col utérin ou que l’utérus des femmes n’ayant pas eu d’enfant était trop étroit.¹⁹ S’il est vrai que le DIU n’est pas la première méthode à conseiller chez une femme nullipare du fait d’une possible expulsion, les critères de l’OMS précisent aussi que ses avantages l’emportent ici sur les risques théoriques ou démontrés. Une récente étude réalisée par FHI au Mexique a montré que ces femmes pouvaient utiliser un DIU sans danger pour leur fertilité.²⁰

Il arrive aussi que l’on impose aux femmes souhaitant un DIU des visites de contrôle superflues. Une étude conduite par FHI à la Jamaïque en 1994 a révélé qu’un quart des quelque 182 médecins du secteur privé qui posaient des DIU exigeait au moins quatre visites de suivi durant la première année.²¹ Mais la plupart des experts des DIU et de la planification familiale ne conseillent pas plus de deux visites durant cette même période.²²

– Kim Best

Références

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2. Miller K, Miller R, Askew I, et al. eds. Clinic-Based Family Planning and Reproductive Health Services in Africa: Findings from Situation Analysis Studies. New York: Population Council, 1998.
3. Speizer IS, Hotchkiss DR, Magnani RJ, et al. Do service providers in Tanzania unnecessarily restrict clients’ access to contraceptive methods? Int Fam Plann Perspect 2000;26(1):13-20,42.
4. McDonald OP, Hardee K, Bailey W, et al. Quality of care among Jamaican private physicians offering family planning services. Adv Contracept 1995;11(3):245-54.
5. Hardee K, Stanback J, Roxby A, et al. Changing provider practices to increase access to quality contraceptive and reproductive health services. FHI Technical Advisory Committee Meeting for Contraceptive Technology and Family Planning Research, Research Triangle Park, NC, Family Health International, June 5, 1997.
6. Tavrow P. What prevents family planning clinics in developing countries from adopting a client orientation? An exploratory study from Malawi. Ph.D. dissertation. Ann Arbor, MI: University of Michigan, 1997.
7. Carranza J, Johnson L, Katz K, et al. Determining Reasons for Low IUD Use in El Salvador. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 2000.
8. United Republic of Tanzania, Bureau of Statistics, Planning Commission. Tanzania Service Availability Survey 1996. Chapel Hill, NC: The EVALUATION Project, 1997.
9. U.S. Agency for International Development. Recommandations pour la mise à jour de certaines pratiques d’utilisation des contraceptifs : Volume I. Washington: U.S. Agency for International Development, 1995.
10. Speizer; Miller.
11. Askew I, Mensch B, Adewuyi A. Indicators for measuring the quality of family planning services in Nigeria. Stud Fam Plann 1994;25(5):268-83.
12. Stanback J, Twum-Baah KA. Why do family planning providers restrict access to services? An examination in Ghana. Int Fam Plann Perspect 2001;27(1):37-41.
13. World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health Organization, 2000.
14. Speizer.
15. U.S. Agency for International Development.
16. Chin-Quee D. Paraguay: the impact of family planning guidelines dissemination. Unpublished paper. Family Health International, 2001.
17. Stanback, Brechin, Lynam, et al.
18. Carranza.
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20. World Health Organization; Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ, et al. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med 2001;345(8):561-67.
21. Bailey W, McDonald OP, Hardee K, et al. Family Planning Service Delivery Practices of Private Physicians in Jamaica. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1994.
22. Hubacher D, Fortney J. Follow-up visits after IUD insertion. Are more better? J Reprod Med 1999;44(9):801-6; Stewart GK. Intrauterine devices (IUDs). In Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent Media, Inc., 1998)511-54.

Pour de plus amples informations, voir le site Web www.fhi.org

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