Les services de santé et les enjeux éthiques

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Les prestataires des services en matière de santé de la reproduction sont amenés tous les jours à prendre de difficiles décisions d'ordre éthique qui peuvent se révéler lourdes de conséquences pour le bien-être de leurs clients.

Parmi les nombreuses questions auxquelles ils sont confrontés dans ce domaine figure le fait de prodiguer des services aux adolescents, à des clients séropositifs pour le VIH et à des femmes dont les partenaires sont violents ou hostiles à la contraception. Il faut y ajouter leur désir d'équilibrer les pressions visant à freiner la croissance démographique d'une part, et à respecter le droit du client de prendre librement toute décision relative à la contraception d'autre part.

Il n'y a pas de solution toute faite. Tout au moins doit-on rappeler le fondement de la prestation éthique des services de santé de la reproduction, à savoir le devoir qu'ont les prestataires d'envisager soigneusement les conséquences possibles de leurs actions en s'appuyant sur trois piliers bien établis de la déontologie médicale : le respect, le principe de bienfaisance et la justice. En outre, les prestataires ne doivent jamais oublier que c'est à leurs clients qu'il incombe d'avoir le dernier mot en ce qui concerne les services qui leur sont dispensés.

Toutefois, il n'est pas rare que les prestataires doivent se mesurer à des situations où ces principes éthiques entrent en conflit. Par exemple, le respect du caractère confidentiel des renseignements fournis par les clients – et donc de leur vie privée – passe pour être le devoir éthique de tous les professionnels de la santé. Or des prestataires peuvent juger conforme à l'éthique la divulgation de ce genre de données s'il s'agit de maintenir des normes propres à leur société ou de protéger la santé du public.

Les adolescents

Comme avec tous les autres clients, il convient de tenir scrupuleusement compte des circonstances spécifiques aux adolescents qui reçoivent des services en matière de santé de la reproduction. Il faut ainsi faire preuve d'une vigilance particulière lorsqu'un jeune adulte demande à se faire stériliser, parce que les conséquences de cette intervention sont permanentes. La stérilisation est une procédure qui ne convient assurément pas aux jeunes, et ceux qui ont tout juste passé l'âge de l'adolescence doivent bénéficier d'un counseling approfondi. Des études révèlent que jusqu'à 20 % des femmes qui se sont fait stériliser à un jeune âge (les moins de 25 ans, selon une étude) regrettaient ultérieurement leur décision.¹

Lorsque des adolescents leur demandent des contraceptifs réversibles, les prestataires doivent les traiter avec courtoisie et respecter le principe de confidentialité. La recherche l'a confirmé : les adolescents sont davantage enclins à solliciter des services auprès de prestataires auxquels ils pensent pouvoir faire confiance et qui respectent leur vie privée.² « Les jeunes ont toujours en tête l'idée que les informations qu'ils donnent sur leur comportement sexuel ne resteront pas confidentielles et qu'elles seront communiquées à leurs parents ou à d'autres adultes », explique Mme Cindy Waszak, scientifique de haut rang à FHI et spécialiste de la santé de la reproduction des adolescents. « Ils ont le sentiment de ne pas maîtriser la situation, ils pensent que leur comportement sera examiné à la loupe et jugé par les adultes et ils se rendent compte que la divulgation de ce genre d'informations pourrait avoir de graves répercussions.

« Ils ont de bonnes raisons de s'inquiéter, ajoute-t-elle. Quantité de prestataires ne reconnaissent pas aux adolescents les mêmes droits qu'aux adultes, et il y en a qui rechignent à leur prodiguer des services en l'absence du consentement de leurs parents, même si les consignes stipulent que les jeunes n'ont pas besoin de leur permission pour bénéficier de services de contraception non permanente et du traitement des infections sexuellement transmissibles (IST). Beaucoup de prestataires refusent de leur dispenser des services ou manquent à l'obligation de confidentialité parce qu'ils craignent sincèrement de les inciter à l'activité sexuelle en mettant des méthodes contraceptives à leur disposition, même si la recherche démontre qu'il n'en est rien.³ Enfin, nombreux sont les prestataires qui refusent d'admettre que les adolescents ont une vie sexuelle. »

Or la décision de priver les adolescents de services en matière de santé de la reproduction ou de faillir au secret professionnel peut faire plus de mal que de bien. « Les prestataires doivent se demander s'ils font tout leur possible pour leurs clients, indépendamment de l'âge de ces derniers », continue Waszak. « L'adolescente qui se voit refusée ou dont le dossier médical ne reste pas confidentiel risque bien de se retrouver enceinte contre son gré, de contracter une IST ou d'être mise à l'index par ses parents ou par d'autres membres de la communauté. Chacune de ces éventualités peut avoir des conséquences adverses qui la marqueront jusqu'à la fin de ses jours. »

Lorsque la loi, les directives administratives ou les lignes directrices assujettissent certains services de santé de la reproduction au consentement des parents, le prestataire est tenu de se plier à cette obligation. Toutefois, le prestataire peut recommander des options qui ne sont pas soumises à l'obligation de divulgation, par exemple l'achat de préservatifs à la pharmacie de préférence à la demande de pilules dans un dispensaire. En outre, le prestataire peut encourager les adolescents à parler avec leurs parents ou proposer d'avoir une conversation tous ensemble.

« Les prestataires gagneraient à se rappeler que les filles se trouvent parfois dans des situations où il leur est difficile, voire impossible, de refuser un rapport sexuel, explique Waszak. Dans de tels cas, il est important que les prestataires respectent le courage de l'adolescente et sa détermination à solliciter des services de santé de la reproduction. »

Les clients séropositifs pour le VIH

Quantité de clients porteurs d'une IST, y compris ceux qui sont séropositifs pour le VIH, ne sont pas conscients d'être infectés. Dans bien des endroits, le dépistage n'est pas une option. Là où il l'est, les clients qui pensent être infectés peuvent hésiter à s'y soumettre. Ils craignent peut-être d'obtenir un résultat positif, en particulier si les possibilités de traitement sont nulles. Peut-être redoutent-ils aussi que ce résultat ne reste pas confidentiel, ce qui serait très lourd de conséquences sur le plan social.

Le dépistage confidentiel et anonyme du VIH commence lentement à faire son apparition et, de l'avis de la plupart des experts, les prestataires feraient bien d'encourager le recours à ce service. (On parle de dépistage confidentiel quand on connaît l'identité de la personne qui se soumet au test mais qu'on ne communique les résultats qu'à l'intéressé ; on parle de dépistage anonyme quand l'identité de la personne n'est ni consignée ni requise.)

« Quand ils apprennent qu'ils ne sont pas infectés, les gens sont incités à maintenir leur séronégativité », fait observer le docteur Eric van Praag, de FHI, spécialiste des questions liées aux soins du VIH/sida et aux interventions de soutien. « Quant à ceux qui apprennent qu'ils sont infectés, ils se rendent compte à quel point il est urgent qu'ils adoptent des comportements sexuels sans danger pour éviter de contaminer d'autres personnes ; ils bénéficient d'un counseling en matière de contraception qui tient compte de leur séropositivité et, le cas échéant, ils sont aiguillés vers les services d'administration des soins et de soutien social. Les femmes enceintes peuvent se faire traiter pour réduire le risque de transmission à l'enfant qu'elles portent. Les personnes chez qui l'infection a été diagnostiquée peuvent bénéficier d'un counseling adapté et prendre des dispositions pour l'avenir, par exemple en ce qui concerne la garde des enfants qui leur survivront et l'établissement de leur testament. »

Une étude à laquelle FHI a participé et qui a été effectuée au Kenya, en Tanzanie et à Trinité auprès d'environ 4.200 personnes, entre 1995 et 1998, a révélé que la mise en place d'un counseling sur le VIH et le dépistage de ce virus avaient permis de réduire les comportements risqués qui sont associés à sa transmission par voie sexuelle. Au cours d'une période de six mois, les personnes qui avaient bénéficié de services de counseling et de dépistage étaient plus de deux fois plus susceptibles de faire état d'une diminution de rapports non protégés avec des partenaires non primaires que celles à qui l'on s'était borné à fournir une information de base sur la transmission du VIH et l'emploi correct du préservatif. L'examen des taux d'incidence des IST a d'ailleurs confirmé les propos tenus par les personnes interrogées. Mais cette étude a aussi montré que les clients hésitaient à révéler le résultat des tests de dépistage, par crainte d'être dénoncés et traités de manière discriminatoire.⁴

Leurs craintes sont bien fondées dans la plupart des endroits. Dans les pays en développement, les gens comptent généralement sur leur famille et leur communauté quand ils ont besoin de soins et de soutien. Mais s'ils divulguent qu'ils sont infectés par le VIH/sida, ils courent le risque non seulement d'être rejetés par les membres de leur famille, mais aussi de perdre leur emploi et leurs amis, voire de se faire agresser physiquement et sexuellement par leurs partenaires de sexe masculin, au point même d'y trouver la mort.⁵

Le programme commun des Nations unies sur le VIH/SIDA et l'Organisation mondiale de la Santé (OMS), qui assurent conjointement la surveillance du VIH/sida et des épidémies d'IST à travers le monde, insistent sur le fait que tous les programmes de surveillance doivent se doter de règles « de nature à protéger le domaine privé des patients et le caractère confidentiel des données épidémiologiques ».⁶ En outre, les prestataires sont tenus au secret professionnel. Beaucoup d'entre eux le respectent.

Toutefois, il arrive souvent que les résultats positifs des tests de dépistage soient divulgués, par négligence ou délibérément. Cela se passe dans de nombreux pays. Au Sri-Lanka, par exemple, la déclaration des cas de VIH/sida est censée être confidentielle, mais certaines personnes ont déclaré avoir souffert des affronts des autres quand leur séropositivité pour le VIH a été négligemment divulguée et qu'elle a fini par être connue publiquement contre leur gré. Des agents de santé sri-lankais ont été accusés d'extorquer de l'argent à des personnes dont le test de dépistage s'était révélé positif, en échange de quoi ils acceptaient de ne pas divulguer leur séropositivité dans la communauté.⁷

Même des prestataires bien intentionnés révèlent parfois des informations confidentielles sur le statut de leurs clients en matière de séropositivité pour le VIH. Ils arguent que la mesure de confidentialité reconnue aux personnes infectées pourrait compromettre le bien-être des partenaires bien portants et non informés. Il y a des prestataires qui craignent, en gardant ces secrets mortels, de perdre la confiance de la communauté.

« En général, cependant, si un client n'est pas prêt à révéler sa séropositivité à qui que ce soit, le prestataire ne peut pas faire grand-chose, si ce n'est ressasser des recommandations à son client quant au moment et à la manière de divulguer son état et à qui », estime le docteur van Praag, de FHI. Fait notable, des services de counseling et de dépistage du VIH ont été mis sur pied en Ouganda, au Rwanda et dans d'autres pays africains de façon à faciliter la communication entre partenaires sur ce sujet. Des chercheurs de FHI au Kenya et en Tanzanie ont constaté qu'il était plus difficile de prodiguer un counseling sur le VIH à des couples qu'à des personnes seules, mais que c'était aussi le meilleur moyen de réduire les comportements sexuels à haut risque.⁸

Malgré l'obligation éthique qui leur incombe de dispenser des soins aux patients ou clients infectés par le VIH, le corps médical et les prestataires de services de santé reproductive se désistent parfois. En Inde, par exemple, 22 des 100 médecins interrogés ont déclaré ne pas traiter les patients qui se plaignaient de symptômes en rapport avec des IST. « Il est tout à fait regrettable que la profession médicale, elle qui devrait être la première à fournir des soins et son soutien aux séropositifs, se comporte en réalité de manière discriminatoire à leur égard et qu'elle rejette les patients atteints de VIH/sida en Inde », ont conclu les chercheurs.⁹

La discrimination dont les patients séropositifs font l'objet porte atteinte non seulement à leur bien-être, mais aussi à la sécurité des autres professionnels de la santé. Le docteur María Eugenia González, gynécologue-obstétricienne à l'Hôpital Général de Mexico, se souvient ainsi du cas d'une femme qui avait caché sa séropositivité pour le VIH afin de se faire admettre en urgence à l'hôpital au moment d'accoucher, après avoir été refoulée par d'autres établissements parce qu'elle était séropositive. « Quand elle est arrivée dans notre service, elle avait désespérément besoin de soins médicaux », raconte le docteur González, lauréate d'une bourse de recherche offerte par FHI dans le cadre de son programme de recherche en technologie contraceptive. « Elle venait à peine d'être admise qu'elle a accouché. » Il se trouve que l'Hôpital Général prend systématiquement des précautions en vue de protéger le personnel contre le VIH. Mais le personnel d'autres établissements n'aurait peut-être pas été aussi vigilant s'il n'avait pas su que la femme était infectée par le VIH.

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Les agressions des partenaires

Lorsqu'une femme est blessée, violée ou tuée, c'est plus souvent aux mains d'un partenaire actuel ou ancien que de toute autre personne. Les résultats d'études fiables et à grande échelle indiquent qu'entre 16 % et 52 % des femmes ont été victimes de coups et blessures infligés par un partenaire. Des enquêtes réalisées dans un bon nombre de pays révèlent qu'entre 10 % et 15 % des femmes disent avoir été contraintes à des rapports sexuels par un partenaire intime.¹⁰

La violence familiale a beau être fréquente, elle n'en est pas moins cachée. C'était le mari qui était l'agresseur dans trois cas de sévices sur quatre répertoriés parmi 179 femmes qui sollicitaient des services de santé à Saint-Domingue, en République dominicaine. Pourtant, la moitié des femmes interrogées qui avaient subi des violences physiques ou psychologiques (violences sexuelles pour plus des trois quarts d'entre elles) disaient n'en avoir parlé à personne avant d'être questionnées à ce sujet pour les besoins de l'étude.¹¹

Pourquoi les prestataires doivent-ils considérer qu'ils ont l'obligation éthique d'aider leurs clientes qui sont victimes de violences familiales ?

« La violence a des conséquences pour la santé de la reproduction », explique Donna McCarraher, maître de recherche à FHI et qui a fait des enquêtes en Bolivie sur les actes de violence commis par des partenaires intimes. « Elle peut mettre en danger les femmes enceintes et compromettre directement l'usage des méthodes planification familiale ainsi que la prévention et le traitement des IST. En outre, pour un grand nombre de femmes maltraitées, les agents sanitaires constituent la principale, et souvent la seule, source de soutien et d'information. »

Par ailleurs, la vie et la santé d'une femme mariée peuvent être gravement menacées si son conjoint lui interdit de recourir à la planification familiale. Dans beaucoup de pays, les prestataires sont tenus d'obtenir l'autorisation de l'époux, comme l'exigent les lois, la réglementation, les lignes directrices des dispensaires et les règlements sanitaires du ministère de la Santé. Mais certains prestataires exigent le consentement du mari uniquement parce qu'ils craignent de défier les normes culturelles et de s'attirer des représailles s'ils s'abstiennent de le faire.

D'après des études effectuées au Kenya, au Botswana, au Burkina Faso, au Sénégal et en Tanzanie (Zanzibar) par le Population Council, il ressort que certains prestataires imposent plus de restrictions sur l'utilisation de contraceptifs que ne l'exigent les directives ou les protocoles des services. Dans ces pays, la fourniture de contraceptifs oraux, de préservatifs, de dispositifs intra-utérins (DIU), de produits injectables ou d'implants Norplant n'est pas assujettie au consentement du conjoint. Pourtant, entre 6 % et 57 % des quelque 2.000 prestataires visés par ces études l'exigeaient encore en 1998, le pourcentage variant selon la méthode et le pays considérés. « Dans tous les pays, l'obligation – à des degrés divers – d'obtenir l'autorisation du mari s'avère décourageante, et ce d'autant que la prévalence du VIH et des autres maladies sexuellement transmissibles est élevée dans bon nombre de ces régions », font observer les auteurs de ces études. Au Kenya, par exemple, 41 % des quelque 444 prestataires déclaraient restreindre la diffusion du préservatif en l'absence du consentement du mari, « ce qui dénote leur peu d'empressement à admettre la fréquence de la transmission du VIH parmi les couples mariés ou la crainte que les femmes n'utilisent les préservatifs dans le contexte de relations extramaritales ».¹²

Lorsque le consentement du conjoint ne répond pas à une obligation juridique, les prestataires ont l'obligation éthique de laisser les femmes prendre des décisions sur la contraception de manière indépendante. Le droit qu'ont les couples et les personnes de décider librement du nombre et de l'espacement de leurs enfants est un principe qui a été maintes fois reconnu dans le monde entier : en 1974 et en 1984, lors des Conférences mondiales sur la population tenues à Bucarest et à Mexico respectivement ; et en 1994, pendant la Conférence internationale sur la population et le développement qui a eu lieu au Caire. En outre, les tribunaux de plusieurs pays ont statué que le veto du conjoint constituait une infraction aux principes du respect du domaine privé de la personne, de son autonomie et du droit aux soins de santé. En général, les tribunaux reconnaissent qu'un partenaire ne peut pas obliger l'autre à satisfaire son désir de reproduction.¹³

Les pressions

FHI et beaucoup d'autres organismes internationaux de la santé considèrent qu'il est éthiquement répréhensible de faire pression sur les clients pour les amener à pratiquer la contraception. La plupart des pays soutiennent ce point de vue.

Pour autant, certains tentent de ralentir leur croissance démographique, parce qu'un accroissement rapide de la population risque de grever les ressources et d'appauvrir la qualité de la vie pour tous. Par exemple, les médecins peuvent être incités à effectuer un certain nombre d'insertions de DIU, récompenses à la clé, ce qui les amène à faire pression sur les femmes pour qu'elles acceptent cette méthode. Les femmes des populations autochtones, que des barrières linguistiques et culturelles séparent des prestataires, risquent d'être particulièrement vulnérables à leurs pressions.¹⁴

Il se peut aussi que les préférences des clientes passent au second plan quand les prestataires – persuadés d'être les mieux placés pour tout savoir – prennent des décisions à leur place. « Il ne faut pas oublier que, dans certains endroits, les femmes peuvent préférer voir les prestataires prendre pour elles les décisions liées à la santé de la reproduction », souligne le docteur Irina Yacobson, directrice médicale adjointe à FHI qui assure des cours de formation en technologie contraceptive destinés aux prestataires des pays en développement. « En fait, il y en a qui pensent que le prestataire manque de sérieux s'il s'abstient de prendre une décision, lui qui est censé savoir ce qu'il y a de mieux pour elles. Dans l'idéal, il faudrait que le prestataire explique à la cliente que c'est elle seule qui peut déterminer la méthode qui lui conviendrait le mieux, en fonction de sa situation personnelle. »

En règle générale, les prestataires qui dispensent des méthodes contraceptives devraient offrir tout un éventail d'options en se gardant d'exercer des pressions. Et lorsqu'il s'agit de méthodes à longue durée d'action comme le DIU et les implants Norplant, ils devraient les retirer sur simple demande.

– Kim Best

Références

1. Hillis SD, Marchbanks PA, Tylor LR, et al. Poststerilization regret: findings from the United States Collaborative Review of Sterilization. Obstet Gynecol 1999;93(6):889-95; Hardy E, Bahamondes L, Osis MJ, et al. Risk factors for tubal sterilization regret, detectable before surgery. Contraception 1996;54(3):159-62.
2. Kirby D, Waszak C, Ziegler J. An assessment of six school-based clinics: their reproductive health services and impact on sexual behaviors. Fam Plann Perspect 1991:23(1):6-16; Ford CA, Millstein SG, Halpern-Felsher BL, et al. Influence of physician confidentiality asssurances on adolescents' willingness to disclose information and seek future health care: a randomized controlled trial. JAMA 1997;278(12):1029-34.
3. Kirby D. Emerging Answers: Research Findings on Programs to Reduce Teen Pregnancy. Washington: The National Campaign to Prevent Teen Pregnancy, 2001.
4. The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group. Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: a randomised trial. Lancet 2000;356 (9224):103-12.
5. Raubenheimer M. AIDS activist murdered. Women's Health News Views 1999;29:1-2; Gielen AC, O'Campo P, Faden R, et al. Women's disclosure of HIV status: experiences of mistreatment and violence in an urban setting. Women Health 1997;25(3):19-31; Gielen AC, Fogarty L, O'Campo P, et al. Women living with HIV: disclosure, violence, and social support. J Urban Health 2000;77(3):480-91.
6. World Health Organization Epidemic Disease Control, UNAIDS, UNAIDS/WHO Working Group on Global HIV/AIDS and STI. Guidelines for Sexually Transmitted Infections Surveillance. (Geneva: World Health Organization, 1999)1-38.
7. Ganasinghe M. Country watch: Sri Lanka. Sexual Health Exchange 2000;1:12-13.
8. Grinstead O, van der Straten A, The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group. Counsellors' perspectives on the experience of providing HIV counseling in Kenya and Tanzania: the Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study. AIDS Care 2000;12(5):625-42.
9. Taherullah Z, Palaniappan K. Medical ethics, hypocrisy and AIDS Prevention and Control Project (APAC)'s efforts. The XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa, July 9-14, 2000.
10. WHO Violence against Women Information Pack. Violence and Injury Prevention. Violence against Women in Families. Geneva: World Health Organization, 1997. 
11. Payán LJ, Brache V, Alvarez F, et al. Prevalencia de Violencia contra la Mujer entre Usuarias de Dos Servicios de Salud en Santo Domingo, República Dominicana. Asociación Latinoamericana de Investigadores en Reproducción Humana (ALIRH), Curitiba, Brazil, April 30, 2001.
12. Miller K, Miller R, Askew I, et al., eds. Clinic-Based Family Planning and Reproductive Health Services in Africa: Findings from Situation Analysis Studies. New York: Population Council, 1998.
13. Cook RJ, Maine D. Spousal veto over family planning services. Am J Public Health 1987;77(3):339-44.
14. Kirsch JD, Cedeño MA. Informed consent for family planning for poor women in Chiapas, Mexico. Lancet 1999;354(9176):419-20.

 

Pour de plus amples informations, voir le site Web www.fhi.org

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