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En théorie, une personne exposée au VIH à l’occasion d’une
agression sexuelle ou de toute autre activité sexuelle peut atténuer
le risque d’infection en prenant des médicaments antirétroviraux peu
de temps après l’exposition au virus ; on parle alors de prophylaxie
post-exposition.
Toutefois, on peut se demander s’il est opportun de proposer systématiquement
ce traitement après une éventuelle exposition par voie sexuelle. Son
innocuité et son efficacité n’ont pas été adéquatement étudiées,
et il coûte cher. En outre, certaines indications laissent présumer
que les patients seront nombreux à ne pas le suivre jusqu’au bout.
Le traitement prophylactique est souvent utilisé par les
professionnels de la santé exposés au VIH. En outre, il est couramment
employé pour prévenir la transmission périnatale chez les nouveau-nés
dont la mère est séropositive. Il repose normalement sur la prise de médicaments
tels que la zidovudine, mieux connue sous son nom de marque, l’AZT.
L’Organisation mondiale de la Santé (OMS) n’a pas formulé de
directives au sujet du traitement du VIH après une exposition par voie
sexuelle. Les participants à une réunion tenue en l’an 2000 sur les
femmes et la violence, sous le parrainage de l’OMS, ont conclu qu’il
y avait lieu de rédiger des lignes directrices applicables aux
situations qui prévalent dans les pays en développement.
Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ont dit que les
médecins aux Etats-Unis pouvaient envisager de prescrire le traitement
prophylactique du VIH au cas où un rapport non protégé serait associé
à un risque élevé d’infection, mais ils ne sont pas allés jusqu’à
en recommander l’application dans des cas précis.1 «
C’est au patient et à son médecin qu’il incombe d’évaluer
ensemble le degré du risque encouru. S’ils décident conjointement
que ce risque est élevé, la prophylaxie post-exposition est une option
raisonnable », déclare le docteur Lynn Paxton, qui supervise les
travaux des CDC sur ce sujet.
En ce qui concerne l’exposition possible à d’autres infections
sexuellement transmissibles (IST), les prestataires devraient envisager
la possibilité de traiter les IST bactériennes et de vacciner contre
l’hépatite B. La contraception d’urgence doit être proposée de
manière systématique aux victimes d’agression sexuelle pour prévenir
la grossesse.
Le degré de risque
Avant de proposer le traitement prophylactique du VIH consécutivement
à un rapport non protégé, les prestataires doivent poser des
questions sur la personne à l’origine de la contamination éventuelle
pour savoir si elle est séropositive ou si elle a des antécédents de
comportement à risque. Malheureusement, les victimes d’agressions
sexuelles savent rarement si leur agresseur est infecté par le VIH. Même
dans d’autres situations associées à des rapports sexuels non protégés,
on ne sait pas nécessairement si le partenaire est séropositif ou non.
Le risque de transmission du VIH varie selon le type de rapport
sexuelle. Des études réalisées auprès de couples dans lesquels une
personne seulement est séropositive dans le diagnostic du VIH donnent
à penser que le taux de transmission de ce virus lors de relations
anales passives oscille entre 0,5 % et 3 %. Ce pourcentage est considérablement
plus élevé que celui de la transmission lors de relations vaginales
non protégées, lequel est estimé à environ 0,1% seulement (les
femmes courent cependant un risque plus élevé que les hommes).2
A titre de comparaison, le taux d’infection à VIH par contact
intradermique avec le sang d’une personne contaminée (risque typique
parmi le personnel sanitaire) serait de 0,25 %.3
Les recommandations concernant la prophylaxie du VIH après une
exposition par voie sexuelle se fondent principalement sur le risque de
transmission. Le docteur Michael Katz, du département de santé
publique de San-Francisco, et le docteur Julie Gerberding, de
l’université de Californie à San-Francisco, recommandent le
traitement prophylactique après des relations anales ou vaginales non
protégées avec un partenaire qui est séropositif dans le diagnostic
du VIH ou susceptible de l’être.4 Le docteur Peter Lurie
et ses collègues du Center for AIDS Prevention Studies à l’université
de Californie à San-Francisco recommandent le recours à ce traitement
après les relations anales sans protection avec un partenaire séropositif
ou avec un partenaire dont on ignore le sérodiagnostic mais qui
appartient à un groupe dans lequel le taux de prévalence du VIH est élevé.
« Si le risque d’infection est modéré, c’est-à-dire de l’ordre
de 0,10 % à 0,30 %, il ne nous semble pas, au vu des éléments
d’information dont on dispose, qu’une recommandation s’impose »
en matière de prophylaxie post-exposition systématique, déclarent le
docteur Lurie et ses collègues. Ils ajoutent, cependant, que les
personnes exposées doivent être informées de l’existence du
traitement.5
Il arrive souvent que les médicaments utilisés dans la prophylaxie
post-exposition ne soient pas disponibles pour des raisons de coût, du
fait de la pénurie générale de médicaments ou encore à cause de la
réticence à recommander un protocole en l’absence de données définitives
sur leur efficacité. Pour autant, certains organismes internationaux
qui travaillent dans des pays affichant des taux élevés d’infection
à VIH fournissent des médicaments prophylactiques à leur personnel
pour qu’il puisse commencer immédiatement le traitement en cas
d’agression sexuelle.
Faut-il recourir à la prophylaxie du VIH en cas d’exposition
sporadique dans le contexte de rapports consensuels ? De l’avis de
certains experts, la banalisation de ce traitement pourrait freiner la
prévention primaire, qu’il s’agisse par exemple de l’emploi du préservatif
ou de la réduction du nombre des partenaires sexuels. D’autres font
valoir l’argument selon lequel elle pourrait inciter les personnes les
plus à risque à se faire soigner. Comme la prophylaxie du VIH doit se
faire le plus rapidement possible après l’exposition, certains
experts estiment que les messages de prévention de ce virus devraient
inclure des informations sur le traitement prophylactique, et préciser
notamment où on peut y avoir accès.
Un traitement contraignant
Le traitement prophylactique post-exposition qui est recommandé en
cas d’infection possible à VIH dure 28 jours, ce qui est une thérapie
difficile à maintenir, à en juger d’après les travaux de recherche
qui ont été réalisés. Des études faites auprès d’agents de santé
qui avaient commencé le traitement montrent qu’entre le tiers et la
moitié d’entre eux l’abandonnaient en cours de route.6
La raison la plus souvent citée pour justifier l’abandon du
traitement est le refus d’accepter les effets secondaires.
Dans une étude prospective faite par les CDC auprès de 449
professionnels de la santé exposés au VIH dans le cadre de leur
profession, 43 % ont entièrement cessé le traitement avant son terme
et 13 % l’ont modifié. Plus de la moitié des 197 personnes qui ont
arrêté tous les médicaments l’ont fait à cause des effets
secondaires. Pour la plupart des autres, c’est parce qu’elles ont
appris que la personne par laquelle elles auraient pu être contaminées
était séronégative dans le diagnostic du VIH. Environ les trois
quarts des sujets ont ressenti des effets secondaires, en général des
nausées, de la fatigue, des malaises, des maux de tête et des
vomissements.7
L’une des rares études faites dans un pays en développement sur
l’exposition des agents sanitaires au VIH portait sur 265 personnes
employées dans le service de gynéco-obstétrique d’un hôpital
d’Afrique du Sud. Sur ce nombre, 38 (13 %) avaient été exposées au
VIH en l’espace d’une année. Sur ces 38 personnes, 35 ont opté
pour la prophylaxie post-exposition. La moitié d’entre elles n’ont
pas suivi le traitement jusqu’au bout. Sur celles qui ont arrêté, 57
% ont dit que c’était à cause des effets secondaires.8
Il n’y a pas eu beaucoup de recherches pour savoir si les personnes
éventuellement exposées au VIH lors de relations non protégées
finissaient le traitement, encore que deux études laissent présumer un
taux d’achèvement encore plus faible. Un service de prise en charge
des victimes d’agressions sexuelles, associé au service des urgences
d’un hôpital de Vancouver, au Canada, a commencé à proposer la
prophylaxie du VIH en 1996 aux femmes et aux enfants qui venaient se
faire soigner après avoir été agressés. C’était le premier
programme prophylactique du genre en Amérique du Nord. Sur les 258
personnes qui ont été accueillies par ce service au cours des 16
premiers mois, 71 ont accepté le traitement qui leur était proposé.
Huit seulement (11 pour cent) ont suivi le traitement jusqu’au bout,
c’est-à-dire pendant quatre semaines.
Les personnes qui avaient été violées par un agresseur qu’elles
savaient séropositif ou à haut risque d’infection à VIH étaient
plus enclines que les autres à accepter le traitement prophylactique et
à le suivre jusqu’au bout. Ayant fait cette constatation, le
programme canadien a modifié sa manière d’agir et il propose
maintenant la prophylaxie du VIH aux seules personnes très susceptibles
d’avoir été contaminées. « Ce changement va probablement avoir un
effet positif sur la conformité au traitement », concluent les auteurs
de l’étude. « En outre, il va réduire les coûts pharmaceutiques et
soulager les médecins et les infirmières, puisqu’ils n’auront pas
besoin de conseiller autant de patients qu’avant sur la prophylaxie du
VIH. »9
Dans un hôpital de Boston, on a proposé ce traitement à 10 jeunes
enfants et adolescents, en l’espace d’un an, qui avaient été exposés
au VIH lors de rapports sexuels ou accidentellement au contact d’une
aiguille. Huit ont commencé le traitement, et deux l’ont mené
jusqu’à son terme. Les aspects financiers, les effets secondaires,
des considérations psychiatriques, des questions liées à la
toxicomanie et le rôle des parents ont affecté la continuité du
traitement.10
En règle générale, les effets secondaires de la prophylaxie du VIH
sont agaçants, mais ils ne posent pas de risques graves pour la santé,
en particulier si les médicaments utilisés sont la zidovudine et la
lamivudine. En revanche, l’emploi de la névirapine dans la
prophylaxie du VIH a été associé à des effets adverses. Dans une étude
britannique, cinq des 41 sujets traités à titre prophylactique à
l’aide de ce médicament avaient souffert de problèmes graves, dont
l’hépatite.11 Les CDC, qui ont rapporté des cas
analogues, ont souligné qu’aucune toxicité grave de la névirapine
n’avait été observée lorsque ce médicament était utilisé pour
traiter les couples mère-enfant ou les individus séropositifs.12
Le coût est un autre obstacle de taille à la prophylaxie du VIH.
Aux Etats-Unis, les praticiens estiment qu’il oscille entre 1.100
dollars et 1.600 dollars, selon qu’un inhibiteur de la protéase est
inclus ou non dans le traitement.13 Le programme canadien qui
a commencé à proposer la prophylaxie du VIH en 1996 estime que le coût
de la prévention d’un seul cas de VIH reviendrait à environ 70.000
dollars US (le coût du traitement de 140 patients, chez lesquels on préviendrait
seulement un cas d’infection à VIH).14
Efficacité
Si aucune étude n’a examiné l’effet du traitement consécutif
à une éventuelle exposition au VIH lors de contacts sexuels, des
travaux connexes portent à croire que la prophylaxie serait efficace
dans certaines situations. Par exemple, lorsque des agents de santé ont
été exposés par voie cutanée à du sang contaminé par le VIH, le
risque d’infection a été réduit de 81 % en cas de traitement à la
zidovudine. L’étude en question portait sur plus de 700 agents, exposés
au VIH entre 1988 et 1994, et elle tenait compte des facteurs qui
contribuent au risque de transmission, par exemple la quantité de sang
avec laquelle les sujets avaient été en contact.15 Les CDC
ont formulé des recommandations relatives au traitement du personnel médical
exposé au VIH.16
La recherche montre que les substances antirétrovirales sont
efficaces quand il s’agit de prévenir la transmission périnatale du
VIH, c’est-à-dire de la femme enceinte à son nouveau-né. Dans un
essai prospectif, randomisé et contrôlé, on a administré de la
zidovudine pendant la grossesse et l’accouchement à des femmes séropositives
pour le VIH ainsi qu’à leur nouveau-né pendant les six premières
semaines du post-partum ; on a constaté que le taux de transmission périnatale
du virus avait diminué de 67 %, par comparaison avec le groupe témoin.17
Dans une étude effectuée en Thaïlande, la transmission périnatale du
VIH a été réduite de 51 % chez les femmes traitées à partir de la
36e semaine de gestation et jusqu’à l’accouchement.18
Le traitement post-exposition du VIH à l’aide de médicaments
prophylactiques doit se faire sans perdre de temps. Vraisemblablement,
il sera d’autant plus efficace qu’il aura été mis en route
rapidement. Après l’exposition, l’infection met plusieurs jours à
s’établir. Les interventions médicamenteuses pourraient peut-être
stopper la réplication du virus et permettre aux défenses immunitaires
de l’éliminer. Des travaux ont ainsi établi, qu’en cas de
infection par du sang contaminé lors de contacts avec une aiguille, que
les cellules de la peau pouvaient lutter contre l’infection en
association avec une prophylaxie chimique appropriée. L’exposition au
VIH par voie sexuelle, c’est-à-dire par le biais d’une surface
muqueuse, n’est pas tout à fait analogue à celle qui s’effectue
par la peau, mais elle pourrait mettre en jeu des réponses immunitaires
du même genre, de sorte que la thérapie antirétrovirale pourrait
peut-être enrayer l’infection en atténuant la réplication virale.19
De préférence, il convient de commencer la thérapie dans les deux
heures qui suivent le contact. Toutefois, ce délai est souvent
impossible à respecter lorsqu’il s’agit de relations sexuelles.
Selon les CDC, la prophylaxie du VIH atteint son maximum d’efficacité
quand elle est mise en route dans les 24 heures suivant l’exposition,
mais le laps de temps qui peut s’écouler pour qu’elle reste
efficace n’a pas été étudié chez l’homme.
Outre le traitement de 28 jours à la zidovudine ou à la lamivudine,
on peut envisager l’administration d’une série plus compliquée de
médicaments faisant appel à des inhibiteurs de la protéase si le
contact s’est fait avec un individu séropositif dans le diagnostic du
VIH et qui est soumis à un traitement particulier. Compte tenu de la
durée du traitement, une personne qui serait exposée à l’infection
à VIH plusieurs fois par mois finirait par utiliser le traitement
prophylactique de manière continue. Dès lors, le traitement n’est
recommandé qu’en cas d’expositions sporadiques.
Les autres IST
Les IST d’origine bactérienne sont guérissables. Dans l’idéal,
une personne qui solliciterait des soins après un rapport non protégé
devrait subir des tests de dépistage pour diverses infections bactériennes
et être traitée le cas échéant. Toute infection doit faire l’objet
d’un traitement, qu’elle soit récente ou consécutive à une
exposition plus lointaine. Toutefois, on ne peut pas diagnostiquer ces
infections dans les endroits, nombreux, qui ne sont pas équipés en matériel
de laboratoire ou qui manquent d’autres ressources.
En raison des obstacles au diagnostic et au traitement des IST bactériennes
consécutives à des relations sexuelles sans protection, les experts
sont nombreux à recommander la prophylaxie post-exposition de ces
infections, en particulier en cas d’agression sexuelle. Les CDC ont
d’ailleurs formulé des lignes directrices pour le traitement
d’urgence des IST dans cette situation. Ils recommandent la
prescription de plusieurs antibiotiques destinés à enrayer la
blennorragie, la chlamydiose, la vaginose bactérienne et la
trichomonase, qui sont des IST courantes.
Les antibiotiques à prescire sont les suivants : une dose unique de
125 mg de ceftriaxone, administrée par injection intramusculaire ; une
dose unique de 2 g de métronidazole, par voie orale ; et soit 1 g
d’azithromycine en une seule dose par voie buccale, soit 100 mg de
doxycycline à prendre par voie orale deux fois par jour pendant sept
jours.20
Les CDC recommandent l’utilisation prophylactique d’un vaccin
contre l’hépatite B, IST d’origine virale, pour les victimes
d’agression sexuelle. Il n’existe pas de traitement post-exposition
de l’herpès simplex (HSV) ni du papillomavirus humain (HPV).
Dans les endroits où les violences sexuelles sont courantes, le
traitement des IST et la contraception d’urgence ont été intégrés
à certains protocoles médicaux. Par exemple, la Commission des Nations
unies sur les réfugiés recommande que les victimes d’agressions
sexuelles dans les camps de réfugiés bénéficient de la contraception
d’urgence et du traitement des IST d’origine bactérienne, à titre
de précaution.
Au Mexique, le Population Council, des organisations non
gouvernementales de proximité et les groupes de défense des intérêts
de la femme ont engagé une action auprès des hôpitaux, de la police,
des services d’assistance psycho-sociale et d’autres intervenants
qui sont en contact avec les victimes de viols pour leur faire prendre
conscience de la contraception d’urgence et les aider à sensibiliser
les femmes sur ce point. « Nous avons bien pensé à rajouter la
prophylaxie post-exposition des IST et du VIH en faveur des victimes
d’agressions sexuelles », déclare Ricardo Vernon, du Population
Council, qui dirigeait ce projet. « Mais rien que le fait d’avoir intégré
la contraception d’urgence aux services existants s’est déjà révélé
suffisamment controversé et complexe, et il n’était pas question
qu’on rende le projet encore plus complexe et coûteux » en y
greffant la prophylaxie post-exposition du VIH.
-- William R. Finger
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