Accès et succès vont de pair

Subordonner la contraception d’urgence à la délivrance d’une ordonnance, c’est compromettre l’efficacité de la méthode.

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Pour que les pilules contraceptives préviennent les grossesses accidentelles, il est important d’éduquer les clientes dans ce domaine. Pour autant, le fait d’informer ces dernières ne constitue qu’un élément d’une bonne stratégie visant à améliorer l’accès aux pilules contraceptives d’urgence. Les femmes doivent aussi pouvoir se les procurer facilement et à un coût raisonnable, dans les trois jours qui suivent une relation non protégée. Même lorsqu’elles sont au courant de l’existence des pilules contraceptives d’urgence, les clientes se heurtent souvent à d’autres obstacles qui entravent l’accès à cette méthode. Ainsi convient-il de citer la nécessité, non fondée, d’obtenir une ordonnance, la réticence de certains prestataires à offrir leur aide, le coût des pilules et les difficultés d’accès à cette méthode.

Un moyen important d’améliorer l’accès à la contraception d’urgence, c’est de mettre les pilules en vente libre au lieu d’en subordonner la distribution à la délivrance d’une ordonnance. Le docteur David A. Grimes, de FHI, compte au nombre de ceux qui prônent l’élimination de cette contrainte en vigueur dans de nombreux pays, dont aux Etats-Unis. Il vient d’ailleurs de soumettre des commentaires en ce sens à l’U.S. Food and Drug Administration (FDA).

Carte d'information sur la contraception d'urgence diffusée par la Planned Parenthood Federation of America.

« L’obligation d’avoir une ordonnance constitue un obstacle de taille à l’accès », affirme-t-il, puisque les femmes sont souvent dans l’impossibilité de consulter rapidement un prestataire qui pourrait prescrire les pilules. « L’abrogation de cette contrainte, conjuguée à la mise en vente libre de ces pilules, est le moyen le plus rapide pour faire en sorte que les femmes se les procurent et les utilisent à chaque fois qu’elles en ont besoin. »

En toute probabilité, beaucoup de femmes ont besoin d’une contraception d’urgence en dehors des heures d’ouverture des dispensaires, en particulier pendant le week-end et les jours fériés. Le fait de ne pas avoir le temps de prendre rendez-vous avec un prestataire ni de le consulter au jour et à l’heure fixés peut représenter un obstacle considérable à l’utilisation de la contraception d’urgence.

Même si l’on maintient le principe de l’ordonnance, on peut réduire le laps de temps qui précède la fourniture de la contraception d’urgence en éliminant purement et simplement l’obligation de se rendre dans un cabinet médical ou dans un dispensaire. Aux Etats-Unis, par exemple, dans l’Etat de Washington, les pharmaciens sont autorisés à prescrire les pilules d’urgence sans que la femme soit obligée de consulter un médecin. Et à San-Francisco, un nouveau programme permet aux femmes de se procurer des pilules sans ordonnance si leur médecin ou leur dispensaire a pris des dispositions préalables auprès des pharmacies participantes.

La fourniture de pilules contraceptives d’urgence par le biais des pharmaciens peut améliorer l’accès dans la mesure où les pharmacies sont souvent situées dans des endroits pratiques et qu’elles restent souvent ouvertes le soir, pendant le week-end et les jours fériés, quand les médecins et les prestataires des dispensaires ne sont pas nécessairement disponibles. De même, les zones rurales ou isolées qui sont privées de dispensaires ou de médecins gagneraient à être desservies par les pharmacies.

Utilisation sans danger

Parfois, les agents de planification familiale restreignent inutilement l’accès à la contraception d’urgence parce qu’ils s’inquiètent, à tort, des effets de ces pilules sur la santé. Comme leur prise est limitée dans le temps, ces pilules ne présentent aucun danger pour la plupart des femmes. Hormis une grossesse en cours, les lignes directrices de l’Organisation mondiale de la Santé ne mentionnent pas de contre-indications à l’utilisation des pilules contraceptives d’urgence.¹ Et même si la femme est enceinte, ni la mère ni le foetus ne courent de danger.²

Des études ont établi que la contraception d’urgence n’incitait pas les adolescentes à avoir des relations sexuelles, en particulier contre le gré de leurs parents, si elles n’avaient pas l’intention de le faire de toutes façons. Aux Etats-Unis, environ 50 % des adolescentes sont actives sexuellement à l’âge de 17 ans au plus tard, indépendamment du consentement de leurs parents. Comme ces adolescentes ont normalement des relations non protégées, en particulier pendant les six premiers mois de leur activité sexuelle, il serait important de leur faciliter l’accès à la contraception d’urgence.³

Certains prestataires s’inquiètent des risques potentiels pour la santé des adolescentes si celles-ci peuvent se procurer facilement une contraception d’urgence. A la vérité, les très rares contre-indications à l’utilisation de la contraception orale classique ne s’appliquent guère aux adolescentes.

La fourniture d’une contraception d’urgence aux adolescentes peut contribuer à réduire les grossesses non planifiées et éventuellement servir d’introduction à la contraception usuelle. En facilitant l’accès à cette forme de contraception, par exemple en la proposant à l’école et dans les autres endroits où les jeunes aiment se retrouver, au lieu d’exiger une visite chez le médecin ou dans un dispensaire, on pourrait éviter à de nombreuses adolescentes les situations de détresse provoquée par une grossesse accidentelle et peut-être aussi le recours à l’avortement.

Lorsqu’on est adolescente, ce ne sont pas les obstacles qui manquent en matière de contraception. Indépendamment de la situation économique de leur famille, les jeunes n’ont souvent pas d’argent pour payer les visites médicales, les frais de laboratoire et les médicaments vendus sur ordonnance. Question transports, elles n’ont pas nécessairement les moyens de se rendre au dispensaire ou de faire l’aller-retour, et il ne leur est pas facile non plus de localiser des établissements dont les heures d’ouverture sont compatibles avec leurs horaires de classe ou de travail. De plus, les jeunes adultes doivent surmonter la gêne qu’elles ressentent et la désapprobation de leurs aînés, notamment de leurs parents et de leurs professeurs, ce qui fait qu’il leur est difficile de se tourner vers les dispensaires quand elles ont besoin d’aide.

« Les adolescentes devraient avoir accès aux pilules contraceptives d’urgence, et apprendre à les utiliser, dans des dispensaires situés en milieu scolaire, dans les pharmacies, dans les petites épiceries ou dans tout autre endroit où les jeunes se sentent suffisamment à l’aise pour solliciter des soins de santé et des produits connexes », déclare le docteur Charlotte Ellertson, à Mexico, la directrice des services de santé de la reproduction pour l’Amérique latine et les Caraïbes auprès du Population Council et qui a beaucoup écrit sur la contraception d’urgence.

« En outre, les femmes auront moins de mal à prendre à chaque fois la dose voulue si les pilules sont emballées spécifiquement pour les besoins de la contraception d’urgence, même si elles peuvent certainement utiliser les comprimés vendus dans les plaquettes ordinaires de contraceptifs oraux. Une autre façon d’aiguiller les jeunes dans la bonne voie, c’est de recourir aux sites internet et aux permanences téléphoniques pour donner des informations détaillées sur les marques et la posologie des pilules à prendre en vue de la contraception d’urgence, ainsi que les endroits où elles peuvent se les procurer. »

Coût et considérations pratiques

Même si les pilules contraceptives d’urgence ne doivent être utilisées qu’à titre occasionnel, un tel traitement peut se révéler relativement onéreux pour les femmes à petit revenu. De l’avis de certains experts, on pourrait réduire cet obstacle en diffusant gratuitement les pilules contraceptives d’urgence parmi des populations désignées, comme cela s’est fait pour le préservatif.

Dans plusieurs pays, les pilules contraceptives d’urgence se présentent dans des emballages spécialement conçus à cette fin. Il est toujours possible de préparer les doses voulues à partir des comprimés qui sont vendus dans les plaquettes destinées à la contraception usuelle, mais c’est une invitation au gaspillage et ce n’est pas pratique non plus. Plus important, on risque davantage de se tromper dans la posologie s’il faut calculer le nombre de pilules ordinaires à avaler. En fonction de la marque, il faut prendre entre deux et 25 pilules contraceptives classiques pour absorber la quantité d’hormones nécessaires à une seule dose de pilules d’urgence.

Si les pilules contraceptives d’urgence ne sont pas disponibles en vente libre, une autre stratégie consiste à remettre à la femme des comprimés qu’elle peut garder chez elle. Ainsi éliminerait-on au moins un déplacement jusqu’au dispensaire ou à la pharmacie, ce qui ferait gagner du temps et de l’argent.⁴

Les femmes seraient-elles plus enclines à recourir à la contraception d’urgence rapidement et sans se tromper si elles pouvaient se procurer des pilules de façon pratique, confidentielle et en temps opportun ? Se laisseraient-elles aller à des comportements plus risqués si elles savaient qu’elles n’auraient pas de mal à utiliser la contraception d’urgence ?

Pour tenter de répondre à ces questions, des chercheurs ont étudié pendant deux ans 1.083 femmes qui fréquentaient un dispensaire de planification familiale et un hôpital d’Edimbourg, en Ecosse.⁵ Ils ont remis à environ la moitié des participantes une quantité renouvelable de pilules contraceptives d’urgence, accompagnées d’un mode d’emploi, pour qu’elles les conservent par devers elles. Ils n’en ont pas donné aux femmes du deuxième groupe, mais ils les ont informées sur la contraception d’urgence et leur ont dit que, dans l’éventualité d’un échec de leur méthode contraceptive, telle la déchirure d’un préservatif ou l’oubli de pilules, elles devaient consulter un médecin pour qu’il leur prescrive des pilules contraceptive d’urgence.

Les auteurs de l’étude ont constaté que près de la moitié (47 %) des femmes qui avaient ces pilules sous la main ont utilisé cette méthode au moins une fois, et correctement qui plus est. Dans le second groupe, elles étaient 27 % seulement dans cette situation. Pas un groupe n’était plus susceptible que l’autre d’avoir eu recours plus d’une fois à la contraception d’urgence. En outre, 89 % des femmes qui disposaient de pilules ont déclaré n’avoir rien changé à leur contraception ordinaire, et 8 % ont dit qu’elles avaient « l’esprit tranquille » en ayant ces pilules d’urgence sous la main.

Les chercheurs ont conclu que les femmes étaient capables de s’auto-administrer correctement la contraception d’urgence, en temps utile, sans subir d’effets adverses et sans abandonner leur méthode régulière. Aussi sont-ils convaincus qu’on pourrait réduire le taux des grossesses non désirées et des avortements si on facilitait l’accès à la contraception d’urgence.

Une étude effectuée en Zambie a tenté de déterminer la stratégie la plus rentable en matière de contraception d’urgence dans un pays en développement aux ressources limitées. Environ le tiers des 895 participantes à cette étude ont reçu des pilules d’urgence à conserver à leur domicile. A un autre tiers, ils ont remis une ordonnance qui leur donnait droit à des pilules contraceptives d’urgence dans des centres médicaux de proximité, 24 heures sur 24 et sept jours sur sept, sans qu’elles aient à répondre à la moindre question. Enfin, ils ont parlé de la contraception d’urgence aux femmes qui composaient le dernier groupe, autrement dit le groupe témoin, et ils leur ont dit où se rendre pour en bénéficier, mais ils ne leur ont remis ni pilules ni ordonnance. C’était la première fois que toutes les participantes utilisaient une méthode contraceptive régulière, soit le préservatif, soit les contraceptifs oraux.

Les résultats révèlent que 80 % des femmes qui avaient besoin d’une contraception d’urgence et qui avaient les pilules sous la main les avaient utilisées dans les 24 heures suivant une relation non protégée. En revanche, celles qui étaient munies d’une ordonnance n’ont pas eu recours à la contraception d’urgence plus rapidement que les femmes du groupe témoin : dans ces deux groupes, environ la moitié seulement des femmes concernées ont pris les pilules d’urgence dans un délai de 24 heures. Les auteurs de l’étude soupçonnent que les femmes munies d’une ordonnance étaient réticentes à la faire exécuter. Jeunes et célibataires, il leur était malgré tout difficile de se rendre dans un centre de soins et d’expliquer qu’elles avaient besoin de la contraception d’urgence.

En outre, les chercheurs ont constaté qu’il y aurait lieu d’améliorer le counseling relatif à la contraception d’urgence. Certaines clientes avaient tendance à remplacer les comprimés ordinaires par des pilules contraceptives d’urgence parce qu’elles pensaient qu’un schéma thérapeutique reposant sur la prise de deux comprimés seulement, au lieu d’un tous les jours, était plus « puissant », et donc plus efficace. D’autre part, le fait d’avoir accès à la contraception d’urgence rendait parfois la femme moins à même de négocier le port du préservatif avec son partenaire.⁶

Sites internet et permanences téléphoniques

Des sites internet et des permanences téléphoniques offrent des conseils sur les moyens de recevoir des prestations en matière de contraception d’urgence. Toutefois, certains travaux de recherche donnent à penser que ces services ne sont peut-être pas aussi utiles qu’on pourrait le croire.

Dans une étude faite aux Etats-Unis, deux enquêteuses titulaires d’un diplôme universitaire se sont livrées à une expérience : elles ont contacté des centaines de prestataires, dont elles avaient obtenu les coordonnées par l’intermédiaire d’une permanence téléphonique et d’un site internet, en expliquant que le préservatif qu’elles avaient utilisé « la veille » (sans préciser le nombre d’heures écoulées) s’était déchiré.

Elles ont passé leurs coups de fil pendant les heures d’ouverture de façon à maximiser les interactions avec les prestataires, et de donner ainsi à ces derniers le maximum de chances de répondre au besoin de contraception d’urgence dans le délai de 72 heures. Elles n’ont pas téléphoné pendant le week-end ni les jours fériés, puisque beaucoup de dispensaires et de cabinets médicaux sont fermés à ce moment-là. L’anglais était leur langue maternelle, et elles suivaient un script.

Bien que toutes les conditions fussent réunies pour qu’elles reçoivent une ordonnance en temps opportun, 76 % seulement des prestataires ont été capables de leur en fournir une ou de leur donner rendez-vous dans un délai de 72 heures. Les auteurs de l’étude sont d’avis qu’une cliente plus typique, qui aurait peut-être un niveau de scolarisation plus bas ou qui ne parlerait pas l’anglais couramment, et qui téléphonerait la nuit ou pendant le week-end, serait beaucoup moins susceptible de recevoir en temps voulu l’aide sollicitée.

Aussi ont-il conclu que, malgré l’existence d’informations disponibles à l’internet et auprès des permanences téléphoniques, l’accès à la contraception d’urgence par ce biais demeurait médiocre.

Pour réaliser pleinement le potentiel de prévention des grossesses par le biais de la contraception d’urgence, il faut impérativement que les prestataires prescrivent et dispensent sans tarder les moyens voulus.⁷

-- Ellen Devlin

Notes

1. Organisation mondiale de la Santé. Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l’adoption et l’utilisation continue de méthodes contraceptives. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1996.
2. Bracken MB. Oral contraception and congential malformations in offspring: a review and meta-analysis of the prospective studies. Obstet Gynecol 1990;76(3, Pt 2):552-57; Simpson JL, Phillips OP. Spermicides, hormonal contraception and congenital malformation. Adv Contracept 1990;6(3):141-67.
3. Hewitt G. Should adolescents have over-the-counter access to oral contraceptive pills and antibiotics? Adolesc Med 1997;8(3):443-48.
4. Trussell J, Koenig J, Ellerston C, et al. Preventing unintended pregnancy: the cost-effectiveness of three methods of emergency contraception. Am J Public Health 1997;87(6):932-37.
5. Glasier A, Baird D. The effects of self-administering emergency contraception. N Engl J Med 1998;339(1):1-4.
6. Skibiak JP, Ahmed Y, Ketata M. Testing Strategies to Improve Access to Emergency Contraception Pills: Prescription vs. Prophylactic Distribution. Nairobi: Population Council, 1999.
7. Trussell J, Duran V, Shochet T, et al. Access to emergency contraception. Obstet Gynecol 2000;95(2):267-70.

Pour de plus amples informations, voir le site Web www.fhi.org

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