|
Deux organisations de santé publique recommandent aujourd'hui de ne
pas utiliser les contraceptifs spermicides au nonoxynol-9 (N-9) pour
protéger contre le VIH les femmes à haut risque d'infection.
Les Centers for Disease Control and Prevention (CDC) et le Programme
commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) basé à Genève ont
récemment recommandé que les femmes s'abstiennent d'employer les
spermicides au N-9 pour prévenir une transmission du VIH. Les CDC
recommandent également de ne pas utiliser le N-9 comme barrière
anti-VIH pendant un rapport anal.1
Les prestataires devraient donc cesser de conseiller aux clientes ne
pouvant pas recourir au préservatif de considérer l'emploi de
spermicides au N-9. Ils devraient aussi informer les utilisatrices de préservatifs
lubrifiés au N-9 que, si leur emploi est cependant préférable à
aucune protection, ce spermicide est sans doute inefficace contre le
VIH. Les préservatifs sans N-9 sont peut-être une meilleure option en
prévention anti-VIH.
Ces recommandations reflètent les résultats préliminaires d'une récente
étude de l'ONUSIDA et des Columbia Laboratories, situés aux Etats-Unis
: le N-9 serait inefficace contre le VIH et pourrait faciliter la
transmission du virus. Les CDC comme l'ONUSIDA sont en train de réexaminer
leurs lignes directrices relatives à l'emploi du N-9 en prévention des
grossesses et des infections par le VIH dans les populations fortement
exposées au virus.
Cette étude, financée par l'ONUSIDA, a été menée au Bénin, en
Afrique du Sud, en Thaïlande et en Côte d'Ivoire auprès de 991
prostituées. Elle a montré qu'un gel contenant une faible dose de N-9
(52,5 mg) est significativement moins efficace qu'un placebo (un
hydratant vaginal du nom de Replens) pour protéger les femmes contre le
VIH. Toutes les participantes avaient bénéficié d'un counseling sur
le VIH et reçu des préservatifs avec l'instruction d'encourager leurs
partenaires à les employer. Malgré ces précautions, 59 cas de
contamination par le VIH ont été enregistrés chez les 500 prostituées
utilisant le gel au N-9 contre 41 dans le groupe utilisant le placebo.
Chez les femmes exposées au spermicide, les lésions génitales étaient
plus fréquentes, des lésions qui pourraient faciliter une
contamination par le virus.2
« Nous savons que le N-9 n'est pas la bonne réponse. Il nous faudra
donc continuer à chercher un microbicide efficace qui soit capable
d'empêcher la transmission du VIH », déclare le docteur Joseph Perriëns,
qui dirige les études sur les microbicides au sein de l'ONUSIDA.
En attendant, il faut insister sur le fait que l'emploi systématique
du préservatif masculin en latex, que le rapport sexuel soit vaginal,
oral ou anal, est le moyen le plus efficace de réduire le risque de
contracter une infection sexuellement transmissible (IST) et notamment
le VIH. Le préservatif devrait être employé pour toute relation
intime dès qu'il existe un des facteurs de risque suivants : nouveau
partenaire sexuel, ou partenaire engagé(e) dans une nouvelle relation
sexuelle avec un tiers ; infection par une IST quelconque ou par le VIH,
ou partenaire infecté(e) ; partage d'aiguilles hypodermiques pour
l'injection de drogues, ou partenaire partageant de telles aiguilles.
Questions sans réponse
« Etant donné les résultats de l'étude de l'ONUSIDA, une certaine
prudence s'impose », conseille le docteur Penelope Hitchcock, qui
dirige le service des maladies sexuellement transmissibles du National
Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). « Il est clair
que le N-9 peut irriter la muqueuse vaginale et nous sommes de plus en
plus conscients que les lésions vaginales rendent les femmes vulnérables
à une infection par le VIH. »
Une étude antérieure de FHI réalisée au Cameroun n'avait mis en
évidence aucune différence entre les taux de transmission du VIH chez
les femmes utilisant soit un film contraceptif vaginal faiblement dosé
en N-9 (72 mg), soit un film placebo. Mais les lésions génitales
observées étaient plus courantes avec le spermicide qu'avec le
placebo.3 Et une autre étude portant sur une éponge
contraceptive renfermant 1.000 mg de N-9 a révélé une augmentation
non seulement de la fréquence des ulcérations génitales, mais aussi
de celle des contaminations par le VIH.4
Certains experts n'ont cependant pas renoncé à l'espoir d'exploiter
le N-9 en prophylaxie. Ils font tout d'abord remarquer que, si l'étude
de l'ONUSIDA a montré un plus grand nombre d'infections par le VIH chez
les femmes utilisant le N-9 plutôt qu'un hydratant intime comme
placebo, c'est peut-être parce que ce placebo avait lui-même une
action protectrice. En évitant une sécheresse du vagin, on réduit en
effet la fréquence des lésions survenant au cours de l'acte sexuel.
Par ailleurs, il faut attendre l'analyse détaillée des données de
l'étude de l'ONUSIDA. « Seuls les résultats d'une analyse préliminaire
de l'essai ont été rendus publics », précise le docteur Hitchcock.
Par exemple, les chercheurs n'ont pas encore examiné le degré
d'exposition au N-9 des femmes ayant contracté le VIH pendant l'étude.
De plus, il est possible que les spermicides au N-9 offrent une
certaine protection contre le VIH chez les femmes ne les employant qu'épisodiquement.
Les irritations et les ulcérations vaginales provoquées par le N-9 dépendent
en effet de la dose et de la fréquence d'utilisation du produit. De
faibles concentrations et un usage irrégulier sont moins agressifs et
peuvent même ne causer ni irritation, ni ulcération.5
Toutes les études sur l'efficacité des spermicides au N-9 contre la
transmission du VIH n'ont été conduites qu'avec des prostituées à
haut risque infectieux. La réalisation de ces études a été jugée
essentielle « afin d'obtenir une réponse dans des délais raisonnables
avec des échantillons suffisants », indique le docteur Hitchcock. «
Il faut mener des essais dans les populations à haut risque pour
lesquelles le produit testé peut se révéler le plus bénéficiaire,
mais aussi le plus nocif. Le dilemme, c'est que les résultats d'un
essai conduit avec des femmes à haut risque utilisant souvent le
produit peuvent ne pas refléter ses performances chez des sujets à
faible risque ne l'employant que beaucoup plus rarement ». L'emploi peu
fréquent d'un spermicide contenant du N-9 est par exemple moins
susceptible de provoquer une irritation vaginale qu'un contact avec le
produit plusieurs fois par jour.
Et les résultats d'études réalisées avec des prostituées sont
difficiles à interpréter du fait des pratiques sexuelles spécifiques
à ces femmes, souligne Mme Zeda Rosenberg, directrice scientifique chez
FHI du HIV Prevention Trials Network (HPTN), un projet de recherche
auquel collaborent FHI et d'autres organismes pour évaluer les essais
de prévention contre le VIH et notamment ceux avec les microbicides expérimentaux.
« Si les prostituées sont plus ou moins capables d'obtenir de leurs
clients l'usage du préservatif et d'un microbicide », précise Mme
Rosenberg, « elles tendent à n'avoir aucune protection avec leur
partenaire primaire. Elles sont ainsi susceptibles d'irriter leur
muqueuse vaginale avec les préservatifs ou les microbicides quand elles
travaillent et d'augmenter leur risque de contamination par le VIH, tout
en ayant ensuite des rapports non protégés avec un partenaire primaire
qui peut être infecté. »
Pour ces raisons, il « serait utile », comme le dit Mme Rosenberg,
de tester l'efficacité microbicide du N-9 contre le VIH chez les femmes
présentant toujours un haut risque d'infection, mais n'utilisant le
produit qu'épisodiquement.
Etat actuel des essais cliniques
Par souci de sécurité, FHI et les autres organismes du HPTN ont
cessé de tester le N-9 comme prophylactique contre le VIH. Un projet d'étude
d'un gel fortement dosé (100 mg de N-9) chez quelque 4.500 femmes séronégatives
au Malawi et au Zimbabwe a ainsi été ajourné.
Un travail mené au Cameroun par FHI et par le Care and Health
Program, un organisme non gouvernemental, a permis de tester sur un échantillon
d'un millier de participantes l'efficacité d'un gel fortement dosé en
N-9 (100 mg) contre la transmission de la gonorrhée et de la
chlamydiose de l'homme à la femme. (L'emploi du spermicide au N-9 par
les volontaires participant à cet essai était dans sa phase finale au
moment de la publication des résultats de l'étude de l'ONUSIDA.) Les résultats
n'ont indiqué aucune augmentation du risque d'infection par le VIH en
cas d'usage épisodique, comme c'était le cas dans ce projet de
recherche.
En outre, FHI mène actuellement aux Etats-Unis un essai randomisé
et contrôlé pour mieux évaluer l'efficacité contraceptive et la régularité
d'emploi de produits spermicides au N-9 de formulations et de dosages
divers. A l'inverse de celles à haut risque étudiées par l'ONUSIDA,
les participantes à cet essai sont des femmes à faible risque
d'infection par le VIH. Elles sont aussi monogames. « Nous estimons
cependant qu'il faut informer ces participantes sur les résultats de l'étude
de l'ONUSIDA », indique le docteur Elizabeth Raymond, une gynécologue-obstétricienne
qui travaille chez FHI et qui est investigateur principal de cet essai.
« A l'intention des femmes déjà participantes, nous avons préparé
une fiche d'information qui contient ces résultats et qui souligne la nécessité
de précautions dans les situations à haut risque d'infection par une
IST et par le VIH. Pour les futures participantes, nous avons mis à
jour le formulaire de consentement informé en lui ajoutant des éléments
sur les spermicides et sur le VIH ».
Les résultats de l'étude de l'ONUSIDA sont préoccupants. Ils
rendent urgent le test d'autres agents microbicides expérimentaux.
Plusieurs produits actuellement à un stade avancé d'évaluation de
leur innocuité chez la femme pourraient ainsi être soumis plus
rapidement à des tests combinés d'innocuité et d'efficacité.
Tous les agents microbicides retenus pour des tests d'efficacité de
phase avancée sont peu susceptibles de causer une irritation vaginale
comme le fait le N-9. Certains de ces agents n'ont pas d'effet
contraceptif. « C'est un point très important », souligne le docteur
Hitchcock, « car les femmes du monde entier ont besoin d'un moyen qui,
sans empêcher la conception, élimine le risque d'une infection par le
VIH. »
-- Kim Best
Notes
- Gayle HD. Notice to readers: CDC statement on
study results of product containing nonoxynol-9. MMWR 2000;49(31):717-18.
- Van Damme L, Laga M. Vaginal microbicides, an
update. The XIII World Conference on HIV/AIDS, Durban, South
Africa, July 9-14, 2000.
- Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, et al. A controlled
trial of nonoxynol 9 film to reduce male-to-female transmission of
sexually transmitted diseases. N Engl J Med 1998;339(8):504-10.
- Kreiss J, Ngugi E, Holmes KK, et al. Efficacy of
nonoxynol-9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual
acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;
268(4):477-82.
- Roddy RE, Cordero M, Cordero C, et al. A dosing
study of nonoxynol-9 and genital irritation. Int J STD AIDS 1993;4(3):165-70;
Martin HL, Stevens CE, Richardson BA, et al. Safety of a nonoxynol-9
vaginal gel in Kenyan prostitutes: a randomized clinical trial. Sex
Trans Dis 1997;24(5): 279-83; Martin HL Jr, Richardson BA,
Stevens CE, et al. Evaluation of a low dose nonoxynol-9 gel for the
prevention of sexually transmitted diseases, Abstract No. 33610. Int
Conf AIDS 1998;12:29.
|
Relations anales : sérieux
risques de contracter le VIH ou des IST
|
|
Dans certaines cultures, les couples hétérosexuels ont des
relations anales. Ils les pratiquent pour diverses raisons, que
ce soit par plaisir ou par curiosité, ou encore pour prévenir
une grossesse, pour protéger une virginité ou pour éviter un
contact avec le sang menstruel.1
Selon les enquêtes menées dans les pays industriels comme
dans ceux en développement, entre 10 % et 50 % des adolescents
et des adultes sexuellement actifs auraient des relations anales
hétérosexuelles.2 La majorité d'entre eux
n'utilisent aucun préservatif pour prévenir une possible
transmission infectieuse. Chez la femme ayant un rapport non
protégé, le risque de contracter le VIH est plus élevé au
cours d'un rapport anal que d'un rapport vaginal.3 Ce
type de relations est aussi lié à d'autres infections
sexuellement transmissibles (IST), au virus de l'hépatite B et
au papillomavirus humain (HPV), avec, dans ce dernier cas,
possibles lésions et cancers de l'anus chez la femme.4
« Non seulement la prévalence de cette pratique tabou est
probablement sous-estimée dans les enquêtes, mais ses risques
pour la santé semblent largement ignorés par une grande partie
de la population sexuellement active, que ce soit en Amérique
du Nord comme du Sud, ou dans des régions d'Asie du Sud,
d'Afrique et ailleurs », indique le docteur Daniel Halperin,
professeur assistant au Center for AIDS Prevention (CAPS) and
Medical Anthropology de l'université de la Californie, qui a étudié
le sujet.
« L'idée que, chez les couples hétérosexuels, le sida ne
puisse résulter que d'une infection transmise par voie vaginale
est entretenue par les programmes de prévention contre le VIH
et les IST ciblant la population générale, car ils oublient
d'aborder la question du sexe anal. Habituellement stigmatisée
et cachée, cette pratique sexuelle devrait être mieux reconnue
par ces programmes comme par ceux s'adressant spécifiquement
aux femmes ou promouvant une meilleure santé. »
Selon le docteur Halperin, les couples utilisent moins
souvent le préservatif au cours d'un rapport anal que d'un
rapport vaginal. D'après les études conduites dans les pays en
développement, entre 70 % et 90 % des couples hétérosexuels
ayant des relations anales n'emploient jamais de préservatif
durant l'acte ou le font seulement irrégulièrement. Ce même
phénomène a été confirmé par des travaux réalisés aux
Etats-Unis.5
Un manque de protection
Ces faibles taux de protection des couples hétérosexuels
pratiquant les rapports anaux s'expliquent en partie par leur
crainte que le préservatif masculin ne glisse ou ne se rompe
plus facilement qu'au cours d'un rapport vaginal.
Il est difficile d'interpréter les taux de glissement et de
rupture observés chez les sujets ayant des rapports anaux. Sans
emploi d'un lubrifiant, les chances de glissement du préservatif
sont apparemment bien plus élevées en cas de pénétration
anale.6 Mais, étude après étude, les chercheurs
constatent que les échecs avec le préservatif sont plus fréquents
chez les utilisateurs manquant d'expérience,7 et on
sait que les femmes hétérosexuelles sont en général moins
familiarisées avec son emploi par voie anale que par voie
vaginale.
Ces problèmes liés au préservatif poussent les chercheurs
à s'intéresser de plus en plus aux microbicides topiques pour
voir s'ils peuvent protéger contre une transmission du VIH
pendant un rapport anal. On a montré que l'emploi vaginal de
produits spermicides au nonoxynol-9 (N-9) était inefficace
contre une telle transmission et que, de fait, ils la
facilitaient probablement. Il faut alors s'attendre à ce que
ces produits au N-9 présentent aussi un risque par voie anale
et ils ne sont donc pas recommandés pour cet usage.8
Grâce à une étude de petite échelle, des chercheurs du
Population Council, basé à New York, ont aussi constaté que
les lubrifiants du marché contenant des concentrations faibles
ou modérées de N-9 provoquent la desquamation d'importantes
surfaces de la muqueuse rectale, un phénomène qui augmenterait
les risques d'infection par le VIH ou une IST.9
Selon le docteur David Phillips, investigateur principal auprès
du Population Council : « Même si d'autres travaux seront nécessaires
pour les confirmer, les résultats de notre étude sont
alarmants. Nous continuons à étudier le N-9 parce qu'il est
toujours disponible sur le marché et utilisé par ceux
pratiquant le sexe anal. Mais je ne recommanderais pas son
emploi pour ce type de rapport sexuel. » Le docteur Phillips prévient
également que d'autres lubrifiants vendus pour les relations
anales n'ont été ni contrôlés ni testés, et qu'ils peuvent
irriter la muqueuse rectale au moins autant que le N-9.
-- Kim Best
Notes
- Halperin DT. Heterosexual anal
intercourse: prevalence, cultural factors, and HIV infection
and other health risks, part I. AIDS Patient Care STDs 1999;13(12):717-30;
Voeller B. AIDS and heterosexual anal intercourse. Arch
Sex Behav 1991;20(3):233-76.
- Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, et al. The
Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the
United States. (Chicago: University of Chicago Press,
1994)98-99,107-9; Hein K, Dell R, Futterman D, et al.
Comparison of HIV+ and HIV- adolescents: risk factors and
psychosocial determinants. Pediatrics 1995;95(1):96-104;
Kotloff K, Tacket C, Wasserman S, et al. A voluntary
serosurvey and behavioral risk assessment for human
immunodeficiency virus infection among college students. Sex
Trans Dis 1991;18(4):223-27; Reinisch J, Hill C, Sanders
S, et al. High-risk sexual behavior at a midwestern
university: a confirmatory survey. Fam Plann Perspect 1995;27(2):79-82;
MacDonald NE, Wells GA, Fisher WA, et al. High-risk STD/HIV
behavior among college students. JAMA 1990;263(23):3155-59;
Melbye M, Biggar R. Interactions between persons at risk for
AIDS and the general population in Denmark. Am J
Epidemiol 1992;135(6):593-602; Cunningham I, Díaz-Esteve
C, González-Santiago M, et al. University students and
AIDS: some findings from three surveys 1989, 1990, 1992. Boletín
de Estudios Puertorriqueños. 1994;5:44-59; Leal de
Santa Inez A. Hábitos e Atitudes Sexuais dos Brasileiros.
(São Paulo: Editora Cultrix, 1983)41.
- Halperin D. Neglected risk factors for
heterosexual HIV infection: anal intercourse, male
circumcision, and dry sex. The XIII International AIDS
Conference, Durban, South Africa, July 9-14, 2000;
European Study Group on Heterosexual Transmission of HIV.
Comparison of female to male and male to female transmission
of HIV in 563 stable couples. BMJ 1992;304(6830):809-13;
Padian N, Shiboski S, Glass S, et al. Heterosexual
transmission of HIV in northern California: results from a
ten-year study. Am J Epidemiol 1997;146(4):350-57.
- Moscicki AB, Hills NK, Shiboski S, et al.
Risk factors for abnormal anal cytology in young
heterosexual women. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 1999;
8(2):173-78; Rosenblum L, Darrow W, Witte J, et al. Sexual
practices in the transmission of hepatitis B virus and
prevalence of hepatitis delta virus infection in female
prostitutes in the United States. JAMA 1992;267(18):2477-81;
McMillan A, Young H, Moyes A. Rectal gonorrhea in homosexual
men: source of infection. Int J STD AIDS 2000;11(5):284-87;
Voeller.
- Baldwin JI, Baldwin JD. Heterosexual anal
intercourse: an understudied, high-risk sexual behavior. Arch
Sex Behavior 2000;29(4):357-73; Hein; Halperin DT.
- Smith A, Jolley D, Hocking J, et al. Does
additional lubrication affect condom slippage and breakage? Int
J STD AIDS 1998;9(6):330-35.
- Silverman BG, Gross TP. Use and
effectiveness of condoms during anal intercourse: a review. Sex
Trans Dis 1997;24(1):11-17.
- Gayle HD. Notice to readers: CDC statement
on study results of product containing nonoxynol-9. MMWR 2000;49(31):717-18.
- Phillips DM, Taylor CL, Zacharopoulos V,
et al. N-9 causes exfoliation of sheets of rectal
epithelium. Microbicides 2000 Conference. Alexandria,
VA, March 13-16, 2000.
|
|
Tous droits réservés
Family Health International, 2001.