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Parmi les méthodes de barrière, le préservatif masculin en latex
est celui qui offre la meilleure protection contre les infections
sexuellement transmissibles (IST) et le VIH/SIDA. Utilisé de manière
systématique, il est aussi un contraceptif très efficace.
En principe, le préservatif féminin serait également un bon moyen
prophylactique, mais les chercheurs devront continuer à étudier son
potentiel contre le VIH et les IST. Quant aux autres méthodes de barrière
vaginales (diaphragmes, capes cervicales, éponges contraceptives ou
spermicides), elles sont d'une efficacité moindre, même en cas
d'emploi simultané avec un spermicide.
Le défi qui s'addresse aux responsables de la santé publique, c'est
d'améliorer les taux d'emploi du préservatif masculin chez les
personnes à risque de ces infections. Les hommes et les femmes qui
n'utilisent pas le préservatif invoquent plusieurs raisons : peur de la
réaction du partenaire, opposition de ce dernier, manque de confiance
dans le produit, accès impossible au produit, ou encore diminution du
plaisir sexuel.1 De plus, les prestataires des services de
planification familiale orientent souvent leurs clientes vers des
contraceptifs plus fiables, comme les méthodes injectables, et découragent
le recours au préservatif pour prévenir une grossesse.
Malgré la grande efficacité du préservatif masculin contre les
IST, de nombreuses personnes à risque ne l'emploient pas. Certaines
infections d'origine bactérienne, telles la chlamydiose ou la gonorrhée,
se transmettent pourtant facilement et rendent essentiel l'usage systématique
du préservatif. Il est possible qu'on puisse limiter les nouvelles
contaminations, d'une part, en promouvant le préservatif chez les
hommes et chez les jeunes, et d'autre part, en modifiant l'attitude des
prestataires et d'autres agents de santé.
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Les contraceptifs protègent-ils contre
les infections transmises sexuellement ?
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Préservatifs
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Diaphragmes
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Spermicides
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Méthodes hormonales
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DIU
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Infections virales
- VIH/SIDA
- Herpès simplex (HSV)
- Papillomavirus (HPV)
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Protection contre le VIH. Protection
non prouvée pour contact cutané (HSV, HPV). |
Peu de données sur leur effet
protecteur. |
Pas de protection. |
Pas de protection. |
Pas de protection. |
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Infections bactériennes
- Chancre mou
- Chlamydiose
- Gonorrhée
- Syphilis
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Protection contre gonorrhée.
Protection présumée contre les autres infections. |
Protection limitée contre
chlamydiose et gonorrhée cervicales. Liés à une multiplication
de germes anaérobies dans le vagin. |
Protection possible contre
chlamydiose et gonorrhée cervicales. |
Risque accru de chlamydiose
cervicale. Protection contre une MIP symptomatique, mais risque
accru d'endométrite non dépistée. |
Risque accru de maladie inflammatoire
pelvienne (MIP) au cours du premier mois suivant la pose. |
Source : Cates W Jr. Contraceptive
choices and sexually transmitted infections among women. In Ness RB,
Kuller LH, eds. Health and Disease among Women: Biological and
Environmental Influences. (New York: Oxford University Press, 1999)
401-19.
Cibler les hommes...
Selon une déclaration commune de l'Organisation mondiale de la Santé
et d'autres agences des Nations Unies, « toute stratégie de promotion
de rapports sexuels sans risque et d'un usage correct et systématique
du préservatif devrait cibler les hommes. Les programmes de
planification familiale ont besoin non seulement de s'adresser aux
clientes traditionnelles, les femmes mariées, mais aussi étendre leurs
activités pour inclure les hommes et les jeunes à risque ».2
Certains de ces programmes, comme ceux de la Jamaica Family Planning
Association et d'autres organisations liées à la Fédération
internationale pour la planification familiale (IPPF), utilisent des
agents itinérants ou adaptent les horaires de leurs dispensaires pour
pouvoir promouvoir le préservatif parmi les hommes.3 Mais la
plupart des initiatives visent la prévention du sida auprès de groupes
spécifiques, qu'il s'agisse des chauffeurs routiers, des militaires,
des prostituées dans des maisons closes ou d'autres populations à haut
risque. Dans quelques cas remarquables, notamment celui de la campagne
de l'utilisation du préservatif « à 100 pour 100 » lancée chez les
prostituées thaïlandaises, ces efforts se sont traduits par une
diminution des taux d'infection.4
Une étude conduite en Ouganda chez des hommes ayant des partenaires
sexuelles occasionnelles a montré qu'une moitié d'entre eux seulement
avait déjà utilisé un préservatif. Parmi ceux qui l'employaient,
uniquement 60 % le faisaient de manière systématique.5 Un
projet d'intervention d'un an mené au Kenya sur une douzaine de
plantations de thé a permis d'y encourager l'usage du préservatif et
de réduire les taux d'IST de 25 %. Mais divers autres facteurs peuvent
avoir joué sur ces résultats. « La principale explication de la
diminution des taux a probablement été un meilleur dépistage et un
meilleur traitement des infections qu'auparavant », indique M. Paul
Feldblum, l'épidémiologiste de FHI chargé de la coordination du
projet. « Il est très possible que l'emploi du préservatif n'ait joué
qu'un rôle secondaire par rapport au traitement ». Les participants étaient
testés et traités pour trois maladies curables : gonorrhée,
chlamydiose et trichomonase.
Les chercheurs se demandent si la mesure du taux d'utilisation du préservatif
et celle d'autres facteurs comportementaux peuvent expliquer avec
fiabilité les variations de prévalence des IST, surtout quand les données
recueillies reposent sur des déclarations faites par les sujets suivis.
La récente analyse d'une initiative de changement des comportements
indique que les participants tendent à ne plus utiliser le préservatif
s'ils estiment leur partenaire « sans risque ». Selon la conclusion de
cette analyse, « quand on étudie des personnes susceptibles d'adapter
leur usage du préservatif en fonction du risque représenté par le
partenaire en question, se baser sur les comportements pour évaluer le
risque d'IST peut poser des problèmes ».6
Par ailleurs, il vaudrait peut-être mieux se soucier des rôles
sexuels plutôt qu'un usage accru du préservatif. C'est parce que
l'emploi systématique de ce dernier exige en effet un changement des
comportements, et les comportements des hommes, à leur tour, sont liés
à leur image de la masculinité. Dans bien des cultures, des attitudes
machistes poussent à la consommation excessive d'alcool et aux abus
envers les femmes en favorisant des relations sexuelles risquées. « Il
nous faut aider les hommes à remettre en question leurs valeurs et
leurs comportements », déclare le docteur Benno de Keijzer de Salud y
Género, une agence mexicaine non gouvernementale qui cherche à changer
ces attitudes. « Si l'on veut freiner l'épidémie de VIH/SIDA, il faut
reconnaître les problèmes sous-jacents que posent les rôles sexuels
».
... Et les jeunes
Autre effort crucial : il faut encourager l'emploi du préservatif
parmi les jeunes et leur apprendre à savoir refuser toute relation
sexuelle non désirée. C'est chez les moins de 25 ans, et surtout chez
les filles, que l'épidémie de VIH gagne le plus rapidement. Ce groupe
est souvent peu familiarisé avec le préservatif. Il a aussi tendance
à se croire invulnérable, à s'engager dans des relations intimes
spontanées et sans oser interrompre l'acte sexuel pour se protéger
avec un préservatif. Il faut armer les jeunes femmes avec les moyens
leur permettant de résister aux avances d'hommes plus âgés présentant
un risque infectieux. Tous ces facteurs sont autant de défis aux
responsables des programmes ciblant les adolescents et à ceux des
campagnes de marketing social promouvant le préservatif.
Certaines campagnes de marketing sont spécialement conçues pour les
adolescents. L'une d'entre elles s'est ainsi adressée récemment aux
jeunes de sept pays d'Amérique centrale, avec des publicités à la télévision
et à la radio soulignant le rôle prophylactique du préservatif. «
Notre travail sur le terrain nous indique que les garçons et surtout
les filles pensent à la prévention des grossesses, mais pas à celle
des infections transmises sexuellement », dit Françoise Armand, une
des principales responsables du marketing chez Population Services
International (PSI), qui a coordonné cette campagne. « Il nous a donc
fallu corriger le tir en insistant sur la double protection offerte par
le préservatif ».
Un des spots actuellement diffusés dans les sept pays met par
exemple en scène un jeu télévisé dans lequel de jeunes couples
doivent répondre à des questions sur la grossesse et sur les IST. Son
but est d'éliminer les préjugés défavorables vis-à-vis du préservatif.
« Nous essayons d'influencer les normes sociales pour que les rapports
sexuels non protégés perdent leur image cool », explique Françoise
Armand.
Mais il est sans doute difficile de sensibiliser les jeunes adultes
au danger que représentent les IST. Au Cameroun, PSI a conduit pendant
un an une campagne de marketing ciblant ce groupe. La campagne incluait
promotions dans les médias, efforts d'éducation par les pairs et
collaboration de clubs de jeunesse. Cette initiative avait pour thèmes
non seulement l'emploi du préservatif, mais aussi l'abstinence
sexuelle, l'usage d'autres méthodes contraceptives et le dépistage précoce
des IST. Malgré les déclarations des jeunes, qui rapportaient un usage
plus fréquent du préservatif et d'autres méthodes dans un but
anticonceptionnel, aucune amélioration significative de l'emploi
prophylactique du préservatif n'a été constatée.7
D'autres campagnes menées par PSI en Afrique du Sud et en Guinée ont
abouti au même résultat, sans amélioration de la sensibilisation des
jeunes aux risques liés aux IST.8
Dans quelques pays, les programmes de planification familiale
s'opposent souvent à l'offre du préservatif aux jeunes non mariés.
D'autres facteurs peuvent aussi limiter l'accès de ces derniers au
contraceptif, que ce soit par manque d'argent, par gêne, à cause d'une
image négative du préservatif ou du fait d'autres obstacles. Au
Botswana, les chercheurs ont observé, surtout chez les adolescentes,
qu'il existait une peur d'être stigmatisées par la simple possession
de préservatifs.9 On sait aussi que les jeunes sont plus
susceptibles d'utiliser les préservatifs qu'ils achètent eux-mêmes
dans un magasin, dans une épicerie ou dans un distributeur.
Attitudes des prestataires
Selon une étude menée dans 11 pays africains aux taux d'IST
pourtant élevés, les prestataires des services de planification
familiale omettent fréquemment de mentionner le préservatif à leurs
nouvelles clientes. Au Zimbabwe par exemple, ils n'en parlaient qu'à
une cliente sur cinq, et, au Sénégal, à une sur quatre.10
FHI a abouti aux mêmes conclusions après avoir étudié récemment la
prestation des services de contraception au Kenya. « La vaste majorité
des prestataires interrogés étaient capables d'expliquer la plupart
des étapes essentielles du mode d'emploi du préservatif », rapporte
Mme Theresa Hatzell de FHI, coordinatrice de cette étude. « Mais ils
ne transmettent malheureusement pas leur savoir. En observant les
consultations de planification familiale, nous avons constaté que les
prestataires ne présentent un échantillon du préservatif masculin qu'à
seulement 7 % des clientes ».
Pour de nombreux prestataires, le préservatif ne semble pas un moyen
à recommander du fait des taux d'échec contraceptif qui lui sont
associés. En usage typique, le taux annuel de grossesse non désirée
est de 14 %. En usage parfait (correct et systématique), ce taux chute
à 3 %. Par comparaison, ces mêmes taux d'échec contraceptif de la
pilule sont de 5 % et de moins de 1 %, respectivement.11
Et même si le prestataire prodigue un counseling sur l'emploi du préservatif
à une cliente, encore faudrait-il que ce dernier puisse être fourni
rapidement. Une étude menée dans quatre pays africains a montré que
les prestataires exigent souvent le consentement préalable de l'époux.
Au Kenya, 41 % imposent cette restriction. Au Botswana, au Burkina Faso
et au Sénégal, la fréquence varie entre 14 et 19 %. Les chercheurs
ont conclu que « ces résultats peuvent refléter un refus d'admettre
la réalité des contaminations par le VIH au sein des couples mariés
ou une crainte de voir la femme se servir des préservatifs pour une
relation extra-conjugale ».12
Les pharmaciens vendant les préservatifs devraient fournir une
assistance et une information fiable. Au Ghana par exemple, une expérience
a été menée avec des hommes se rendant dans 96 pharmacies en prétendant
souffrir d'un écoulement urétral. La moitié des pharmaciens visités
avaient reçu une formation sur la promotion du préservatif. Pourtant,
seuls six d'entre eux ont conseillé de l'employer jusqu'à la guérison
de l'affection.13
Il arrive aussi que les prestataires se sentent trop gênés pour
pouvoir discuter avec les clientes de leurs pratiques sexuelles et de
leurs risques d'IST. Mais sans connaître ces aspects de la vie intime
des personnes qu'il essaie d'aider et sans savoir si elles contrôlent
les conditions dans lesquelles se déroulent leurs rapports sexuels, le
prestataire ignorera si le préservatif est indiqué ou non. Les antécédents
sexuels du couple doivent être pris en compte pour évaluer tout risque
éventuel et les clientes devraient comprendre ceci.
Améliorations du préservatif
Il est possible que l'usage du préservatif soit favorisé par
certaines améliorations le rendant plus acceptable aux hommes comme aux
femmes, notamment en matière de plaisir sexuel. A l'inverse des modèles
en latex, ceux en polyuréthanne permettent un meilleur transfert de la
chaleur corporelle, et ainsi des sensations peut-être plus agréables.
Il existe aussi des préservatifs plus faciles à mettre que celui
classique en latex. Et les produits sans latex sont utilisables avec une
gamme plus large de gels lubrifiants et évitent les réactions
allergiques au caoutchouc.
Les scientifiques avaient supposé que les préservatifs sans latex
seraient mieux acceptés par les utilisateurs, mais les premiers résultats
connus ne sont pas concluants. C'est ce qu'a montré une étude faite
avec 800 couples monogames ayant utilisé pendant six mois des modèles
soit en latex, soit en polyuréthanne (avec répartition au hasard du
type de préservatif). Quinze pour cent des couples ayant testé le modèle
en polyuréthanne ont déclaré ne pas vouloir le recommander à
d'autres personnes. Ce taux n'était que de 7 % avec le modèle en
latex. Et, toujours chez les utilisateurs du modèle au polyuréthanne,
deux fois plus de couples ont abandonné le test pour des raisons liées
au préservatif. Cependant, chez les hommes, le polyuréthanne l'a
emporté sur le latex pour plusieurs points subjectifs (sensibilité,
odeur). Avec le polyuréthanne, les hommes se sont aussi plaints moins
souvent d'un effet constricteur du préservatif.14
Une autre étude a permis de tester parmi 54 couples l'acceptabilité
des préservatifs en latex, en polyuréthanne ou en SEBS (élastomère
styrénique), un nouveau matériau. Chaque couple a ainsi essayé trois
préservatifs de chaque catégorie. Environ deux-tiers des hommes et des
femmes ont préféré un des deux modèles synthétiques à celui en
latex, « ce qui laisse penser que les consommateurs apprécieront la
mise de ces produits sur le marché », ont conclu les chercheurs.15
De nouvelles formes ou de nouveaux prototypes pourraient corriger
certains défauts des préservatifs classiques, comme leur effet
constricteur. Au vu des premiers essais, on ne peut cependant pas
conclure avec certitude que de nouveaux modèles amélioreront
l'acceptabilité du produit. Un de ces essais a permis de comparer chez
443 couples un préservatif en latex avec trois prototypes en élastomère
du nom de Tactylon. Pour les critères d'emploi, d'adaptation sur le pénis,
d'apparence, de confort et de sensibilité, un des modèles Tactylon l'a
emporté sur les trois autres préservatifs testés. Mais un autre
prototype Tactylon, d'un type lâche, a été jugé moins satisfaisant
que le modèle en latex.16
Les modèles « réversibles », qui peuvent se dérouler sur le pénis
dans un sens ou dans l'autre constituent une autre approche. Ils
facilitent l'emploi du préservatif et rendent la relation sexuelle plus
spontanée, ce qui pourrait contribuer à une utilisation plus correcte
ou plus systématique. Avec le modèle classique en latex, l'homme doit
en effet faire attention au sens d'application : s'il met le préservatif
par erreur du mauvais côté, il devrait le jeter et en prendre un autre
pour éviter tout risque de contamination de sa partenaire. Un modèle réversible
éliminerait ce problème. Un tel modèle, en polyuréthanne lâche
permettant son emploi avec toute une variété de gels lubrifiants, est
actuellement fabriqué par une société privée. Il est vendu en Europe
et au Canada.
-- William R. Finger
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