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Dans quelques pays, la circoncision masculine est de plus en plus fréquente,
car les hommes entendent dire qu'elle réduit le risque de contracter le
VIH. Si certains éléments existent pour étayer cette croyance, il ne
semble pas pourtant qu'une promotion de la circoncision soit une bonne
stratégie pour freiner l'épidémie.
Si les responsables des politiques de santé recommandent la
circoncision pour combattre la contamination par le VIH, certains hommes
assumeront de manière erronée que leur protection contre le virus est
excellente. Ils seront alors enclins aux comportements à risque et tentés
d'abandonner l'usage du préservatif, de multiplier leurs partenaires
sexuels ou encore d'avoir des rapports avec des partenaires éventuellement
infectées, avec pour conséquence une accélération probable de la
propagation du VIH.
Par ailleurs, une circoncision pratiquée par une personne non
qualifiée et dans de mauvaises conditions d'asepsie peut conduire à de
graves et durables complications, voire même au décès du sujet. Les
hommes qui optent pour cette ablation de leur prépuce ne devraient
s'adresser qu'à un personnel médical travaillant dans un environnement
hygiénique.
« Notre position actuelle, c'est que les résultats obtenus sont
assez convaincants pour suggérer un effet protecteur de la circoncision
chez l'homme dans des contextes à fort risque de contamination par le
VIH », indique le docteur Timothy Farley, attaché à Genève au
Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la
recherche en reproduction humaine de l'Organisation mondiale de la Santé.
« Mais rien ne prouve que l'on puisse effectivement réduire le nombre
de nouvelles infections par le virus en favorisant la circoncision chez
le garçon et chez l'homme ; il est tout à fait possible qu'un tel
effort mine d'autres stratégies de prévention ».
Cette opinion est partagée par le docteur Michel Caraël,
responsable à Genève du groupe de prévention du VIH au sein du
Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA. « Il est nécessaire
que la communauté scientifique internationale étudie plus à fond la
relation entre circoncision et prévention du VIH », conclut-il, « et
il est trop tôt pour établir de claires directives dans ce domaine ».
Dans quelques pays africains, il semble que les hommes cherchent à
se faire circoncire pour réduire leur risque vis-à-vis du VIH. Au
Nigeria, « il y a aujourd'hui une demande croissante pour la
circoncision masculine considérée comme un moyen de prévenir le VIH
», confirme le docteur Ernest Ekong, médecin de la santé publique à
l'hôpital de la base militaire de Yaba Lagos. En Afrique du Sud, de
nombreux hommes se rendent dans les dispensaires locaux ou chez des médecins
généralistes pour s'y faire circoncire pour raisons de santé, et
c'est souvent leur femme qui prend le rendez-vous.1
Dans le monde, environ 20 % des hommes sont circoncis pour des motifs
religieux, culturels, médicaux ou autres.2
Dans les pays en développement, peu de circoncisions masculines sont
effectuées dans des conditions stériles par un personnel médical
qualifié. Les taux de morbidité sont élevés. Entre 1981 et 1998, des
chercheurs ont conduit au Nigeria et au Kenya une étude prospective de
249 cas de circoncisions réalisées sous asepsie par un chirurgien expérimenté.
Ils ont constaté des complications chez 11 % des sujets, bien qu'aucune
n'ait entraîné d'amputation ou de décès. Et chez 50 patients traités
pour complications à la suite d'une circoncision faite par d'autres
praticiens (le plus souvent des praticiens traditionnels sans formation
médicale), ces mêmes chercheurs ont enregistré un cas d'infection
fatale et sept cas de perte partielle ou totale du pénis. Par ailleurs,
une enquête menée auprès de musulmans en Ouganda a révélé que le même
instrument tranchant non stérilisé était employé pour plusieurs
circoncisions successives, une pratique qui présente un risque majeur
de transmission du VIH.3
Il arrive que le personnel de santé soit lui-même mal préparé
pour pratiquer des circoncisions. Une étude d'acceptabilité de la
circoncision masculine et de faisabilité dans des conditions hygiéniques
chez les hommes et les femmes Luo de la province de Nyanza, au Kenya, a
montré qu'un seul centre de soins sur huit disposait en quantités
suffisantes des instruments et des fournitures nécessaires à la
pratique sans danger de cet acte chirurgical.4
Des éléments contradictoires
Pour certains scientifiques, la circoncision est non seulement
d'effet prouvé, mais il est grand temps d'en répandre la pratique pour
des raisons de santé. Une trentaine de travaux ont montré que les
hommes circoncis ont moins de chances d'être infectés par le VIH.5
En Ouganda, une récente étude prospective, menée à Rakai sur une période
de 30 mois, a suivi 187 couples dont la femme était séropositive et
l'homme séronégatif. Les chercheurs ont constaté 40 nouvelles
infections chez les 137 époux non circoncis, mais aucune chez les 50 époux
circoncis.6 Une autre étude récente a porté sur quelque
8.000 hommes et femmes de Yaoundé, au Cameroun, et de Cotonou, au Bénin.
Dans ces villes où les taux de prévalence du VIH sont faibles parmi
les hommes sexuellement actifs (de l'ordre de 4 %), la quasi-totalité
des hommes sont circoncis. A l'inverse, à Kisumu, au Kenya, et à
Ndola, en Zambie, où les taux de prévalence du virus sont très élevés
(respectivement 22 et 26 %), la circoncision est bien moins fréquente
(respectivement 27 et 8 % des hommes).7 Une autre étude
prospective récente a examiné l'effet de la circoncision sur la
propagation du VIH et d'autres infections transmises sexuellement. Au
sein d'un échantillon d'environ 750 chauffeurs-routiers kenyans, elle a
mis en évidence un taux d'infection par le VIH quatre fois supérieur
chez les sujets non circoncis.8
Pour certains observateurs, la pratique plus ou moins fréquente de
la circoncision expliquerait les différences de prévalence du VIH
entre certains pays ou certaines régions. Quand la circoncision est une
pratique répandue, les taux d'infection par le virus tendent à
demeurer bas. En Amérique du Nord, où environ 80 % des hommes sont
circoncis, moins de 1 % de la population est séropositive. Et en
Afrique occidentale, là où la circoncision est aussi fréquemment
pratiquée, le taux d'infection des hommes âgés de 15 à 49 ans reste
entre 1 et 5 %. Mais en Afrique orientale et australe, des régions où
en général moins de 20 % des hommes sont circoncis, le taux de prévalence
du VIH se situe entre 15 et 25 %.9 La progression du VIH en
Thaïlande et au Cambodge a aussi été largement attribuée aux faibles
taux de circoncision masculine.10
Mais d'autres scientifiques font remarquer qu'au moins cinq études
n'ont pas démontré ce rôle protecteur de la circoncision. Une autre
étude a même conclu à une augmentation du risque de contamination par
le VIH chez les sujets circoncis. Il existe donc des contradictions. Par
exemple, on peut se demander pourquoi les taux d'infection par le virus
demeurent aussi faibles en Europe, alors que la plupart des hommes n'y
sont pas circoncis. Et pourquoi ces taux sont-ils élevés dans d'autres
régions où la circoncision est pourtant une pratique très commune,
comme en Ethiopie ?
« Ce serait une heureuse coïncidence si la circoncision, très
courante ici, protégeait contre la transmission du VIH », lamente le
docteur Asheber Gaym de l'université d'Addis Ababa, en Ethiopie. «
Malheureusement, alors que la grande majorité des hommes de notre pays
sont circoncis, l'épidémie s'y répand rapidement ».
Certaines de ces contradictions pourraient s'expliquer par des
facteurs comportementaux. Il est possible que les hommes circoncis aient
par exemple des habitudes religieuses, culturelles ou hygiéniques qui
contribueraient à une meilleure protection contre le VIH. De telles
habitudes s'observent notamment chez les musulmans, dont la religion
interdit la consommation d'alcool, souvent liée au non-emploi du préservatif
ou à la fréquentation de prostituées à haut risque infectieux. La
polygamie, qui favorise une activité sexuelle avec les seules épouses,
et le lavage intime post-coïtal avant la prière sont d'autres
pratiques musulmanes pouvant jouer dans la prévention contre le VIH. Si
la récente étude ougandaise a mis en évidence une étroite relation
entre circoncision et prévalence réduite des cas d'infections par le
virus, cet effet protecteur n'a pas été constaté de manière
significative chez les non-musulmans.11 Il est aussi probable
que la variabilité de la prévalence des MST selon les populations joue
un rôle. De plus, de nombreux éléments autres que la circoncision
peuvent expliquer des taux nettement supérieurs ou inférieurs observés
dans certains groupes. La plupart des experts s'accordent sur le fait
que seules des études rigoureuses, randomisées et contrôlées
permettront de déterminer clairement l'importance respective des divers
facteurs biologiques ou comportementaux.
Des travaux complémentaires seront aussi nécessaires pour déterminer
si la circoncision masculine réduit le risque de transmission sexuelle
du VIH d'un homme infecté à une femme saine. La seule étude consacrée
à ce sujet a montré que la circoncision pouvait sans doute diminuer ce
risque avec les hommes séropositifs dont les concentrations virales
demeurent relativement faibles.12
La question devient encore plus compliquée quand on considère
certains résultats suggérant que plus l'âge de la circoncision est précoce,
plus son effet protecteur contre le VIH serait prononcé. Grâce à une
étude réalisée en Ouganda auprès de 6.821 hommes, les chercheurs ont
relevé des taux d'infection par le virus de 14 % chez les sujets non
circoncis et de 16 % chez ceux circoncis après l'âge de 20 ans. Mais
le second taux tombait à seulement 10 % chez les hommes circoncis entre
13 et 20 ans, et même à 7 % chez ceux circoncis avant l'âge de 13
ans.13
Ces données et d'autres résultats suggèrent que la circoncision ne
serait un moyen efficace de prévention du VIH seulement lorsqu'elle est
pratiquée chez l'enfant ou chez le garçon prépubère. Mais de telles
circoncisions n'aurait aucun effet immédiat pour freiner la progression
du VIH. Il faudrait aussi les pratiquer sans consentement informé, ce
qui soulève des questions d'éthique loin d'être résolues.
Il faut noter que la circoncision néonatale protégerait contre les
cancers du pénis à la fois localisés et envahissants.14
Les hommes non circoncis seraient plus susceptibles d'avoir un cancer pénien,
car ils présenteraient un risque plus élevé d'infection par le
papillomavirus humain (HPV). Une étude de 38 hommes argentins atteints
d'un tel cancer a montré qu'il existait dans la plupart des cas un lien
avec le HPV.15 Et à Bali, il est estimé que le HPV est
impliqué dans plus de 75 % des cancers génitaux. En 1986, le cancer du
col utérin, souvent associé à une infection par le HPV, était la
forme la plus fréquente de cancer chez les femmes de cette île. Chez
les hommes, rarement circoncis, c'est le cancer du pénis qui était la
seconde forme de cancer la plus répandue.16
-- Kim Best
Notes
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L'effet protecteur
pourrait s'expliquer par l'élimination de cellules spécialisées
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| Comment la circoncision peut-elle protéger
l'homme contre une infection par le VIH ?
Divers facteurs biologiques pourraient expliquer le phénomène.
Chez la femme, dans la plupart des cas d'infection primaire par
le VIH, le virus se fixe aux récepteurs de certaines cellules
vaginales spécialisées appelées cellules de Langerhans. Ces
cellules abondent aussi à la surface interne du prépuce et
dans l'urètre masculin.
Chez l'homme, il est probable que ces cellules soient également
le point d'entrée du virus au cours du rapport sexuel,1
quand le prépuce est replié sur le corps du pénis et que sa
surface interne est exposée aux sécrétions vaginales. On sait
que les cellules de Langerhans sont les principales cellules
superficielles impliquées dans la transmission du VIH aux
tissus lymphatiques,2 ce qui conduit à une infection
mortelle. Par ailleurs, il arrive que le frein du prépuce,
cette bande tissulaire très vascularisée qui l'attache en
dessous à la base du gland, puisse se déchirer ou s'abraser
facilement pendant l'acte sexuel et faciliter ainsi une pénétration
du VIH dans l'organisme.
Autre facteur : l'hygiène intime masculine, mais son lien
avec une possible infection par le VIH est mal connu. Pourtant,
en l'absence d'une bonne hygiène, des pathogènes transmis
sexuellement, bactéries et virus notamment, s'accumulent sous
le prépuce. Ce qui pourrait expliquer pourquoi les hommes non
circoncis sont plus susceptibles de contracter une infection
sexuellement transmissible (IST) s'accompagnant de lésions. Et
on sait que le risque d'une contamination par le VIH est plus élevé
chez les porteurs d'une IST.
Des travaux menés en Afrique ont montré que les antécédents
d'ulcérations génitales sont plus fréquents chez les hommes
infectés par le VIH que chez ceux non infectés. Une étude a
établi que le taux d'infection par le VIH était cinq fois plus
élevé chez les sujets atteints d'un chancre mou que chez les
autres sujets.3 Dans le cadre d'une autre étude
conduite au sein d'un échantillon de 293 sujets, 24 hommes (8
%) ont contracté le VIH. Les chercheurs ont observé que la
plupart des ces infections se présentaient soit chez les sujets
non circoncis, soit chez les porteurs d'une maladie causant des
ulcérations génitales.4 Et des experts estiment
que, dans certaines populations, ce serait le groupe des hommes
non circoncis et atteints de telles ulcérations qui répandrait
avant tout l'épidémie.5
-- Kim Best
Notes
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