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Pour aider à combattre
la propagation du VIH et des infections sexuellement transmissibles
(IST), les programmes de planification familiale et de santé maternelle
explorent de nouvelles idées et cherchent notamment les moyens
d'atteindre les hommes et les adolescents.
Dans le passé, les efforts d'intégration des services d'IST dans
les programmes de planification familiale ou de santé maternelle et
infantile se sont surtout attachés à l'éducation et au traitement des
clientes traditionnelles, typiquement une femme n'ayant qu'un partenaire
sexuel et souhaitant éviter une grossesse. Aujourd'hui, certaines
organisations de planification familiale ne se contentent pas de trouver
de nouveaux moyens d'atteindre les hommes et les adolescents : elles
encouragent aussi l'usage du préservatif masculin pour sa double
protection anticonceptionnelle et anti-infectieuse, elles soutiennent
les initiatives communautaires de promotion du préservatif, et elles
incluent dans leur counseling la question des rôles sexuels et des
relations entre les sexes afin d'aider les femmes à convaincre leurs
partenaires d'utiliser le préservatif.
« La littérature existant sur la question d'intégration des
services s'est tellement limitée à la prise en charge syndromique des
IST parmi les clientes des centres de planification familiale qu'on perd
facilement de vue ce que l'intégration pourrait et devrait inclure »,
déclare le docteur Ian Askew, qui travaille pour le Population Council
au Kenya et qui a beaucoup écrit sur le sujet. On parle de prise en
charge syndromique quand diagnostic et traitement se basent sur les
signes et les symptômes présentés par une cliente plutôt que sur des
tests de laboratoire d'un coût prohibitif dans certains contextes. Une
telle prise en charge tend pourtant à l'inefficacité, car bien des
femmes infectées sont asymptomatiques.
En général, le nouveau concept consiste à privilégier la prévention
contre le VIH et les autres IST au détriment du diagnostic et du
traitement. Dans leurs efforts de prévention, les programmes de
planification familiale s'adressent non seulement à leurs clientes
traditionnelles, mais aussi aux groupes à haut risque infectieux, en
particulier aux jeunes et aux hommes. Les initiatives prises pour les
atteindre incluent marketing social, sensibilisation du public, efforts
de communication, et activisme centré sur l'amélioration des
politiques existantes.1
C'est à la suite de la Conférence internationale sur la population
et le développement qui s'est tenue au Caire en 1994 et qui prônait le
concept, que se sont multipliés les efforts d'intégration des services
de planification familiale et d'IST. Dans certains pays, notamment en
Afrique subsaharienne, les autorités ont décidé d'ajouter les
prestations IST aux services de santé primaire. A partir de 1996 par
exemple, le Kenya s'est mis à former ses infirmières à l'approche
syndromique ; il a aussi amélioré son système de distribution des médicaments
utilisés pour traiter ces infections, tout en mettant à jour ses
lignes directrices nationales concernant la planification familiale en y
incluant la prise en charge des IST. Dans ce pays, un adulte sur dix est
infecté par le VIH.2
Intégrer planification familiale et prise en charge des IST est
cependant une tâche difficile. Une enquête nationale réalisée récemment
au Kenya montre qu'un prestataire sur cinq seulement discute des
facteurs de risque infectieux pendant le counseling. Et un seul sur dix
encourage l'usage de préservatifs pour se protéger contre les IST.3
Activités de prévention
En analysant divers modèles d'intégration appliqués dans le monde
entier, des experts ont pu confirmer le potentiel des messages de prévention
ciblant les femmes et invitant au changement des comportements. Mais
l'influence de tels messages sur les femmes demeure limitée, surtout
quand elles sont mariées et qu'elles n'ont qu'un partenaire sexuel. Ces
messages auraient plus d'impact s'ils ciblaient les partenaires
masculins. « Dans le cadre des centres de planification familiale,
l'invite à des changements comportementaux semble n'avoir d'effet
significatif que sur les femmes qui apprennent aussi à obtenir de leurs
partenaires des rapports protégés, ou si elle vise d'autres segments
de la population, comme les femmes jeunes et non mariées, les prostituées
et les hommes », ont conclu les auteurs de cette analyse. Mais
l'ouverture des programmes de counseling à ces groupes demandera du
temps.
Dans l'immédiat, selon les experts, promouvoir la double protection
offerte par le préservatif masculin serait l'initiative de prévention
contre les IST la plus facile à mettre en uvre au sein des programmes
de planification familiale.4
Certains projets d'intégration éprouvent de nouveaux moyens
d'atteindre les hommes et les jeunes. Celui mené au Brésil, au
Honduras et en Jamaïque avec des organisations nationales affiliées à
la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) a
permis de lancer des campagnes de prévention contre les IST ciblant les
hommes dans les usines ou dans des contextes communautaires, ainsi que
les adolescents dans leurs écoles comme en dehors. Et la formation des
personnels inclut les manières d'apprendre aux clientes à négocier
l'usage du préservatif avec leurs partenaires.5
Au Brésil et au Honduras, les programmes de l'IPPF ont commencé des
campagnes de marketing social pour promouvoir le préservatif. Les préservatifs
comptent aujourd'hui pour plus de la moitié des années-couple de
protection permises par l'ensemble des méthodes contraceptives du
programme brésilien.6 Les planificateurs de plusieurs
nations africaines se sont servis des expériences brésilienne et jamaïcaine
comme modèles pour leurs propres programmes de planification familiale.
Ils ont en particulier incorporé des « initiatives ciblant les jeunes
et tenant compte des rôles sexuels », précise Antero Veiga du bureau
IPPF pour l'Afrique.
Des chercheurs ont analysé les efforts d'intégration entrepris au
Ghana, au Kenya, en Afrique du Sud et en Zambie. Leur travail a porté
sur 20 centres de santé dans chaque pays. Selon eux, il existe « un
besoin urgent de réexaminer la constante priorité accordée aux
services de planification familiale », notamment aux services
cliniques. Et il subsiste « toujours un désintérêt relatif pour de
larges groupes de la population comme les hommes, ou les femmes non mariées
et sexuellement actives », qui ne s'adressent que rarement aux services
de planification familiale ou à ceux de santé maternelle et infantile.
Selon les chercheurs, un élément critique serait l'intégration des
services pour IST dans ceux de soins prénatals. Dans trois des quatre
pays étudiés, quatre femmes enceintes sur cinq fréquentent en effet
de tels services à un moment ou à un autre de leur grossesse.7
Un simple test de dépistage peut par exemple permettre le diagnostic,
puis le traitement d'une cliente atteinte de syphilis. Ce test
s'effectue durant la visite de la femme et, si besoin est, de la pénicilline
peut être administrée immédiatement. Chez la femme enceinte, une
syphilis non traitée peut provoquer une fausse couche, un mort-né, une
naissance prématurée ou l'infection du nouveau-né. Une transmission
au ftus se produit dans au moins 20 % des cas.
Prise en charge syndromique
Alors que les responsables des politiques de santé s'efforcent de
trouver de nouveaux moyens de combattre les IST et l'épidémie de VIH,
ils constatent avec découragement que la prise en charge syndromique
retenue pour le diagnostic et le traitement des clientes des services de
planification familiale est loin d'être satisfaisante.8
Dans certains pays où les tests de dépistage de la plupart des IST
sont trop coûteux, des algorithmes (arbre décisionnels) ont été développés
par différentes organisations, dont l'Organisation mondiale de la Santé
(OMS). Composés d'une succession de questions organisées sous forme
d'un diagramme, ces aides au diagnostic permettent aux prestataires
d'identifier les maladies en se basant sur leurs signes et leurs symptômes.
Ces modèles sont fiables tant qu'il s'agit d'infections accompagnées
d'ulcérations, comme la syphilis ou le chancre mou. Mais quand les
manifestations cliniques sont moins spécifiques ou quand l'infection
est asymptomatique, les algorithmes deviennent caduques.
Chez la femme, la gonorrhée et la chlamydiose sont par exemple
souvent discrètes. Il est alors difficile de les détecter avec une
approche syndromique. Ces deux infections du col utérin représentent
chaque année autour de 45 % des nouveaux cas d'IST curables. Non traitées,
elles peuvent avoir de graves conséquences.
Afin d'améliorer la fiabilité de l'algorithme pour écoulement
vaginal, les programmes ont élaboré de nouvelles aides pour le dépistage
des femmes ayant un risque élevé d'infection du col. Il s'agit d'« évaluations
des risques ». De telles évaluations abordent d'autres questions que
celles sur les seuls signes et symptômes médicaux. La femme a-t-elle
des partenaires multiples ? A-t-elle eu un nouveau partenaire au cours
des derniers trois mois ? Une enquête coordonnée par FHI a permis
d'analyser les modèles d'évaluation des risques utilisés au sein des
populations à faible risque d'infection. Les chercheurs ont conclu que
« à moins de rendre ces évaluations des risques plus pointues, elles
resteront prometteuses, mais inefficaces sur les sites à faible prévalence
» tels que les dispensaires de planification familiale et de soins prénatals.9
Plusieurs experts du Population Council ont récemment examiné 29 études
consacrées à l'application de différents outils de dépistage et
d'approches syndromiques pour le diagnostic et le traitement des femmes
présentant un écoulement vaginal. « Cet examen a révélé que
l'emploi d'algorithmes de diagnostic et de simples critères de dépistage,
ou celui d'outils d'évaluation des risques, sont d'efficacités
voisines pour la détection de la gonorrhée ou de la chlamydiose chez
la femme », ont rapporté ces experts. « Ces méthodes conduisent sans
cesse à d'importantes erreurs en diagnostiquant à tort un grand nombre
de femmes n'ayant pas besoin d'un traitement ». Selon la conclusion de
ces experts, les cliniciens devraient consacrer leur temps à informer
leurs clientes et à leur délivrer des préservatifs plutôt qu'à
dispenser des soins inefficaces.10
Une récente étude s'est intéressée à l'efficacité de l'approche
syndromique appliquée depuis plusieurs années dans cinq centres de
santé de Nakuru, dans le nord-est du Kenya. Plus de 900 clientes des
services de planification familiale et plus de 800 femmes consultant
ceux de soins prénatals ont participé à ce projet. Ces femmes ont été
soumises à des examens médicaux et pelviens. Elles ont aussi été évaluées
au moyen d'un algorithme pour écoulement vaginal (signes et symptômes
des IST), ainsi qu'un questionnaire d'évaluation des risques. La
plupart des femmes porteuses d'une infection étaient en fait
asymptomatiques. L'algorithme pour écoulement vaginal n'a permis de détecter
qu'une faible proportion des participantes dont l'infection a été
confirmée par les tests de laboratoire (5 % des clientes des services
de planification familiale et 16 % de celles des services de soins prénatals).
La conclusion de cette étude invite le programme à privilégier la prévention.11
En Jamaïque, FHI a réalisé une étude comparative de la fiabilité
de différentes méthodes de diagnostic avec des clientes des centres de
planification familiale dont l'infection cervicale était
asymptomatique. Parmi les cinq méthodes étudiées, celle de
l'algorithme de l'OMS sur les écoulements vaginaux avec évaluation des
risques (adaptée pour la Jamaïque) s'est révélée la moins efficace.
Plus difficiles d'emploi, deux autres algorithmes d'évaluation des
risques qui mettaient l'accent sur divers facteurs ont donné les
meilleurs résultats. Et une analyse rapide des risques couplée à un
simple test sur bandelette réactive (dosage des estérases
leucocytaires) est apparue quant à elle d'une fiabilité presque équivalente
à celle des méthodes précédentes et d'une plus grande simplicité
d'application. « Même sans bandelettes pour tester les urines, il est
sans doute préférable de poser de simples questions pour cerner les
risques plutôt que de se fonder sur l'algorithme de l'OMS, si l'on veut
dépister les clientes de planification familiale ayant besoin d'un
counseling sur les IST, d'une recommandation vers un spécialiste ou
d'un traitement présomptif », explique Alan Spruyt, qui travaille chez
FHI et qui a participé à la coordination de cette étude.12
Problèmes de coûts
L'intégration des services de planification familiale et des
services pour IST pose aussi d'autres problèmes : ceux des systèmes de
financement et de la limitation des ressources disponibles pour la
formation, la supervision, la diffusion des lignes directrices, et la création
de documents et de matériels utiles d'information, d'éducation et de
communication.
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Du sable humide refroidit les réactifs dans un dispensaire du
Mali.
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On tend à croire qu'en intégrant les services IST dans les
infrastructures existantes de planification familiale et de santé
maternelle, on gagnera en rentabilité. Les premières études réalisées
indiquent que des services intégrés peuvent effectivement réduire les
coûts. Datant de 1996, une analyse des activités de dispensaires
kenyans a montré qu'en traitant au cours d'une même visite une cliente
venue consulter pour des contraceptifs oraux, mais présentant des symptômes
d'infection, le coût n'était que de 8,60 dollars U.S. contre 12,40
dollars pour les prestations de services séparés.13
Mais les analystes du coût des services intégrés ont commencé à
examiner l'efficacité de l'approche syndromique, et il est aujourd'hui
moins certain que cette dernière permettent de réelles économies. Une
étude des moyens de dépistage des IST chez les femmes fréquentant des
centres de planification familiale du Zimbabwe a ainsi conclu que les méthodes
de diagnostic basées exclusivement sur les signes et les symptômes ne
sont pas les plus rentables. Les chercheurs ont comparé quatre méthodes
de diagnostic, allant d'une approche syndromique (2,48 dollars U.S. par
patiente) au test systématique de laboratoire pour toutes les clientes
(25,77 dollars par patiente).
Si la méthode syndromique était la moins chère, elle demeurait
pourtant inabordable dans certains dispensaires. De plus, elle s'est révélée
souvent inefficace : elle n'a pas permis de dépister les trois quarts
des femmes infectées, et plus de la moitié des femmes traitées étaient
en réalité exemptes d'IST (confirmation par tests de laboratoire).14
« Nous avons constaté que les prestataires des services de
planification familiale ont les compétences techniques nécessaires à
la prise en charge des IST, et que, par suite, on pourrait l'ajouter à
leurs responsabilités », explique Rick Homan (FHI) qui a collaboré à
cette étude. « Cependant, s'il y a faisabilité, elle ne garantit pas
que le service soit le plus rentable ou même simplement abordable.
Notre travail a montré que les algorithmes étaient inefficaces, car
trop de clientes (infectées ou non) recevaient un traitement inapproprié.
De plus, tous les modèles étudiés pour le dépistage des IST chez les
clientes des centres de planification familiale se sont révélés trop
coûteux pour le budget du ministère de la Santé ». A cause du coût
prohibitif des diverses approches de diagnostic et traitement des IST,
le rapport a recommandé que les programmes de planification familiale
de la région portent plutôt leurs efforts sur des stratégies de prévention.
-- William R. Finger
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