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De nombreux clients des
services de planification familiale ont besoin d'une protection non
seulement contraceptive, mais aussi anti-infectieuse, contre le VIH et
les autres infections sexuellement transmissibles (IST). On parle de
double protection. La meilleure forme de double protection s'observe
chez les couples non infectés se limitant à une stricte relation
monogame et optant pour une méthode contraceptive efficace.
Pour les autres personnes sexuellement actives, il existe deux types
possibles de double protection :
- Emploi simultané de deux méthodes contraceptives (une méthode
très efficace pour la prévention des grossesses en complément du
préservatif masculin ou féminin pour une prévention
anti-infectieuse).
- Emploi du seul préservatif.
Qu'il s'agisse de la stérilisation, des spécialités injectables,
des implants ou des dispositifs intra-utérins (DIU), les méthodes
contraceptives les plus efficaces en usage typique ne protègent
pourtant pas contre les IST. L'emploi simultané du préservatif est
donc recommandé pour prévenir ces infections. Utilisé seul et de manière
correcte et systématique à chaque rapport sexuel à risque élevé, le
préservatif offre une protection simultanée contre les maladies et
contre la grossesse. Mais, dans la réalité, son utilisation souvent
incorrecte ou irrégulière s'accompagne de taux de grossesse
relativement élevés.
Il reste encore beaucoup à apprendre des couples qui choisissent
l'une ou l'autre forme de double protection. « En connaissant mieux les
caractéristiques de ces couples, on découvre les obstacles potentiels
à l'emploi d'une telle protection, ce qui est important pour le
counseling des clients », fait remarquer le docteur Thulani Magwali,
gynécologue-obstétricien attaché à l'université de Zimbabwe. Grâce
à une bourse de FHI, le docteur Magwali mène actuellement une étude
auprès de 900 clientes de services de planification familiale du
Zimbabwe. Son travail va permettre de comparer la prévalence et la régularité
d'emploi des deux types possibles de double protection, à la fois
contraceptive et anti-infectieuse, la première faisant appel à deux méthodes,
la seconde au seul préservatif masculin ou féminin. L'étude tiendra
compte de divers facteurs comme le niveau d'instruction, le statut
marital, l'âge et le nombre de partenaires sexuels.
Quelle forme de double protection devraient conseiller les
prestataires ? Les données comparant les deux types possibles sont peu
nombreuses et contradictoires. L'opinion des experts varie, mais la
plupart s'entendent sur un point : il n'y a pas de solution universelle.
Pour le docteur Willard Cates, président de FHI et spécialiste des
IST, les prestataires devraient donc « adapter leur counseling en
fonction des besoins et des motivations de chaque client. Le choix du
type de double protection sera certainement influencé par le souci
majeur du couple, qu'il désire se protéger avant tout contre une
grossesse, ou contre une infection, ou contre les deux à la fois ».
« Un des facteurs essentiels à considérer pour pouvoir conseiller
les clients, c'est leur risque de contracter une infection. On peut évaluer
ce risque à partir des taux de prévalence des IST dans la communauté
et des comportements sexuels du client en question. S'il existe un
risque, notamment d'exposition à des infections graves comme celles par
le VIH, il faudra alors recommander l'emploi du préservatif ».
« Il faut également envisager les conséquences possibles d'une
grossesse non désirée et celles d'une infection sur la vie des clients
», précise le docteur Cates. « Par exemple, à une femme souhaitant
fortement avoir un enfant, mais désirant seulement différer sa
grossesse, on pourra recommander l'usage du préservatif seul. Son
risque de tomber enceinte sera alors sans doute plus élevé que si elle
employait le préservatif plus une autre méthode très efficace. Mais
la protection supplémentaire offerte par ce second contraceptif peut
inciter les partenaires sexuels de ces femmes à négliger de temps à
autre l'usage du préservatif et, par suite, les exposer au risque d'une
contamination par une IST. Pour ces femmes, une éventuelle grossesse résultant
de l'emploi du seul préservatif serait probablement préférable à une
infection, qui pourrait, elle, conduire à une stérilité ».
A l'inverse, poursuit le docteur Cates, quand le souci majeur est d'éviter
une grossesse non désirée, il peut être préférable de conseiller
d'abord une double méthode, surtout si la cliente n'a pas accès à la
contraception d'urgence ou à un service d'IVG, ou si ces options sont
trop coûteuses pour elle.
« Aux femmes utilisant une méthode contraceptive très efficace, il
faut indiquer quand et avec qui l'emploi parallèle du préservatif est
particulièrement important : avec de nouveaux partenaires, avec les
partenaires ayant eux-mêmes d'autres partenaires sexuels, et avec les
partenaires non testés pour les IST », explique le docteur Cates. «
Il est possible qu'en incitant ces femmes à se protéger avec le préservatif,
surtout dans les situations à haut risque, on obtienne une meilleure
adhésion et donc moins d'infections qu'en recommandant son emploi à
chaque rapport sexuel. L'obligation de devoir toujours utiliser un préservatif
paraîtra en effet irréalisable ou inacceptable à certains couples.
Ils préféreront alors ne pas y recourir du tout ou ils négligeront de
l'employer aux moments où il est le plus indispensable ».
Emploi d'une double méthode
L'emploi simultané de deux méthodes (double méthode) peut sembler
idéal pour prévenir à la fois grossesse et IST. Mais plusieurs points
théoriques et pratiques sont à considérer.
Ainsi, si le risque de grossesse varie au cours du cycle menstruel,
celui d'une contamination par une IST peut demeurer relativement
constant, ce qui justifie l'utilisation prioritaire d'un préservatif
pour prévenir une infection. Pour la gonorrhée ou la syphilis, le
risque de contamination d'un partenaire sain par une personne infectée
est de l'ordre de 50 % à chaque rapport sexuel.1 (La
probabilité de transmission semble être moindre pour les chlamydioses
ou les IST virales, notamment pour le VIH.2) Chez la femme,
le risque de contracter une gonorrhée lors d'un seul acte sexuel non
protégé est deux fois supérieur à celui de tomber enceinte, même au
moment de la phase la plus fertile de son cycle menstruel.
Deux possibilités pour une double protection
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Double méthode
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Prévention de la grossesse
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Prévention des IST
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Préservatif seul
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Prévention de la grossesse et des IST
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Illustrations : Salim Khalaf/FHI
Par ailleurs, si bien des couples n'aiment pas employer une seule méthode
contraceptive, ils refuseront d'en utiliser deux. Il arrivera qu'ils
n'en conservent qu'une et qu'ils abandonnent la seconde, ou, au mieux,
qu'ils n'y recourent qu'épisodiquement.
Chez les couples utilisant le préservatif en complément d'une autre
méthode contraceptive, plusieurs études ont montré que plus cette
dernière est efficace, plus l'usage du préservatif est irrégulier.3
Plusieurs travaux consacrés à l'emploi d'une double méthode ont révélé
qu'environ un cinquième seulement des sujets utilisaient effectivement
le préservatif, même si, dans certains cas, son usage avait été
prescrit.4 En collaboration avec la Family Planning
Association du Kenya, FHI a conduit une enquête auprès de quelque 900
clientes de services de planification familiale. Chez ces femmes qui
utilisaient aussi une méthode contraceptive autre que celles de barrière,
seulement 13 % s'étaient protégées avec un préservatif dans un but
anti-infectieux dans le mois avant l'entretien ; 16 % de ces femmes
avaient pourtant été diagnostiquées avec au moins une IST au cours de
l'année précédente, et plus d'un tiers se considéraient elles-mêmes
à risque pour une telle infection. Parmi les raisons couramment invoquées
pour expliquer leur attitude, les participantes citaient l'emploi d'une
première méthode contraceptive, le refus du partenaire d'employer le
préservatif et le désir d'avoir un rapport sexuel naturel. Mais chez
les femmes ayant eu l'occasion de discuter avec leurs partenaires du
risque de contamination par les IST et des moyens de s'en prévenir, la
fréquence d'emploi simultané de deux méthodes était 13 fois supérieure.5
Un travail similaire réalisé en Jamaïque a montré que le fait de
discuter entre partenaires de la prévention des IST était un facteur
prédicteur de l'emploi d'une double méthode.6 Et aux
Etats-Unis, une étude portant sur 1.729 hommes sexuellement actifs,
dont 17 % utilisaient une double méthode, a mis en évidence le lien
entre, d'une part, usage du préservatif et, d'autre part, communication
entre partenaires au sujet de la contraception et du préservatif.7
Les critiques de la double méthode avancent aussi qu'en promouvant
le préservatif comme simple complément d'une autre méthode, on nuit
à son image de contraceptif efficace, et qu'en le présentant seulement
comme une barrière anti-infectieuse, on favorise les soupçons de
promiscuité. De ce fait, les femmes peuvent avoir des difficultés à
obtenir son utilisation par leurs partenaires. Au cours d'entretiens de
groupe menés avec une trentaine de Noirs américains des deux sexes,
les participants ont reconnu la nécessité d'une double protection tout
en admettant n'employer que rarement le préservatif. Dans l'ensemble,
les partenaires n'avaient pas confiance l'un dans l'autre et toute
demande d'emploi du préservatif aurait pu faire soupçonner encore plus
une infidélité.8 Il est possible que, par crainte de
violences ou d'un abandon, de nombreuses femmes refusent de demander à
leur partenaire habituel d'utiliser un préservatif.
Enfin, pour les prestataires comme pour les clients, une double méthode
n'est pas toujours indiquée pour des raisons financières ou pratiques.
Emploi du préservatif seul
L'Organisation mondiale de la Santé, le Programme commun des Nations
Unies sur le VIH/sida et le Fonds des Nations Unies pour la population
ont récemment publié ensemble un document soulignant qu'un emploi
correct et systématique du préservatif peut servir de double
protection. Ce document précise que le counseling en planification
familiale « doit faire comprendre que si la plupart des méthodes
(moyens hormonaux, DIU et stérilisation) sont d'une grande efficacité
contraceptive, elles n'offrent aucune protection » contre les IST. «
Pour permettre un choix informé, il faut aussi dire que le préservatif,
sous condition d'un emploi correct et systématique, aide non seulement
à prévenir les IST, mais qu'il est aussi un contraceptif très
efficace et tout à fait acceptable. »9 Au Japon, cette
efficacité des préservatifs a été largement prouvée : ils y sont
depuis longtemps la méthode contraceptive privilégiée et les taux de
grossesse non désirée demeurent faibles.
Mais l'emploi du seul préservatif pour une double protection a aussi
ses inconvénients. Parce qu'ils sont souvent employés de manière irrégulière,
leur efficacité contraceptive est moindre que celle de la stérilisation,
des méthodes hormonales ou des DIU. En usage typique, respectivement 14
% et 21 % des utilisatrices du préservatif masculin ou du préservatif
féminin tombent enceintes sans le vouloir au cours de la première année.10
Une enquête sur les croyances et les attitudes des prestataires
quant à la double protection a été effectuée à New York auprès de
conseillers de centres de planification familiale. Elle a révélé que
la majorité des 34 personnes interrogées craignaient qu'en proposant
le préservatif masculin ou féminin au lieu de méthodes hormonales, on
augmenterait les taux de grossesse non désirée chez les clientes. Pour
la moitié de ces prestataires, le préservatif féminin n'était jamais
recommandable en tant que moyen contraceptif primaire, et pour 63 %
d'entre eux, il en serait de même du préservatif masculin.11
Pourtant, selon le docteur Cates, « les programmes de planification
familiale doivent surmonter leurs hésitations et se mettre à informer
leurs clients sur la nécessité d'un usage plus correct et plus systématique
des préservatifs pour prévenir simultanément grossesses et infections
». En cas d'emploi parfait, le préservatif masculin et le préservatif
féminin n'ont des taux respectifs de grossesse non désirée que de 3 %
et 5 % dans la première année d'utilisation.12 « De plus,
tous les programmes cherchant à promouvoir une double protection
devraient rendre les préservatifs facilement accessibles dans leurs
centres ».
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Publicité de services publics népalais promouvant l'emploi
du préservatif.
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Pour les personnes sexuellement actives et exposées à un risque
infectieux, l'emploi correct et systématique du préservatif masculin
en latex constitue la forme de prévention la plus efficace. On ne connaît
pas assez la protection offerte par le préservatif féminin contre la
transmission du VIH et des autres IST, mais les experts l'estiment
prometteur.
Un meilleur accès au préservatif féminin peut s'accompagner d'une
augmentation de l'usage du préservatif masculin comme du préservatif féminin
chez les couples souhaitant se protéger contre les IST. Ainsi, en Thaïlande,
une expérience menée avec deux groupes de 250 prostituées a montré
que celles disposant à la fois de préservatifs masculins et féminins
employaient plus souvent un préservatif d'un type ou l'autre que celles
n'ayant sous la main que des préservatifs masculins. Et l'incidence des
IST était légèrement inférieure dans le premier groupe que dans le
second.13 De même, selon une étude conduite auprès de
quelque 900 femmes américaines sexuellement actives, auxquelles on
avait distribué des préservatifs des deux types, on a constaté que
les couples n'utilisant le préservatif masculin que de manière irrégulière
pouvaient tout de même bien se protéger contre les infections en
recourant de temps à autre au préservatif féminin.14 Et un
travail réalisé en Zambie a également montré que, chez les couples
à haut risque infectieux disposant de préservatifs des deux types, le
nombre de rapports protégés était plus élevé que chez les couples
n'ayant que des préservatifs masculins.15
Le fait que les préservatifs peuvent protéger à la fois contre les
IST et les grossesses pourrait être exploité avantageusement par les
femmes dont les partenaires n'associent habituellement ces moyens
contraceptifs qu'avec l'idée d'infections, et par suite d'infidélités.
Ces femmes pourraient insister sur l'effet anticonceptionnel et obtenir
de leur partenaire qu'ils utilisent un préservatif pour éviter une
grossesse, tout en profitant d'une barrière essentielle contre la
transmission des IST.
Mais en conseillant à une cliente un tel subterfuge, on peut créer
une situation risquée, surtout si elle n'utilise pas d'autre méthode
contraceptive. Si la femme tombe enceinte à la suite d'une défaillance
du préservatif, elle n'aura plus de prétexte pour exiger une
protection par un préservatif. Et il pourra devenir impossible d'exiger
cette protection pendant ses règles ou après sa ménopause.
-- Kim Best
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Tous droits réservés
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