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Une grossesse non
planifiée peut se révéler lourde de conséquences pour l'adolescente:
cette dernière risque d'être abandonnée par son partenaire, d'être
expulsée du lycée, de perdre son emploi, de souiller l'honneur de sa
famille si elle est célibataire, de tomber malade, voire de mourir.
Sous l'effet de la peur, de la honte ou du désespoir, beaucoup de
jeunes femmes sont prêtes à risquer leur vie pour mettre fin à une
grossesse accidentelle. Elles ont recours à un avortement illicite,
souvent pratiqué par une personne sans formation et dans de mauvaises
conditions, ou alors elles tentent de se faire avorter par leurs propres
moyens en employant des moyens dangereux, par exemple en buvant de
l'essence ou des produits détergents, en prenant une dose excessive de
médicaments, en irriguant le vagin avec des substances javellisées ou
en y insérant divers objets.
«Lorsqu'elle veut interrompre une grossesse, l'adolescente va
toujours là où elle ne devrait surtout pas se rendre, c'est-à-dire
dans les endroits les plus reculés où elle est sûre de ne rencontrer
personne de connaissance. Là où elle va, il n'y a pas de gynécologues»,
se lamente un agent sanitaire en Afrique de l'Ouest.1 A
travers le monde, l'avortement clandestin est un phénomène trop
courant parmi les adolescentes. Selon des estimations de l'Organisation
mondiale de la Santé, le nombre d'interruptions volontaires de
grossesse (I.V.G.) pratiquées chaque année sur des jeunes (âgées de
10 à 24 ans) se situerait entre 1 million et 4,4 millions, la plupart
des avortements ayant lieu dans de mauvaises conditions parce qu'ils
sont faits par des personnes non formées qui agissent de manière
illicite et au mépris des règles d'hygiène.2
«Les adolescentes sont plus susceptibles que les adultes de refuser
de croire à leur grossesse, de ne pas en reconnaître les signes, de
retarder la prise d'une décision et de chercher à se faire avorter
tardivement, ce qui leur fait courir des risques accrus», explique
Ashley Montague, de l'association américaine Ipas spécialisée dans la
prévention des avortements dangereux.
Si tous les avortements clandestins ne sont pas nécessairement
dangereux, force est de reconnaître qu'ils sont malgré tout associés
à un taux élevé de maladies et de décès. Les avortements pratiqués
dans de mauvaises conditions peuvent entraîner une hémorragie et une
infection, des coupures ou des brûlures, dues à l'emploi de produits
chimiques, au niveau des organes génitaux ou de l'appareil
reproducteur. Les femmes qui en subissent peuvent être amenées à se
faire hospitaliser, à recevoir une transfusion sanguine et à prendre
des antibiotiques ou d'autres médicaments.
Les séquelles à long terme regroupent les algies chroniques, la
grossesse extra-utérine et la stérilité consécutive aux infections
des voies génitales supérieures. L'infécondité peut s'accompagner de
lourdes conséquences socio-économiques pour les femmes, qui risquent
d'être abandonnées par leur partenaire ou frappées d'ostracisme dans
la communauté. Les femmes stériles n'arrivent pas toujours à se
marier et, en dehors du mariage, il y a peu de chances qu'elles soient
à l'aise sur le plan financier ou qu'elles soient respectées par leurs
pairs. En outre, beaucoup de jeunes sont renvoyées de l'école ou
licenciées lorsqu'elles se retrouvent enceintes, ce qui restreint
d'autant les possibilités qu'elles ont de gagner de l'argent.
Pour tenter de réduire le nombre des décès et des maladies consécutifs
à l'avortement, les experts recommandent plusieurs stratégies: il faut
élargir l'accès des adolescentes à l'information sur la planification
familiale et aux services y afférents; proposer une contraception
d'urgence aux adolescentes qui ont des rapports non protégés ou qui
craignent l'échec d'une méthode contraceptive; améliorer les soins
dispensés après un avortement et offrir des services de contraception
aux femmes qui sont hospitalisées par suite de complications d'un
avortement.
Mettre les contraceptifs à la portée des jeunes
Les avortements dangereux tiennent en partie au fait que les
contraceptifs et les autres services de santé reproductive font souvent
défaut aux jeunes.
La plupart du temps, les programmes de planification familiale sont
conçus à l'intention des femmes mariées, et non pas dans la
perspective des besoins des jeunes célibataires, hommes ou femmes. Les
jeunes ne savent pas nécessairement comment s'y prendre pour obtenir
des services de planification familiale ni où aller; ceux qui savent
sont susceptibles d'être découragés par l'attitude des agents de santé,
qui s'érigent en juges.
A Dakar, au Sénégal, 12 jeunes qui se faisaient passer pour des
clients mais qui participaient en fait à une étude de FHI se sont
rendus dans des dispensaires de planification familiale. On leur a répondu
qu'ils étaient «trop jeunes pour ça» et qu'ils feraient mieux «de
se concentrer sur (leurs) études, parce que ces méthodes sont
mauvaises pour la santé».3 Au Ghana, les agents de
planification familiale disaient que leurs services étaient
exclusivement réservés aux personnes mariées.4
Généralement, les jeunes adultes sont moins bien informés que
leurs aînés sur la planification familiale et, quand ils pratiquent la
contraception, ils ont tendance à choisir des méthodes moins
efficaces, à mal les utiliser ou même à y renoncer complètement.
Le manque d'accès aux services de contraception est l'une des
raisons à l'origine de l'accroissement du taux d'avortement parmi les
jeunes femmes au Vietnam, pays dans lequel l'interruption volontaire de
grossesse est légale et largement disponible. A Hanoï, 90% des 259
femmes ayant fait l'objet d'une étude avaient subi un avortement entre
l'âge de 15 et 24 ans. Même si 78% des jeunes femmes avaient entendu
parler de la planification familiale, 26% seulement avaient utilisé une
méthode principalement le préservatif ou le retrait et encore
l'employaient-elles de manière irrégulière ou incorrectement.
A la question de savoir pourquoi elles n'avaient pas eu recours à la
contraception, des Vietnamiennes ont expliqué qu'elles étaient censées
être vierges au moment du mariage; or on saurait qu'elles étaient
sexuellement actives si elles recherchaient des services de
planification familiale. En outre, le fait de s'abstenir de pratiquer la
contraception était perçu comme un signe de fidélité et de confiance
au sein d'une relation qui déboucherait sur le mariage. Certaines
jeunes femmes ne savaient pas que les préservatifs assuraient une
protection à la fois contre la grossesse et contre les maladies
sexuellement transmissibles, et d'autres croyaient que les contraceptifs
oraux rendaient les femmes stériles. Enfin, 93% ont déclaré qu'elles
auraient pu éviter de se retrouver enceintes si elles avaient été
mieux informées sur la sexualité et la contraception.5
Si elle était améliorée, l'éducation à la vie familiale offerte
à l'école pourrait aider les jeunes à retarder l'activité sexuelle
et à mieux utiliser la contraception le moment venu. «Pour prévenir
l'avortement, il faut aussi envisager le droit à l'éducation, à
l'information et aux services de planification familiale et de santé
reproductive dans leur ensemble», affirme Luisa Cabal, avocate au
Center for Reproductive Law and Policy aux Etats-Unis. «L'accès à
l'information et à l'éducation doit être lié à l'accès aux
services.» Outre les services de planification familiale de qualité,
ajoute-t-elle, les jeunes ont besoin de services connexes, par exemple
en ce qui concerne le dépistage du VIH et les services de counseling en
cas de violences sexuelles.
«Nous devons élaborer des principes d'action et établir des
dispensaires qui soient sensibles aux besoins des adolescents, ouverts
à des heures commodes, bien situés et qui offrent des services à un
prix abordable», signale A. Montague, de l'Ipas. «Nous avons besoin de
prestataires qui ne s'érigent pas en juges et qui ont reçu une
formation spéciale pour travailler avec les adolescents. Nous devons
garantir le secret professionnel et demander aux adolescents ce qui les
aiderait à pratiquer la contraception de manière efficace.
«Les programmes de santé devraient offrir toute une panoplie de méthodes,
y compris le préservatif féminin et la contraception d'urgence. Les
prestataires doivent se renseigner pour savoir si la jeune femme a
besoin d'une méthode qui ne nécessite pas la coopération de son
partenaire ou qu'elle peut facilement cacher aux membres de sa famille.
Ils doivent tout faire pour aborder les mythes et les inquiétudes
relatifs à la contraception. Et ils devraient s'attendre à élargir
leur rayon d'action en dehors des dispensaires et notamment en milieu
scolaire et à accentuer leur effort de suivi en faveur de leurs jeunes
clients.»
Le fait de relever le niveau de connaissances des jeunes et de leur
faciliter l'accès à la contraception d'urgence pourrait contribuer à
réduire le taux de grossesse accidentelle et d'avortement, ajoute A.
Montague. S'il est vrai que la contraception d'urgence ne saurait se
substituer à la contraception de routine, le fait demeure que beaucoup
de jeunes ne savent pas que cela existe ni comment en profiter ou
l'utiliser correctement.
Au Nigéria, une enquête a été réalisée auprès de 156 jeunes
femmes qui avaient eu recours à un avortement clandestin. La plupart
d'entre elles avaient entendu parler de la contraception d'urgence, mais
moins du tiers étaient au courant des pilules contraceptives d'urgence.6
De même, une étude effectuée à New-York dans une maison des jeunes a
révélé que 30% seulement possédaient des connaissances sur la
contraception d'urgence.7
Certains experts se prononcent en faveur de la distribution anticipée
de pilules contraceptives d'urgence aux jeunes qui sont sexuellement
actives. Ces pilules devraient leur être remises avec des instructions
écrites sur la façon de les prendre et le moment auquel elles doivent
être prises. On peut aussi en distribuer aux couples qui utilisent le
préservatif, pour pallier une éventuelle déchirure ou l'échec de la
méthode.
Les soins après l'avortement
Lorsque des jeunes se font avorter, il faut impérativement leur
prodiguer des soins après l'I.V.G., y compris des services de
counseling sur la planification familiale, pour éviter que cette
situation ne se répète. Les jeunes femmes doivent savoir qu'elles
peuvent recouvrer rapidement leur fécondité après un avortement et
elles ont besoin de comprendre l'éventail des méthodes contraceptives
à leur disposition.
Après un avortement pratiqué au premier trimestre et non suivi de
complications, la femme peut utiliser n'importe quelle méthode
contraceptive de son choix, exception faite de l'abstinence périodique,
laquelle n'est pas recommandée tant que le cycle menstruel n'a pas
repris. Si elle s'est fait avorter au deuxième trimestre, elle doit
attendre quatre à six semaines le temps qu'il faut à l'utérus pour
reprendre sa taille normale avant d'utiliser un diaphragme ou une cape
cervicale. De même, il convient de différer de 4 à 6 semaines
l'insertion d'un dispositif intra-utérin (DIU), sauf si le prestataire
a été formé à sa pose immédiatement après un avortement. Si la
femme a une infection, elle doit attendre que celle-ci soit guérie (il
faut compter généralement trois mois) avant de se faire mettre un DIU
ou de se faire stériliser. Les femmes dont l'appareil génital a subi
de graves lésions doivent renoncer au DIU, aux spermicides, au
diaphragme, à la cape cervicale et à la stérilisation tant que ces lésions
ne sont pas cicatrisées. Celles qui ont fait une hémorragie et qui
sont anémiques en conséquence doivent différer le recours au DIU et
à la stérilisation jusqu'au moment de leur guérison. Avant de
reprendre ses activités sexuelles, la femme doit attendre l'arrêt des
saignements liés à l'avortement généralement d'une durée de cinq à
sept jours et la guérison des complications ou des problèmes éventuels.8
Dans de nombreux pays, on observe la mise en place de mesures axées
sur l'amélioration des services prodigués après un avortement. Au
Kenya, par exemple, le Population Council, l'Ipas et le ministère de la
Santé ont évalué diverses façons de procéder. Un système les
faisait dispenser dans les services hospitaliers de gynécologie par les
membres du personnel. Un deuxième les proposait également dans les
services de gynécologie, mais les faisait assurer par des agents de
planification familiale et de santé maternelle. Enfin, un troisième
offrait des services dans les dispensaires de planification familiale.
L'évaluation a démontré que le premier système, qui confiait la
prestation des services de planification familiale au personnel des
services de gynécologie, était le plus efficace, le mieux accepté des
clients et le plus facile à administrer. Le fait de proposer des
services de contraception constituait aussi une bonne occasion pour le
personnel hospitalier d'offrir un counseling aux partenaires masculins
qui venaient rendre visite à leur compagne.
Avant cette étude, les hôpitaux proposaient bien des contraceptifs
aux femmes qui étaient traitées pour des complications de
l'avortement, mais les services de planification familiale étaient situés
loin des services de gynécologie, et il n'y avait pas officiellement de
liens entre eux et les dispensaires. Les chercheurs ont remarqué que le
counseling sur la planification familiale après un avortement
favorisait l'utilisation de la contraception. Plus des deux tiers des
clientes qui s'étaient fait avorter décidaient de recourir à la
planification familiale, et plus de 70% d'entre elles recevaient une méthode
avant de quitter l'hôpital. Avant cette étude, 22% seulement des
femmes se disaient prêtes à utiliser la planification familiale et 3%
se voyaient remettre une méthode avant de partir.9
En Bolivie, le Population Council a collaboré avec le ministère de
la Santé à la réalisation d'une étude pilote visant à améliorer
les soins après un avortement. Avant l'étude, le personnel hospitalier
interrogeait les femmes avortées pour cerner les cas d'avortement
illicite et il faisait payer plus cher les patientes qui présentaient
les symptômes d'un avortement provoqué. Les femmes qui avaient
interrompu volontairement leur grossesse recevaient des soins d'urgence
avant d'être rapidement renvoyées chez elles sans avoir bénéficié
de services de counseling.
Pendant l'étude, le personnel a pris soin d'établir une aire spécialement
réservée au traitement et au counseling des patientes avortées, de
privilégier les communications interpersonnelles et de créer un système
de réorientation à l'intention des femmes qui avaient besoin d'autres
services de santé reproductive, y compris en matière de contraception.
Le personnel hospitalier a vu ses connaissances techniques progresser,
aussi bien d'ailleurs que ses compétences en matière de counseling.
L'acceptation de la contraception a considérablement augmenté. En
1995, l'utilisation de contraceptifs après un avortement était inférieure
à 15% à La Paz, à Santa-Cruz et à Sucre. En 1997, elle dépassait
60% à Sucre et 80% à La Paz et à Santa-Cruz. A mesure que cela s'est
su, les hôpitaux ont commencé à proposer des services de
planification familiale à un nombre croissant d'adolescentes qui
avaient subi un avortement.10
Une autre stratégie de nature à améliorer les soins après un
avortement consiste à sensibiliser les communautés aux services proposés.
Au Zimbabwe, le projet POLICY éduque les jeunes sur les dangers de
l'avortement clandestin. La troupe théâtrale Amakhosi a réalisé une
pièce de théâtre sur un couple d'adolescents qui cèdent aux
pressions de leurs pairs et ont des rapports sexuels. Le jeune homme
quitte son amie lorsqu'il apprend qu'elle est enceinte, et celle-ci va
se faire avorter par quelqu'un qui travaille dans l'industrie du sexe.
Il y a des complications, et les parents de la jeune fille l'emmènent
à l'hôpital. Elle survit, mais elle ne pourra pas avoir d'enfant.
Juste avant que le rideau ne tombe, la mère met les spectateurs en
garde contre les dangers d'un avortement pratiqué dans de mauvaises
conditions; elle souligne la nécessité de consulter immédiatement un
médecin en cas de complications et insiste sur l'importance du
counseling en matière de planification familiale.
Plus de 2.500 personnes ont vu cette pièce de théâtre, qui sert de
point de départ à des discussions entre les membres de la communauté,
y compris les responsables municipaux, les agents des soins de santé,
les chefs de village, les guérisseurs et le clergé. Sur la base de ces
discussions, les chercheurs ont recommandé que les adolescents bénéficient
d'une information plus poussée sur la planification familiale et
l'avortement pratiqué dans de mauvaises conditions.11
Comme les rapports non désirés peuvent déboucher sur une grossesse
non désirée, il y a lieu de dispenser une formation aux prestataires
sur la violence aux mains d'un partenaire, le viol et les agressions. A
Mexico, l'Ipas a organisé des ateliers dans trois hôpitaux pour
sensibiliser les prestataires aux besoins des victimes et lancé une
campagne médiatique pour encourager les femmes qui avaient été violées
à faire une déclaration à la police. Ces activités s'insèrent dans
le cadre des efforts visant à élargir l'accès à l'avortement en
faveur des femmes victimes d'actes de violence.
Une autre suggestion de nature à améliorer les soins après un
avortement est de décentraliser les services de façon à prodiguer des
soins non seulement à l'hôpital, mais aussi dans les centres de santé.
En outre, l'Ipas recommande que les agents de santé soient formés à
la technique d'aspiration sous vide, pratique qui consiste à vider l'utérus
après un avortement, alors que la méthode traditionnelle, dite
curetage, consiste à gratter la muqueuse de l'utérus.
L'hospitalisation n'est pas nécessaire pour l'aspiration sous vide.
S'il est important de maintenir des services de qualité, il faut
reconnaître que de simples pressions économiques influencent la décision
que prend une jeune femme de poursuivre sa grossesse ou de se faire
avorter et, dans ce second cas, sa décision de recourir à un
avortement sans danger en fonction de ses moyens.
En Guinée et en Côte d'Ivoire, des jeunes ont expliqué à des
chercheurs de FHI qu'une fille enceinte se demanderait si elle aurait
assez d'argent pour les visites médicales à l'hôpital, les médicaments
et l'achat d'aliments de meilleure qualité, en sus des coûts à long
terme associés à l'éducation d'un enfant et à supposer que le père
accepte d'assumer sa responsabilité financière. Si elle opte pour
l'I.V.G., c'est le coût qui détermine la méthode choisie. «Si elle
n'a pas assez d'argent, je crois qu'elle va se débrouiller avec les
moyens du bord», a expliqué un jeune homme, qui faisait allusion à
l'ingestion de substances dangereuses pour provoquer un avortement ou au
fait de se laisser tomber sur le ventre ou de cogner l'abdomen.12
-- Barbara Barnett
Notes
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- Pierce E, Settergren S. Unsafe abortion and
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- Tolley.
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Les amis et la famille poussent à
l'avortement |
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Les recherches révèlent que, pour beaucoup de jeunes
femmes, ce sont les amis, les parents et les partenaires sexuels
qui les incitent à se faire avorter :
Une étude faite par FHI au Brésil auprès de 563 jeunes
femmes qui sollicitaient des soins prénatals ou consécutifs à
un avortement a révélé que la moitié des adolescentes des
deux groupes avaient reçu d'une personne de leur entourage le
conseil de se faire avorter. Dans le cas des adolescentes qui
sollicitaient des soins prénatals, cette suggestion était
faite par des amis (48%), par leur mère (20%), par d'autres
membres de la famille (23%) et par leur partenaire sexuel (9%).
Dans le cas des adolescentes qui avaient subi une I.V.G., ce
conseil leur avait été donné par des amis (29%), par leur mère
(27%), par leur partenaire (24%) et par d'autres membres de la
famille (20%).1
Des études effectuées en Afrique ont démontré que les réseaux
relationnels et familiaux étaient une source importante
d'informations sur l'avortement, en particulier pour les jeunes
femmes célibataires. Dans une étude réalisée par FHI au
Ghana, une jeune femme a expliqué: «Je suis allée voir ma
copine, qui m'a montré une de ses amies... Sa mère est
sage-femme... Elle a dit d'accord. Elle m'a dit le prix.» Quand
une adolescente est enceinte, l'attitude des parents est
susceptible d'influencer celle de la jeune fille vis-à-vis de
la grossesse et de l'avortement. En Guinée et en Côte
d'Ivoire, les participantes à l'étude ont dit qu'une jeune
fille pouvait se faire avorter pour ne pas faire honte à sa
famille. De l'avis de certaines d'entre elles, une jeune fille
ne choisirait pas l'avortement si ses parents approuvaient sa
grossesse.2
Au Sénégal, les jeunes femmes qui deviennent enceintes
risquent d'être mises à l'index par leurs parents et obligées
de quitter le foyer familial. Loin d'être solidaires de la
jeune fille, a dit un adolescent aux chercheurs, les parents «la
bannissent ou la chassent de la maison». Dans les cas où elle
reste au foyer, «ils l'ignorent, comme si elle ne faisait pas
partie de la famille».3
Le point de vue de son partenaire influence souvent la décision
que prend la jeune femme de poursuivre sa grossesse ou d'y
mettre fin. En Tanzanie, sur 150 adolescentes qui ont subi un
avortement, 46% ont déclaré en avoir parlé d'abord à leur
partenaire, et 27% ont informé leur partenaire après avoir
parlé à une amie ou à un membre de la famille. Les deux tiers
des hommes qui savaient que leur partenaire était enceinte lui
conseillaient de se faire avorter. Si 31% seulement des hommes
aidaient la femme à trouver quelqu'un qui puisse pratiquer
l'avortement, près de 50% étaient prêts à assumer le coût
de cette intervention.4
Le partenaire influence non seulement la décision de la
femme de se faire avorter, mais aussi la décision initiale de
recourir ou non à la planification familiale. Au Kenya, une
jeune femme de 20 ans qui avait opté pour l'avortement a dit
qu'elle ne voulait pas avoir d'enfants tant qu'elle ne serait
pas mariée, mais elle n'utilisait pas la planification
familiale. Elle craignait que les contraceptifs oraux ne la
rendent définitivement stérile, et son partenaire ne voulait
pas entendre parler du préservatif. A chaque fois qu'elle lui
demandait d'un mettre un, il lui donnait un bonbon et lui
demandait de le manger sans enlever le papier d'emballage, en
lui disant qu'elle comprendrait l'effet que cela lui faisait
d'utiliser un préservatif.5
-- Barbara Barnett
Notes
- Barnett B, Stein J. Women's Voices,
Women's Lives: The Impact of Family Planning. A Synthesis of
Research Findings from the Women's Studies Project.
Research Triangle Park, NC: Family Health International,
1998.
- Tolley E, Dev A, Hyjazi Y, et al. Context
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Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health
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Triangle Park, NC: Family Health International, 1999.
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Dar es Salaam. Afr J Fertil Sex Repro Health 1996;
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Creating linkages between incomplete abortion treatment and
family planning services in Kenya. Stud Fam Plann
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