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Diaphragmes, éponges et capes cervicales évoluent. La prochaine génération
de diaphragmes et de capes cervicales devrait être plus facile à insérer
et à retirer, tout en ayant une meilleure stabilité pendant les
rapports sexuels. Cette génération sera en caoutchouc silicone, dont
la durée de conservation est supérieure à celle du latex et dont
l'emploi est possible par les femmes allergiques au caoutchouc naturel.
Quant aux futures éponges vaginales, elles devraient surtout se
distinguer par des doses inférieures de spermicide pour réduire leur
pouvoir irritant.
Diaphragmes
D'après plusieurs études conduites aux Etats-Unis auprès de 2.800
femmes, le diaphragme serait un peu plus efficace que l'éponge
contraceptive ou la cape cervicale en utilisation typique.1
Mais les diaphragmes actuels ont plusieurs inconvénients : leur taille
doit être déterminée par un prestataire, ils sont en latex, leur
insertion et leur retrait sont parfois compliqués et ils ne doivent pas
rester en place plus de 24 heures.
Pour éliminer certains de ces inconvénients, deux nouveaux
dispositifs ressemblant au diaphragme ont été développés, le
Lea-Contraceptivum et la barrière intravaginale SILCS. Ces deux
dispositifs n'existent qu'en une seule taille, ce qui élimine
l'intervention du prestataire. De plus, ils sont en silicone et non en
latex.
Le Lea-Contraceptivum est en forme de cupule et possède un anneau de
retrait. Il peut demeurer en place jusqu'à 48 heures. Il possède aussi
une valve anti-reflux laissant s'écouler les sécrétions cervicales et
qui assure qu'il s'ancre bien en position. Commercialisé sans
ordonnance en Allemagne, il n'est pas encore approuvé par la U.S. Food
and Drug Administration (FDA). Une étude réalisée par FHI et par
Contraceptive Research and Development (CONRAD), un organisme américain,
a montré que les taux de grossesse enregistrés avec ce contraceptif
sont comparables à ceux observés avec d'autres méthodes de barrière,
qu'il s'agisse de la cape cervicale, de l'éponge vaginale ou du
diaphragme.2 Selon CONRAD, le taux de grossesse à 12 mois du
Lea-Contraceptivum est de 15 %, alors qu'il se situe entre 10 et 21 %
pour les diaphragmes actuels employés avec un spermicide.3
Mais la FDA demande que des essais cliniques soient conduits sur des
échantillons plus nombreux. Un tel essai est en cours chez CONRAD.
L'approbation de la FDA est indispensable avant qu'un contraceptif
puisse être adopté par les programmes américains d'aide
internationale.
La barrière intravaginale SILCS est le fruit d'un autre organisme américain,
le Program for Appropriate Technology in Health (PATH), et d'une société
privée, SILCS. Dans un essai clinique mené par CONRAD, elle est comparée
au diaphragme standard en latex. Sa forme et sa surface alvéolée sont
conçues pour faciliter l'insertion et le retrait. Son prix devrait être
modéré et son fabricant est d'accord pour le développer tout en
gardant à l'esprit les besoins des marchés des pays en développement.
Le potentiel des diaphragmes pour réduire la propagation des
maladies sexuellement transmissibles (MST) n'a pas été très étudié,
et les scientifiques ignorent s'ils protègent contre le VIH. Il est
cependant possible que les diaphragmes jouent un certain rôle
prophylactique, car ils recouvrent le col utérin, qui pourrait être le
principal site de transmission de ce virus.4
Eponges vaginales
Deux éponges contraceptives, Protectaid et Pharmatex, sont
aujourd'hui disponibles, principalement au Canada et en Europe. Une
troisième éponge, Today, introduite sur le marché américain en 1983,
puis retirée en 1995, devrait être de nouveau commercialisée. Des
essais cliniques pour tester l'efficacité d'une quatrième éponge,
Avert, sont prévus et pourraient commencer bientôt.
Ces quatre éponges sont chacune fabriquées en une seule taille, ce
qui permet aux femmes de les acheter sans ordonnance et sans
l'assistance d'un prestataire. Elles agissent toutes en obturant le col
utérin, en absorbant les spermatozoïdes et en libérant des
spermicides. Elles ont une efficacité de plusieurs heures (parfois
jusqu'à 24 heures), quel que soit le nombre de rapports sexuels durant
cette période. Pour beaucoup d'utilisatrices, ces éponges ont un
avantage important, celui de pouvoir être insérées des heures en
avance. Mais si l'éponge doit demeurer sur le col au moins 6 heures après
le dernier rapport, il faut aussi que la femme évite de dépasser la
durée maximale d'insertion recommandée.
Commercialisée en Europe, l'éponge Pharmatex contient 60 mg de
chlorure de benzalkonium (BZK), un spermicide. L'éponge Today, qui
renfermait 1.000 mg d'un autre spermicide, le nonoxynol-9 (N-9), était
un succès sur le marché américain, jusqu'à ce que son fabricant décide
d'arrêter sa production pour des raisons financières indépendantes du
produit. Ces doses de spermicide sont capables de tuer les agents pathogènes
responsables de nombreuses MST, mais ils peuvent irriter la muqueuse
vaginale. Théoriquement, chez les femmes qui utilisent souvent et
pendant longtemps des éponges avec de telles concentrations, des lésions
vaginales peuvent se produire et faciliter la transmission du VIH. C'est
pourquoi les chercheurs s'intéressent à des éponges contenant moins
de spermicide.
Commercialisée au Canada depuis 1996 et récemment approuvée sur le
marché européen, l'éponge Protectaid contient trois spermicides (N-9,
BZK et cholate de sodium) à des doses relativement faibles. L'éponge
Avert devrait renfermer 100 mg de N-9. Ces deux éponges ont l'avantage
d'être vendues déjà humides, sans nécessiter d'eau pour leur emploi.
Peu d'essais cliniques ont été effectués pour connaître l'action
prophylactique des éponges contraceptives contre les MST. Seuls les résultats
des études réalisées avec l'éponge Today sont disponibles.
En Thaïlande, FHI a mené une étude auprès de 225 femmes exposées
à un risque élevé de MST et a observé que les utilisatrices de l'éponge
Today au N-9 contractaient moins souvent une chlamydiose ou une
blennorragie que les non-utilisatrices.5 Une autre étude réalisée
à Nairobi, au Kenya, avec 138 prostituées a montré que le risque de
contraction d'une blennorragie était réduit de 60 % chez celles
employant une éponge au N-9 par rapport à un groupe témoin qui
utilisait un placebo.6 Cependant, la fréquence des ulcérations
génitales (un important facteur de risque pour les infections par le
VIH) était supérieure chez les femmes employant l'éponge au N-9. Sur
un total de 60 utilisatrices du N-9, 45 % ont contracté le VIH, contre
36 % dans le groupe des 56 femmes recevant le placebo. Il faut souligner
que les sujets étudiés se servaient de l'éponge au N-9 plusieurs fois
par jour et pour de longues périodes. Les chercheurs ont conclu "qu'il
est possible qu'un emploi moins fréquent de l'éponge réduise le
risque d'effets néfastes et protège même contre le VIH."
Avec l'éponge Today imprégnée de N-9, on estime que le taux moyen
de grossesses à 12 mois est de l'ordre de 17 % en utilisation typique
(14 % chez les femmes nullipares, 27 % chez les femmes unipares et
multipares).7 Avec l'éponge Protectaid, on a enregistré des
taux de grossesse à 12 mois de 23 % en utilisation typique quelle que
soit la parité de la femme.8
Capes cervicales
Les capes actuelles peuvent rester sur le col utérin jusqu'à 48
heures. Mais elles sont en latex, elles doivent être sélectionnées
par un prestataire afin de s'assurer de la bonne taille, et elles
peuvent s'avérer difficiles à insérer ou à retirer.
Deux nouvelles capes cervicales sont en cours de développement. La
première, appelée FemCap, est en silicone. La femme peut la porter
pendant 48 heures. Ressemblant à un chapeau au bord recourbé (venant
au contact des parois vaginales autour du col utérin), cette cape est
plus facile à positionner. Elle n'exerce aucune pression sur l'urètre
comme le font les diaphragmes actuels. C'est peut-être pour cette
raison qu'on enregistre moins d'infections urinaires avec la FemCap
qu'avec ces derniers, bien que ce phénomène puisse aussi résulter de
sa dose plus faible en spermicide. Une attache a été récemment ajoutée
pour faciliter son retrait. Cette FemCap modifiée est actuellement testée
par CONRAD en collaboration avec FHI.
Une étude menée conjointement par ces deux organismes a montré que
l'efficacité contraceptive de la FemCap employée avec un spermicide était
inférieure à celle d'un diaphragme standard utilisé avec un
spermicide.9 La FemCap semble aussi moins fiable que les
capes habituelles. Selon les résultats de CONRAD, le taux de grossesse
à 12 mois (calculé d'après les grossesses déclarées à six mois)
est d'environ 23 % avec la FemCap. Avec les capes habituelles, ce taux
est en moyenne de 18 % (de 15 % chez les femmes nullipares à 30 % chez
celles ayant eu un ou plusieurs enfants).10
Une deuxième cape cervicale, Oves Cap, est aussi nouvelle sur le
marché. Elle est en silicone et peut demeurer en place pendant trois
jours consécutifs. Equipée d'un anneau amovible, elle est à usage
unique. Bien que vendue en France, cette cape n'est pas encore approuvée
par la FDA. CONRAD conduit actuellement des essais cliniques pour tester
son acceptabilité, sa facilité d'insertion et sa tenue durant les
rapports sexuels.
Les capes cervicales ont toutes l'inconvénient d'exister en au moins
deux tailles, ce qui rend nécessaire l'intervention d'un prestataire.
Par ailleurs, en dépit des hypothèses émises par des chercheurs selon
lesquelles l'emploi des capes cervicales puisse entraver la pénétration
du VIH par le col utérin, leur éventuelle action prophylactique contre
les MST doit toujours se confirmer par le biais de la recherche.
— Kim Best
Notes
- Development and testing of vaginal contraceptives:
addendum to final report. Unpublished paper, Family Health
International, 1985; Trussell J, Sturgen K, Strickler J, et al.
Comparative contraceptive efficacy of the female condom and other
barrier methods. Fam Plann Perspect 1994;26(2):66-72;
Bernstein GS. Use-effectiveness study of cervical caps. Unpublished
paper. Los Angeles Regional Family Planning Council, 1986.
- Mauck C, Glover LH, Miller E, et al. Lea's Shield:
a study of the safety and efficacy of a new vaginal barrier
contraceptive used with and without spermicide. Contraception 1996;53(6):329-35.
- Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive
Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent
Media, Inc., 1998)818-21.
- Haase A. The pathogenesis of sexual mucosal
transmission: obstacles to and opportunities for prevention. Microbicides
2000 Conference. Alexandria, VA, March 13-16, 2000; Anderson D.
Genital tract inflammation, microbicides, and HIV transmission. Microbicides
2000 Conference. Alexandria, VA, March 13-16, 2000.
- Rosenberg MJ, Feldblum PJ, Rojanapithayakorn W, et
al. The contraceptive sponge's protection against Chlamydia
trachomatis and Neisseria gonorrhoeae. Sex Transm Dis 1987;
14(3):147-52.
- Kreiss J, Ngugi E, Holmes K, et al. Efficacy of
nonoxynol 9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual
acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA
1992;268(4):477-82.
- Family Health International; Trussell.
- Colin P, Creatsas G, Serfaty D, et al.
Multinational, open phase II study of the efficacy, safety and
acceptability of the Protectaid contraceptive sponge. Annual meeting
of the Society of Gynecologists and Obstetricians of Canada, Ottawa,
Canada, June 1999.
- Mauck C, Callahan M, Weiner DH, et al. A
comparative study of the safety and efficacy of FemCap, a new
vaginal barrier contraceptive, and the Ortho All-Flex diaphragm. The
FemCap Investigator's Group. Contraception 1999;60(2):71-80.
- Bernstein; Trussell.
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