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Le dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, qui introduit un
progestatif directement dans l'utérus, offre non seulement une haute
assurance de fiabilité contraceptive, mais plusieurs autres avantages
non liés à la contraception. Du fait qu'il libère le lévonorgestrel
graduellement, on l'a baptisé "système intra-utérin" ou SIU, au
lieu de dispositif intra-utérin (DIU).
Comme le DIU-T au cuivre, le SIU est en forme de T et se loge dans
l'utérus. Il libère 20 mcg de lévonorgestrel par jour, ce qui lui
confère les qualités analogues à d'autres méthodes progestatives.
C'est cet apport hormonal qui lui assure des avantages complémentaires
non contraceptifs.
Au nombre de ces derniers on note une diminution considérable du
volume des règles et des douleurs menstruelles. Le SIU prémunit en
outre contre la fibromatose, c'est-à-dire le développement non cancéreux
du muscle utérin, susceptible de provoquer de vives douleurs et des
saignements abondants au moment des règles. Enfin, le SIU peut arrêter
le développement d'une endométriose, qui est la croissance dans la
cavité pelvienne du tissu endométrial, autrement dit la muqueuse utérine.
Les grossesses extra-utérines sont très rares chez les femmes qui
utilisent le SIU, plus rares encore que chez les femmes qui n'emploient
aucune méthode contraceptive ou qui utilisent un DIU-T au cuivre. De
plus, bien que les données à ce jour soient contradictoires et que des
recherches supplémentaires s'imposent, il se peut que le SIU protège
contre une maladie inflammatoire pelvienne (MIP). Enfin, le SIU peut être
utilisé en combinaison avec une hormonothérapie substitutive pendant
la ménopause afin de protéger l'endomètre.
Les avantages pour la santé non liés à la contraception qui sont
offerts par les méthodes modernes suscitent un intérêt croissant chez
les femmes, d'autant plus que l'on attribue à la plupart de ces méthodes
un haut degré d'innocuité et de fiabilité.
Le SIU pourrait se révéler aussi efficace que la stérilisation féminine,
jugée la méthode la plus efficace à l'heure actuelle. Le taux de
grossesse au bout de cinq ans est estimé à entre 0,5 et 1,1 pour 100
femmes, selon les études internationales faites sur quelque 3.000
utilisatrices de SIU1, contre 1,3 pour 100 femmes dans le cas
de la stérilisation féminine2 et de 1,4 pour 100 femmes
utilisant le DIU-T au cuivre 380A.3 De surcroît, ce faible
taux de grossesse ne varie pas en fonction de l'âge de la femme. On
note dans les autres méthodes contraceptives des taux d'échec plus élevés
chez les femmes de moins de 30 ans, qui ont tendance à être plus fécondes
et à avoir des rapports sexuels plus fréquents que les femmes plus âgées.4
 Une
fois le SIU retiré, la fécondité revient vite. Il ressort de deux études
portant sur la fécondité après utilisation d'un SIU que 80% de 138
utilisatrices et 96% de 60 utilisatrices respectivement sont devenues
enceintes dans l'année qui a suivi le retrait du dispositif.5
On notera que les participantes à cette étude avaient demandé le
retrait du SIU parce qu'elles souhaitaient avoir un enfant.
Le SIU peut également représenter une bonne solution de
substitution à la stérilisation masculine ou féminine pour les
couples qui ne veulent plus avoir d'enfants. Approuvé pour cinq ans
d'utilisation au Royaume-Uni, il peut en fait être efficace pendant
plus de sept ans.6 Si on le laisse en place pendant la ménopause,
il peut s'avérer un complément utile à l'hormonothérapie
substitutive, qui est indiquée pour traiter les symptômes de la ménopause.
Les SIU ont cependant l'inconvénient de coûter relativement cher,
et ils sont peu courants en-dehors de l'Europe.
Saignements et fibromes
A l'instar des autres méthodes hormonales aux progestatifs, le SIU
prévient la grossesse essentiellement en épaississant la glaire
cervicale, ce qui bloque le passage des spermatozoïdes dans l'utérus.
Le dispositif supprime l'ovulation dans certains cycles et, comme un DIU
au cuivre, il peut inhiber la mobilité et la capacitation des
spermatozoïdes. Le lévonorgestrel a également une action sur l'endomètre:
il lui conserve sa minceur, ce qui réduit encore davantage la
probabilité déjà très faible qu'un ovule fécondé puisse s'y
implanter.
L'inhibition de la croissance de l'endomètre fait que la patiente
peut s'attendre à une diminution marquée du volume des saignements
menstruels. Si, dans les premiers temps, le dispositif a tendance à
prolonger la période de saignement ou de taches (spotting), au bout de
quelques mois les saignements diminuent tant en volume qu'en durée, à
tel point que dans un assez grand nombre de cas, on peut observer après
un an une absence quasi totale de saignements (aménorrhée).
En réduisant ainsi le flux menstruel, le SIU contribue au maintien
des réserves de fer de l'organisme, fait particulièrement important
pour les femmes du monde en développement où le taux élevé de parité,
combiné à une alimentation insuffisante et à des maladies fréquentes,
peut facilement entraîner une carence en fer.
Qui plus est, le SIU lutte contre les fibromes, comme le démontre
une étude comparative du SIU et du DIU-T au cuivre 380A, réalisée
dans six pays par le Population Council. En l'espace de sept ans, une
femme sur 1.125 utilisant le SIU a développé des fibromes contre 14
sur 1.121 employant le DIU au cuivre.7 Le fibrome est la
tumeur la plus commune rencontrée chez la femme: environ une femme sur
cinq (225 sur 1.125) en ont à partir de 40 ans.
"La question de savoir si le DIU au lévonorgestrel réduit vraiment
la taille des fibromes préexistants n'a été examinée que dans une
petite étude pilote", indique le docteur Vera Grigorieva, gynécologue-obstétricienne
au Centre de planification familiale de l'Institut Ott, situé à
Saint-Pétersbourg (Russie), et ancienne chercheuse invitée à FHI. Les
résultats d'une étude qu'elle mène sur l'utilisation du SIU par des
femmes ayant des fibromes pourraient aider à éclaircir ce problème.
Comme le SIU est, d'une manière générale, un système extrêmement
fiable pour empêcher la grossesse, son utilisation n'est que rarement
impliquée dans une grossesse extra-utérine (dans une étude, on a
estimé une grossesse extra-utérine pour 5.000 années-femmes
d'utilisation).8 On n'en a observé aucune pour les 3.416 années-femmes
d'utilisation du SIU enregistrées dans le cadre de l'étude du
Population Council comparant le SIU au DIU-T au cuivre 380A dans six
pays.9 De même, on n'a relevé aucune grossesse extra-utérine
pour les 882 années-femmes d'utilisation du SIU dans une étude menée
pendant trois ans par le Indian Council of Medical Research (ICMR).10
Toutefois, comme pour tout dispositif intra-utérin, les femmes qui
reçoivent un SIU doivent être averties de la possibilité de grossesse
extra-utérine (l'implantation d'un ovule fécondé à l'extérieur de
l'utérus, le plus souvent dans une trompe), et il faut recommander à
toute femme qui reçoit un SIU de subir un contrôle médical dans les
meilleurs délais si elle développe des symptômes de grossesse,
laquelle pourrait être extra-utérine. Une grossesse extra-utérine
peut entraîner la mort.
Protection contre la MIP?
Les études visant à déterminer le degré de protection qu'offre le
SIU contre la maladie inflammatoire pelvienne (MIP) ont livré des résultats
contradictoires. Cette affection rare des voies génitales supérieures
de la femme peut provoquer des douleurs chroniques au bassin, une
grossesse extra-utérine et parfois la mort.
Dans le cadre d'une étude échelonnée sur cinq ans, un premier
groupe de chercheurs a conclu que le taux de MIP était inférieur parmi
les 1.800 femmes porteuses d'un SIU que chez les 900 femmes porteuses
d'un stérilet Nova-T au cuivre.11 Le taux de retrait au bout
de cinq ans pour cause de MIP atteignait 0,8% dans le groupe SIU contre
2,2% dans le groupe T au cuivre. La différence entre les groupes était
significative pour les femmes de moins de 25 ans. En général, les
femmes jeunes et sexuellement actives présentent un risque de MIP supérieur
aux femmes plus âgées et sexuellement actives. Le risque moindre
d'inflammation pelvienne associé au SIU par opposition au DIU au cuivre
sera un facteur vraisemblablement important aux yeux de beaucoup de
femmes jeunes qui tiennent à protéger leur future fécondité.
Pour ce qui est de la raison pour laquelle les SIU protègent contre
les MIP, les chercheurs émettent les hypothèses suivantes: l'épaississement
de la muqueuse utérine (bloquant le passage des pathogènes dans l'utérus);
l'atrophie de l'endomètre (réduction de la zone d'infection possible);
la diminution du volume des règles (d'où un risque moindre que le sang
ne reflue et ne porte des pathogènes jusque dans les trompes).
En revanche, cependant, l'étude du Population Council menée dans
six pays pour comparer le SIU au DIU-T au cuivre 380A n'a relevé aucune
différence dans les taux de retrait au bout de cinq ans pour cause de
MIP et d'endométriose (0,7 pour cent années-femmes) entre les 1.125
utilisatrices du SIU et les 1.121 utilisatrices du DIU au cuivre.12
Dans une autre étude réalisée par l'ICMR en Inde, on n'a observé
aucune différence significative au bout de trois ans, pour ce qui est
du retrait pour cause de MIP, entre les patientes portant un SIU et
celles utilisant divers DIU au cuivre.13 On en conclut que
des études supplémentaires s'imposent afin d'éclaircir cette
question.
Pour ce qui est des risques de cancer, on n'a noté aucune différence
quant à l'incidence de cancers du sein ou du col de l'utérus au bout
de cinq ans entre les utilisatrices de SIU et de DIU-T au cuivre 380A,
dans le cadre de l'étude de six pays comparant ces deux dispositifs.14
Dans les deux cas, l'incidence de cancer de l'utérus n'atteignait pas
0,1 pour 100 années-femmes d'utilisation. Pour le cancer du sein,
l'incidence était inférieure à 0,1 pour 100 années-femmes
d'utilisation dans le cas du SIU, et de zéro parmi les porteuses du DIU
au cuivre.
Plusieurs études menées en Inde ont permis de conclure que le port
du SIU pendant plus de trois mois par des femmes qui allaitaient n'avait
aucun effet délétère sur les hormones de reproduction ni sur la
croissance ou la santé mentale ou physique des nourrissons.15
Le SIU pourrait être particulièrement indiqué comme contraceptif
après une interruption de grossesse (avortement). Une étude qui a été
faite des cycles menstruels d'environ 300 Finlandaises a révélé que,
parmi les utilisatrices du SIU, l'insertion après une interruption de
grossesse a donné lieu à de meilleurs cycles (par exemple, moins de
jours de saignements pendant les deux premiers mois après l'insertion)
que l'insertion postmenstruelle.16
Comme c'est le cas des autres méthodes sans oestrogène, le SIU
pourrait être indiqué pour les femmes souffrant d'hypertension, de
diabète accompagné d'une maladie vasculaire ou du diabète sans
complications vasculaires depuis plus de 20 ans, d'épilepsie, ou de
migraines graves accompagnées de symptômes neurologiques en foyer,
ainsi que pour les femmes ayant souffert ou actuellement atteintes de
thrombophlébite profonde ou d'embolie pulmonaire.17
En ce qui concerne les femmes séropositives pour le VIH, le SIU
pourrait être un bon choix contraceptif, bien qu'il n'offre aucune
protection contre la transmission de ce virus ni d'aucune autre maladie
sexuellement transmissible. En tout état de cause, son utilisation par
des séropositives n'est pas proscrite par les critères de recevabilité
de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS). Le SIU ne devrait pas être
inséré chez une femme séro-positive atteinte d'une maladie liée au
sida et qui a contracté une maladie sexuellement transmissible telle
que la chlamydiose ou la blennorragie, puisque son état immunodéprimé
la rend particulièrement sujette à la MIP.
Parler de l'aménorrhée lors du counseling
Le SIU a quelques inconvénients connus. Les effets secondaires liés
aux progestatifs -- maux de tête, nausée, acné, hirsutisme, dépression
et autres changements d'humeur, tension mammaire -- sont rares et ils
diminuent progressivement. Les kystes fonctionnels et persistants de
l'ovaire (ceux qui n'ont pas éclatés) sont un peu plus communs chez
les utilisatrices de méthodes progestatives (pilules, implants
sousdermiques), et peuvent se manifester aussi en présence de ce système.
Ils peuvent provoquer des douleurs du bassin inférieur, mais celles-ci
ne sont pas dangereuses et disparaissent généralement sans traitement
quelques semaines après le retrait du SIU.
Certaines femmes considèrent l'aménorrhée due au SIU comme un
avantage. D'autres, en revanche, ne tolèrent pas les saignements
intermenstruels qui accompagnent souvent les premiers mois
d'utilisation, ni l'aménorrhée plus tard. Selon une étude
multicentrique menée par l'OMS sur environ 3.400 femmes et qui
comparait le SIU au DIU-T au cuivre 380A, on a observé au bout de la
troisième année un taux de retrait de 27% dû à l'aménorrhée pour
le SIU, contre un taux de retrait de 0,2% pour le DIU-T au cuivre 380A.
Les taux de retrait motivé par des douleurs ou des saignements étaient
de 17% pour le SIU contre 11% pour le DIU-T au cuivre 380A.18
Les chiffres fournis par trois autres études multicentriques
internationales livrent des taux d'abandon du SIU pour aménorrhée plus
bas, allant de 6% à 20% au bout de cinq ans chez quelque 4.000 femmes.19
Ces différences sont peut-être imputables à la conception et à l'exécution
des études. Dans deux des études, les enquêteurs savaient quel
dispositif les femmes utilisaient et ont pu préparer certaines des
femmes à l'éventualité de difficultés de saignement. Il est également
vrai que les femmes de différentes cultures réagissent différemment
aux perturbations de leur cycle menstruel.
L'hypothèse selon laquelle le counseling peut améliorer les taux de
continuation du SIU a été vérifiée lors d'une étude menée sur 381
femmes ayant reçu le dispositif dans une clinique de Campinas (Brésil)
et sur 200 utilisatrices du SIU de Saint-Domingue (République
dominicaine). Les chercheurs brésiliens ont conclu que l'accent
particulier mis sur un counseling de qualité dans la clinique de
Campinas était l'une des raisons du taux d'abandon au bout d'un an très
inférieur parmi ces femmes de Campinas à celui des femmes de
Saint-Domingue (18% contre 33%).20
L'information clé à donner au cours des séances de counseling se résume
à l'essentiel: le SIU ne présente pas de danger pour la santé; les
saignements menstruels ne servent aucune fin pratique; enfin, vu le haut
degré de fiabilité du SIU, l'aménorrhée n'est presque certainement
pas un signe de grossesse involontaire.
-- Kim Best
Notes
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intrauterine contraception: a seven-year randomized study of the
levonorgestrel 20 mcg/day (LNg 20) and the Copper T380 Ag IUDs. Contraception
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five years of use: a randomized comparative trial. Contraception 1994;49(1):56-72;
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experience with levonorgestrel IUD. Ann Med 1993;25(2):149-53.
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L'emploi du
SIU en complément de l'hormonothérapie substitutive |
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Le système intra-utérin, ou SIU, peut être utilisé en complément
de l'hormonothérapie substitutive, où l'oestrogène est
administrée pour soulager divers symptômes de la ménopause --
bouffées de chaleur, transpirations abondantes, insomnies et sécheresse
vaginale. L'hormonothérapie contribue en outre à la prévention
de l'ostéoporose et des maladies cardio-vasculaires.
Toutefois, l'hormonothérapie a également un effet stimulateur
sur l'endomètre. L'addition d'un progestatif lors de la ménopause,
tel que le lévonorgestrel présent dans le SIU, bloque la
stimulation de l'endomètre et aide à prévenir la prolifération
du tissu endométrial, et le cancer et les altérations précancéreuses
endométrials.1
La diffusion constante de lévonorgestrel directement dans l'utérus
grâce au SIU peut conduire à une meilleure protection de l'endomètre,
à des saignements moins irréguliers et à des effets secondaires
moindres que ceux qu'occasionnent l'administration de progestatifs
par voie orale ou par implant.2
Mme Helen Roberts, chargée de cours sur la santé de la femme
à la faculté de médecine de l'université d'Auckland, en
Nouvelle-Zélande, recourt au SIU à la fois comme contraceptif et
comme complément à l'hormonothérapie. "J'ai 48 ans, et il y a
quatre ans, j'ai commencé à transpirer la nuit", symptôme
courant de la ménopause, dit-elle au cours d'un entretien. "J'ai
commencé à absorber des comprimés d'oestrogènes chaque jour et
des progestatifs pendant quinze jours chaque mois. Les
transpirations nocturnes ont disparu au bout d'une semaine. Mais
pendant que je prenais les comprimés de progestatifs, je me
sentais ballonnée et de mauvaise humeur.
"C'est alors que je me suis dit que le SIU serait peut-être
une bonne option () La plupart des hormones libérées par le SIU
restent à l'intérieur de la cavité utérine et seule une petite
quantité passe dans la circulation, environ le tiers de la dose
de la pilule progestative. Cela voulait dire que mes effets
secondaires allaient vraiment s'améliorer. J'ai encore eu des
taches (spotting) et un peu de ballonnement pendant les quelques
premiers mois, mais à présent, un an plus tard, je n'ai plus du
tout de règles ni d'effets secondaires dus aux progestatifs.
Aussi bien pour la contraception que pour le substitut hormonal,
le SIU a représenté pour moi la solution idéale."
-- Kim Best
Notes
- Wollter-Svensson LO, Stadberg E, Andersson
K, et al. Intrauterine administration of levonorgestrel 5 and
10 microg/24 hours in perimenopausal hormone replacement
therapy, a randomized clinical study during one year. Acta
Obstet Gynecol Scand 1997;76(5):449-54;Taddei GL, Bargelli
G, Scarselli B, et al. Precancerous lesions of the endometrium
and medical treatment. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;2(4):239-41.
- Suhonen SP, Holmström T, Allonen HO, et al.
Intrauterine and subdermal progestin administration in
postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil Steril 1995;63(2):336-42;
Suhonen SP, Allonen HO, Lähteenmäki P. Sustained-release
estradiol implants and a levonorgestrel-releasing intrauterine
device in hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2
Pt 1):562-67.
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Dispositif
hormonal disponible sur le marché dans certains pays |
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Une demande d'autorisation de mise sur le marché des
Etats-Unis du dispositif intra-utérin au lévonorgestrel, dit "système
intra-utérin" ou SIU, sera sans doute déposée
sous peu à la Food and Drug Administration (FDA). La procédure
d'autorisation durera environ un an. Si le SIU est approuvé, il
pourra être distribué au monde en développement par le biais
du programme d'aide américaine à l'étranger.
La mise sur le marché du SIU a récemment été autorisée
en Chine et au Brésil. Le dispositif est déjà utilisé par
environ un million de femmes réparties dans une douzaine de
pays, selon la société allemande Schering AG, qui fabrique le
dispositif. Il est commercialisé dans la plupart des pays
d'Europe dont la Russie ainsi qu'à Singapour, en Nouvelle-Zélande
et dans plusieurs départements et territoires français
d'outre-mer, notamment la Martinique, la Guadeloupe, la
Nouvelle-Calédonie et la Guyane. Il est commercialisé sous le
nom de Mirena, sauf en Scandinavie où il s'appelle Levonova.
Sa disponibilité dans les pays en développement dépendra
toutefois de ce qu'il coûtera aux programmes d'aide. Certains
observateurs estiment que son usage dans le tiers monde restera
limité même si ces programmes arrivent à négocier un prix
acceptable, car cette option contraceptive restera coûteuse par
rapport à d'autres.
"Vraisemblablement, certains organismes européens d'aide au
développement, notamment ceux de Suède, d'Allemagne ou de
Finlande, feront les premiers achats du SIU en vue de sa
distribution dans le tiers monde", estime le docteur Elof
Johansson, directeur de la recherche biomédicale au Population
Council, qui détient les droits sur ce dispositif. "Ce sera dû,
en grande partie, à l'expérience plus longue qu'ils auront eue
de ce stérilet, qui est déjà commercialisé chez eux. En
Europe, le dispositif jouit d'une excellente popularité."
L'Agence des Etats-Unis pour le développement international
(USAID) devra négocier pour le SIU un prix suffisamment bas
pour qu'elle puisse en envisager la distribution, indique M.
Jeff Spieler, directeur de la recherche au Centre de l'USAID
pour la population, la santé et la nutrition.
Le SIU coûte cher au détail, environ 120 à 220 dollars US,
selon le pays. Toutefois, il a été possible par le passé
d'obtenir de fortes réductions de prix pour d'autres
contraceptifs normalement coûteux distribués dans le cadre des
programmes d'aide. C'est ainsi que le DIU-T au cuivre 380A coûte
350 dollars aux Etats-Unis, pourtant l'USAID l'obtient pour
environ 1,45 dollar. L'implant sous-cutané Norplant, qui coûte
au détail 393 dollars aux Etats-Unis, ne coûte à l'USAID que
quelque 24 dollars.
-- Kim Best
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