Le DIU-T au cuivre

Efficace, sans danger et réversible
Qui peut envisager l'emploi d'un DIU ?
Insertion : possible à tout moment du cycle
Douleurs et saignements : motifs habituels de retrait
Usage du DIU en post-partum
Minimiser le risque de MIP

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On estime que, dans le monde entier, 128 millions de femmes utilisent les dispositifs intra-utérins (DIU). A l'exception de la stérilisation féminine, c'est la méthode contraceptive la plus répandue. Dans la plupart des pays, le dispositif le plus employé est le DIU-T au cuivre 380A.

Le TCu 380A est sans danger et très efficace pendant au moins 12 ans (approuvé pour un usage de 10 ans aux Etats-Unis). Son taux d'échec est très faible : le pourcentage annuel d'utilisatrices tombant enceintes est de 0,4 %.¹ Son efficacité est comparable à celle de la stérilisation chirurgicale masculine ou féminine. Cette forme de contraception réversible et de long terme offre ainsi une alternative fiable à la stérilisation.

Les DIU sont largement utilisés dans plusieurs pays d'Asie et d'Amérique latine, ainsi que dans de nombreux pays arabes. Ils demeurent cependant peu répandus dans bien d'autres régions, en grande partie à cause d'un manque d'information, de craintes non fondées au sujet des risques, d'une pénurie de fournitures ou d'une absence de formation des prestataires.

Utilisation des DIU par pays

Premiers pays par le nombre d'utilisatrices		Premiers pays par le taux d'utilisatrices en âge de procréer
Chine	78,9 millions	Rép. dém. de Corée	49
Vietnam	3,8 millions	Ouzbékistan	46
Indonésie	3,5 millions	Kazakhstan	40
Egypte	3 millions	Chine	33
Mexique	2,2 millions	Vietnam	33
Rép. dém. de Corée	2,2 millions	Cuba	33
Turquie	2,1 millions	Egypte	30
Ouzbékistan	1,7 million	Tunisie	22
Kazakhstan	1,2 million	Turquie	19
Colombie	600.000	Mongolie	19
Cuba	600.000	Syrie	16
Pérou	400.000	Jordanie	15
.	.	Mexique	15

Qui peut envisager l'emploi d'un DIU ?

La plupart des femmes peuvent utiliser un DIU. Certaines conditions ou circonstances, dont les suivantes, sont à considérer pour savoir si cette méthode est appropriée :²

• Les femmes qui allaitent, qui prennent des antibiotiques ou encore qui ont des règles irrégulières sans menstrues abondantes peuvent utiliser les DIU sans restriction.

• Chez les femmes nullipares et âgées de moins de 20 ans, ayant subi un avortement au second trimestre, ou souffrant de drépanocytose, d'anémie ferriprive, ou encore de dysménorrhée grave ou de règles irrégulières avec des menstrues abondantes, les avantages de l'emploi du DIU l'emportent en général sur les risques.

• Une femme atteinte d'une maladie sexuellement transmissible (MST) ou ayant eu une MST ou une maladie inflammatoire pelvienne (MIP) au cours des trois derniers mois, ne devrait pas utiliser le DIU. Le DIU est à proscrire si la femme présente une cervicite purulente, mais il peut être utilisé en cas de vaginite. Les bactéries pathogènes déjà présentes dans la femme peuvent être introduites dans les voies génitales supérieures pendant la pose, augmentant ainsi le risque de maladie inflammatoire pelvienne.

• Si une femme a un cancer du col en attente de traitement, elle ne devrait pas commencer à utiliser un DIU. (Il est par ailleurs possible que l'emploi du DIU puisse résulter en un risque moindre de cancer de l'endomètre et du col utérin.³)

• Les femmes présentant un saignement vaginal inexpliqué ou un trouble de la cavité utérine ne devraient pas employer le DIU.

• Bien que les grossesses non désirées soient rares avec cette méthode, le DIU doit être retiré immédiatement si son utilisatrice devient enceinte.

Insertion : possible à tout moment du cycle

Les DIU peuvent être posés à tout moment du cycle menstruel, tant que le prestataire s'assure avec l'attention nécessaire que la femme n'est pas enceinte. Même dans les endroits isolés, sans avoir recours à des tests de laboratoire ou sans devoir attendre jusqu'au prochain cycle menstruel, les prestataires peuvent se baser sur une simple liste de vérification pour déterminer s'il existe une grossesse.

• La pose des DIU peut être effectuée sans danger par des cliniciens autres que des médecins. Une étude menée au Nigeria, en Turquie et au Mexique a conclu que ces cliniciens peuvent, dans de nombreux contextes, insérer sans risque les DIU, à condition de recevoir une formation appropriée axée sur les compétences.⁴

• Une bonne technique de pose requiert des conditions aseptiques et impose une insertion lente et en douceur. Dans de rares cas (environ un sur mille), l'intervention s'accompagne d'une perforation de l'utérus.⁵ Une douleur vive pendant l'insertion peut indiquer une perforation. Si elle se produit, le prestataire doit interrompre la procédure et retirer le DIU.

• Les prestataires devraient dire aux femmes qu'une douleur et des crampes sont possibles au cours de l'insertion, de même que des saignements légers et des crampes d'intensité moyenne pendant plusieurs jours après la pose. Les femmes devraient savoir que ces effets secondaires n'indiquent pas un grave problème médical.

• Les femmes devraient aussi savoir que le DIU peut être expulsé spontanément. Les facteurs de risque pour une telle expulsion sont un âge jeune, un flux menstruel de volume anormal, et des règles douloureuses.

• L'expulsion survient le plus souvent pendant les règles. La femme devrait vérifier les fils après chaque période de menstruation pour s'assurer que le DIU est bien en place. Elle devrait aussi faire attention en cas de crampes du bas ventre, de spotting entre les règles, de douleur après les rapports sexuels, ou encore de gêne éprouvée par son partenaire pendant ces rapports. Si la femme ne peut pas toucher les fils, si ces derniers semblent plus courts ou plus long qu'à l'ordinaire, ou si elle sent le DIU sortant du col utérin, elle doit s'adresser à un service médical.

Douleurs et saignements : motifs habituels de retrait

Douleurs et saignements sont les principales raisons d'un retrait. Une étude FHI portant sur 10.000 femmes utilisant le T au cuivre a montré que 5 % avaient eu le dispositif retiré à cause de douleurs ou de saignements.⁶

• Bien que nettement meilleurs que d'anciens types de DIU qui ne sont plus employés à grande échelle, les DIU au cuivre provoquent une augmentation des saignements menstruels. Ce n'est habituellement pas un problème médical. Typiquement, les saignements diminuent après plusieurs cycles. Le système intra-utérin LNg, qui libère du lévonorgestrel, réduit quant à lui le volume des saignements.

• Des saignements à la fois abondant et prolongés sont rares. Comme de tels saignements augmentent le risque d'anémie, les femmes présentant ces effets secondaires devraient prendre des comprimés au fer. Des médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, comme l'ibuprofène, peuvent réduire les douleurs et les saignements.

Usage du DIU en post-partum

Les DIU peuvent être utilisés en post-partum. Comme ils ne perturbent pas la lactation, ils sont sans risque pour les femmes qui allaitent.

• Le principal souci avec une insertion en post-partum est l'expulsion. Le risque d'expulsion pour les insertions en post-partum est moindre si la procédure est effectuée immé-diatement après la naissance. Le risque le plus faible est pour les insertions effectuées dans les 10 minutes suivant l'expulsion du placenta, et ce risque demeure toujours faible et acceptable pendant les 48 premières heures du post-partum. Si l'insertion ne peut pas être effectuée dans les 48 heures, les lignes directrices recommandent d'attendre jusq'à ce que l'utérus a retrouvé sa condition antérieure à la grossesse, c'est à dire quatre semaines après l'accouchement.

• Les DIU peuvent être insérés sans risque immédiatement après un avortement spontané ou provoqué, sauf si l'utérus est infecté ou présente un risque d'infection, ou encore s'il y a une hémorragie ou un traumatisme grave du tractus génital. Cependant, si l'avortement se produit après 16 semaines de grossesse, les prestataires ont besoin d'une formation spéciale pour la pose. Si le prestataire n'a pas reçu une telle formation, l'insertion doit être repoussée de six semaines pour laisser à la cavité utérine le temps de retrouver sa forme normale.

• En République dominicaine, un programme incluant plus de 1.400 femmes en post-partum a montré qu'une coordination entre les services prénatals, ceux de planification familiale et les équipes chargées des accouchements contribuait à de bons résultats en matière de sécurité et d'efficacité. Le counseling pré-natal incluait une évaluation des risques de MST ainsi que le dépistage clinique pour ces maladies.⁷

Minimiser le risque de MIP

En vue de minimiser le risque de maladie inflammatoire pelvienne (MIP), les prestataires devraient :

• Ne retirer et remplacer le DIU que lorsque nécessaire, en choississant le DIU à longue durée d'action le mieux adapté à la femme.

• Informer les femmes recevant un DIU sur les symptômes des MIP et les inciter fortement à consulter un médecin si elles notent ces symptômes.

• Encourager les clientes à revenir pour une visite de contrôle, normalement un mois après l'insertion, pour déterminer si elles ont un problème quelconque.

• Comme il convient de faire avec tous les clients, encourager l'emploi du préservatif si la femme a des rapports sexuels avec un homme pouvant être infecté.

De plus, afin de prévenir l'introduction de bactéries ou d'autres agents pathogènes dans l'utérus, des techniques aseptiques sont recommandées pour la pose des DIU. Par exemple, les instruments qui seront réutilisés doivent être désinfectés.

-- William R. Finger et Kim Best

Notes

1. United Nations Development Programme, United Nations Population Fund, World Health Organization, World Bank, Special Programme of Research, Development and Research Training in Human Reproduction. Long-term reversible contraception: twelve years of experience with the TCu 380A and TCu 220C. Contraception 1997; 56(6):341-52.
2. Organisation mondiale de la Santé. Pour un meilleur accès à des soins de qualité en matière de planification familiale : Critères de recevabilité médicale pour l'adoption et l'utilisation continue de méthodes contraceptives. Genève : Organisation mondiale de la Santé, 1996.
3. Endometrial and cervical cancer risk may be lower with IUD use. Contraception Rpt 1998;9(5):9-10.
4. Farr G, Rivera R, Amatya R. Non-physician insertion of IUDs: clinical outcomes among TCu 380A insertions in three developing-country clinics. Adv Cont 1998;14(1):45-57.
5. Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380 Intrauterine Device: A Summary of Scientific Data (New York: The Population Council, 1992)19.
6. Rivera R, Farr G, Chi I-c. The Copper IUD, Safe and Effective: The International Experience of Family Health International. (Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1992)4.
7. Cordero CF, Barone MA, Calderón V. A postpartum IUD program in the Dominican Republic. Int J Gynecol Obstet 1996;55(2):181-82.

Pour de plus amples informations, voir le site Web www.fhi.org

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