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Une bonne méthode contraceptive ayant une mauvaise réputation dans
certains pays, le dispositif intra-utérin (DIU) T au cuivre est sans
danger et d'effet réversible. Une fois posé, il ne demande que peu
d'effort de la part de l'utilisatrice tout en offrant dix ans de prévention
contre les grossesses. Cependant, dans certains pays, les clientes des
services de planification familiale sont réticentes à son emploi, les
prestataires de santé hésitent à le proposer, ou les programmes n'ont
pas les moyens ou le personnel compétent nécessaires à sa diffusion.
La crainte d'effets secondaires, l'inquiétude liée aux infections
ou à l'infertilité, le manque de formation technique des prestataires,
ainsi que le temps et le coût associés à cette méthode, se combinent
pour décourager l'utilisation des DIU dans certains pays. "Le DIU est
une méthode vraiment efficace et son taux de complications est inférieur
à celui des méthodes hormonales", précise le docteur Carlos Huezo,
directeur médical de la Fédération internationale pour la
planification familiale (IPPF). "Il est donc regrettable que son usage
soit si peu répandu dans de nombreux pays. Nous devons faire un effort
de sensibilisation en soulignant l'efficacité et les faibles risques du
DIU."
A l'échelle mondiale, environ 13 % de l'ensemble des femmes en âge
de procréer utilisent le DIU, ce qui en fait le second contraceptif le
plus répandu (19 % font appel à la stérilisation féminine, la méthode
la plus fréquente). Cependant, la majorité des utilisatrices du DIU se
trouve dans quelques pays, notamment en Chine, où vit le cinquième de
l'humanité. Si la recherche montre que le DIU au cuivre en forme de T
est presque aussi efficace que la stérilisation masculine ou féminine,
il est pourtant souvent ignoré ou méconnu. Cette situation s'explique
en partie par la mauvaise information à la fois des clientes et des
prestataires.
Mythes et rumeurs
Une enquête postale internationale menée par l'IPPF et par
l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) a révélé que la méconnaissance
du DIU constitue un obstacle à son emploi dans le monde entier. Selon
le docteur Huezo, les résultats préliminaires des recherches sur les
questions et les soucis des clientes indiquent que les rumeurs sont
courantes. L'enquête a été réalisée auprès d'institutions
nationales proposant des services de planification familiale dans 75
pays.
"La fausse idée la plus fréquente est que les DIU agissent en
provoquant un avortement", dit le docteur Huezo. "Nous avons aussi
entendu dire que le DIU cause le cancer. Il s'agit là d'une croyance fréquente,
mais elle a étonné les chercheurs. Une autre préoccupation est que le
DIU peut sortir de l'utérus et migrer vers des organes aussi éloignés
que le coeur ou le cerveau."
L'IPPF et l'OMS sont en train de dresser à l'intention des
prestataires une liste de ces idées fausses, ainsi que des réponses à
apporter aux clientes pour les soulager de leurs soucis. Par exemple,
aucune preuve scientifique n'indique que les DIU causent le cancer. En
fait, les travaux des chercheurs suggèrent que ces dispositifs réduisent
le risque de cancer endométrial et de cancer du col. De plus, si le DIU
peut être expulsé vers le vagin ou, très rarement, perforer la paroi
utérine lors de son insertion, il ne se déplace pas de l'utérus vers
d'autres organes. Enfin, les DIU agissent en empêchant la fécondation.
Même si les mécanismes d'action ne sont pas encore entièrement élucidés,
les études réalisées montrent que ces dispositifs interrompent le phénomène
de la reproduction avant la nidation et la grossesse, mais sans effet
abortif.
"Si nous voulons améliorer l'acceptabilité du DIU ou de toute
autre méthode contraceptive, il est essentiel d'informer et d'éduquer
communautés, clientes et clientes potentielles", dit le docteur Huezo. "Il est aussi très important de mettre à jour les connaissances des
prestataires, non seulement de ceux directement responsables de la
fourniture des contraceptifs, mais aussi de ceux travaillant dans
d'autres services de santé de la reproduction."
Cette mise à jour des informations est vitale. Une étude conduite
à la Jamaïque a montré que les médecins du secteur privé refusaient
souvent de fournir des méthodes de planification familiale en fondant
leurs décisions sur des informations obsolètes plutôt que sur des
données scientifiques récentes.1 Vingt-neuf pour cent de
ces médecins imposaient une pause après l'utilisation du DIU (avant
l'insertion d'un nouveau dispositif ou le passage à une autre méthode
contraceptive) et 11 % exigeaient une analyse de sang avant de poser un
DIU. Or aucune de ces précautions n'est médicalement justifiée.
Des informations inexactes ou périmées favorisent aussi les inquiétudes
relatives à la prévention des infections. Certains  prestataires
de santé hésitent à recommander le DIU, car ils croient à tort qu'il
peut causer une maladie inflammatoire pelvienne (MIP), un état grave
conduisant parfois à l'infertilité ou au décès.
On peut réduire le danger des MIP en identifiant les clientes à
fort risque de maladies sexuellement transmissibles. Les femmes présentant
un tel risque devraient envisager une autre option contraceptive comme
le préservatif masculin. "Si l'insertion est suivie d'une infection,
il est possible qu'elle résulte d'un état antérieur, par exemple
d'une gonorrhée préexistante au niveau de la partie basse du tractus génital
et introduite dans la partie haute", dit le docteur Irina Yacobson de
Family Health International (FHI), qui a dirigé une formation au DIU
dans plusieurs pays. En laissant le DIU en place pour toute sa durée
recommandée d'utilisation, on contribue aussi à minimiser les risques
d'infection. Par ailleurs, les prestataires devraient poser le DIU dans
des conditions aseptiques et également encourager les femmes à se protéger
avec le préservatif si elles ont des rapports avec des hommes
potentiellement infectés.
Un autre obstacle a été d'exiger que la femme ait ses règles avant
la pose du DIU pour être sûr qu'elle n'est pas enceinte. Afin d'aider
les prestataires à écarter la possibilité d'une grossesse hors de la
période de menstruation, FHI a mis au point une simple liste de contrôle
et a récemment formé des prestataires du Kenya à l'emploi de cette
liste.
Effets secondaires
Pour certaines clientes, la crainte d'effets secondaires a un effet
dissuasif. Cette crainte limite leur utilisation du DIU et constitue une
cause majeure d'abandon. Si ses utilisatrices signalent en général
moins d'effets indésirables que celles de méthodes hormonales ou
traditionnelles, ces effets peuvent, lorsqu'ils surviennent, inciter les
clientes à demander le retrait du dispositif.2
Pendant les premiers mois, les femmes utilisant le DIU se plaignent
le plus souvent de saignements entre leurs règles ainsi que de crampes.
Selon une étude menée en Thaïlande par FHI, saignements
intermenstruels et menstrues douloureuses étaient, au cours des 12
premiers mois, les effets secondaires les plus souvent cités par les
utilisatrices.3 Au Bangladesh, le DIU a été retiré chez 40
% de 3.678 femmes enquêtées, avec environ un cinquième de ces
retraits imputables aux problèmes menstruels.4 Et au Népal,
les femmes croyaient à tort que les crampes et les saignements accrus
pendant les premiers mois d'emploi du DIU étaient en fait liés aux
symptômes de sa migration hors de l'utérus en direction du coeur qui
serait finalement percé.5
Une récente étude conduite par FHI en Amérique latine, en Asie et
en Afrique a révélé que, parmi 321 utilisatrices du DIU au cuivre,
l'expulsion (3,1 %) de même que les saignements et les douleurs (4,5 %)
étaient des facteurs contribuant à l'abandon de la méthode. Les
chercheurs ont aussi observé que les femmes de moins de 20 ans présentaient
un taux d'expulsion supérieur à celui des femmes plus âgées.6
Les femmes doivent être informées sur les effets secondaires et sur
leur interprétation avant la pose du DIU. Si des perturbations
menstruelles surviennent pendant les premiers mois, les prestataires
devraient rassurer la cliente en lui précisant que ces effets sont
normaux et qu'ils s'estompent habituellement avec le temps. D'un point
de vue médical, il n'est pas nécessaire de retirer le DIU, sauf si la
femme se plaint aussi de fièvre, d'une sensibilité anormale de
l'abdomen, de pertes vaginales inhabituelles (possible MIP) ou d'une
douleur intense (possible perforation utérine ou expulsion partielle).
Les agents de santé peuvent aussi aider les femmes à supporter les
effets indésirables en leur prescrivant des médicaments
anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l'ibuprofène. Chez celles
souffrant de problèmes menstruels et de douleurs, les médecins
pourront par exemple recommander 400 milligrammes d'ibuprofène quatre
fois par jour jusqu'à l'arrêt des saignements.
Cependant, si une femme ne peut pas tolérer les effets secondaires
et demande le retrait du DIU, les prestataires devraient respecter sa
volonté et lui proposer une autre méthode contraceptive.
Les travaux menés par FHI suggèrent qu'il soit possible aux
prestataires de prévoir les cas de retrait pour cause de saignements ou
de douleurs au moment de la visite de contrôle à un mois. Après avoir
analysé les données de plusieurs études internationales, les
chercheurs ont trouvé que, sur 2.625 femmes, le DIU avait été retiré
dans 89 cas pour cause de saignements ou de douleurs au cours de la
première année d'utilisation. Les femmes qui n'allaitaient pas au
moment de la pose du DIU étaient presque trois fois plus susceptibles
de demander son retrait que celles qui allaitaient. Et les utilisatrices
d'Asie occidentale ou d'Afrique du Nord étaient aussi presque trois
fois plus enclines à demander un retrait que celles d'autres pays. Les
chercheurs ont conclu que plusieurs facteurs, détectables au moment de
la visite à un mois, permettaient de prévoir le retrait d'un DIU :
saignements intermenstruels depuis les dernières règles, menstrues
trop abondantes, et absence ou arrêt de l'allaitement au sein.7
Barrières économiques
Pour les femmes comme pour les programmes de planification familiale,
le coût de toute méthode contraceptive est un facteur non négligeable.
Outre le prix du DIU même, les clientes doivent souvent parcourir de
longues distances pour se rendre aux centres, payer pour leur transport,
manquer un jour de travail et trouver une garde pour leurs enfants. Les
centres de planification familiale doivent de leur côté tenir compte
des frais du personnel chargé du counseling, de la pose des DIU et des
visites de contrôle.
Même les fournitures nécessaires à la pose peuvent être coûteuses.
Une étude réalisée par FHI au Kenya a par exemple montré que
certaines des clientes désirant un DIU devaient apporter leurs propres
gants ou leur propre coton hydrophile pour la procédure d'insertion.8
Si les coûts initiaux de la pose d'un DIU peuvent être élevés, la
méthode se révèle en fait très avantageuse sur le long terme. Une étude
FHI réalisée en Thaïlande a comparé différents moyens contraceptifs
selon leur coût par année-couple de protection (ACP). Après cinq ans
d'utilisation, le DIU revenait à environ 0,86 dollars (USD) par ACP y
compris les visites de contrôle. Le coût par ACP des implants
sous-cutanés et des contraceptifs injectables était respectivement de
5,65 et 5 dollars (USD). 9 Une autre étude a montré des résultats
similaires pour une période de cinq ans chez les femmes américaines.10
Le coût des consultations est un point important à considérer. Le
nombre recommandé varie souvent d'un centre à l'autre : il se situe
entre deux et cinq visites pendant les 12 mois suivant la pose du DIU.
Certaines femmes reviennent consulter simplement pour suivre le
calendrier des visites programmées et non à cause d'un problème. Mais
si ces visites sont trop fréquentes, elles peuvent surcharger les
services en détournant prestataires et ressources financières de
femmes ayant besoin de soins médicaux.
Pour savoir s'il est possible de réduire les coûts sans
compromettre la santé des clientes, FHI a analysé les consultations
effectuées dans neuf pays par les utilisatrices de DIU, en s'intéressant
notamment aux cas sans symptômes ou aux cas avec symptômes bénins,
mais nécessitant un soin médical. Sur plus de 11.000 visites examinées,
un tel soin s'est révélé indispensable dans seulement 11 % des cas
(traitement d'effets secondaires ou retrait du DIU). Moins de 1 % des
cas ont requis à la fois traitement et retrait.11
Parmi les femmes sans symptômes ou avec symptômes bénins, près
des deux-tiers ont déclaré qu'elles seraient retournées au centre même
sans rendez-vous (la plupart citant des raisons personnelles ou la
crainte d'une possible grossesse). Les femmes présentant des symptômes
graves ou modérés ont pour leur part indiqué qu'elles seraient
revenues consulter avec ou sans rendez-vous. Les chercheurs ont conclu
que les agents de santé consacraient du temps à des utilisatrices
satisfaites et en bonne santé n'ayant pas vraiment besoin des services
médicaux.
En Equateur, FHI et le Population Council se sont intéressés à
l'impact d'une réduction du nombre de ces visites de contrôle sur les
coûts des programmes et sur la qualité des soins apportés aux
clientes. Dans les 20 centres gérés par le Centro Médico de
Planificación Familiar (CEMOPLAF), les chercheurs ont demandé à plus
de 3.300 femmes recevant pour la première fois un DIU la raison de
leurs visites (problèmes de santé ou simple respect du calendrier de
consultations prévu par le centre). Le CEMOPLAF avait alors pour règle
d'exiger quatre visites de contrôle au cours de la première année
d'utilisation.
En analysant les réponses, les chercheurs ont trouvé que les
visites de contrôle par les utilisatrices de DIU représentaient 74 %
de l'ensemble des consultations des centres et 64 % du total de leurs dépenses.
Si la plupart des clientes se rendaient à leur première visite, leur
nombre déclinait ensuite rapidement pour le second, le troisième et le
quatrième rendez-vous. Parmi les femmes diagnostiquées avec un problème
médical, notamment les cas d'expulsion et de MIP, les trois-quarts ont
déclaré qu'elles seraient revenues consulter même sans rendez-vous préalable.12
En conséquence, le CEMOPLAF a adopté une nouvelle règle, celle
d'une seule visite obligatoire au plus tôt 15 jours après l'insertion
du DIU. Et les femmes ont été encouragées à revenir au centre chaque
fois qu'un problème pouvait survenir. Si le nombre des poses de DIU est
demeuré constant, celui des visites de contrôle pendant la première
année a chuté de 36 %. La baisse de ces visites a permis au personnel
de consacrer son temps à des problèmes plus urgents.
-- Barbara Barnett
Notes
- McDonald OP, Hardee K, Bailey W, et al. Quality of
care among Jamaican private physicians offering family planning
services. Adv Contracept 1995;11(3):245-54.
- Cleland J, Ali M. Quality of care and
contraceptive continuation. In Ersheng G, Shah I, eds. Progress
of Social Science Research on Reproductive Health: Anthology of
Treatises of the International Symposium on Social Science Research
on Reproductive Health, Shanghai, People's Republic of China,
October 11-14, 1994. Beijing: China Population Publishing House,
1997.
- Reinprayoon D, Gilmore C, Farr G, et al.
Twelve-month comparable multicenter study of the TCu 380A and ML250
intrauterine devices in Bangkok, Thailand. Contraception
1998;58(4):201-6.
- Akhter HH, Faisel AJ, Ahmen YH, et al. An IUD
study to assess follow-up needed for removal or reinsertion. Summary
Bibliography of BIRPERHT Studies. Dhaka: Bangladesh Institute of
Research for Promotion of Essential & Reproductive Health and
Technologies, 1994.
- Nepal Ministry of Health and University Research
Corporation. Developing Strategies to Increase IUD Use in Urban
Areas, Population Council Operations Research Database Project
Summaries. New York: Population Council, 1993.
- Rivera R, Chen-Mok M, McMullen S. Analysis of
client characteristics that may affect early discontinuation of the
TCu-380A IUD. Contraception 1999;60(3):155-60.
- Stanback J, Grimes D. Can intrauterine device
removals for bleeding or pain be predicted at a one-month follow-up
visit? Contraception 1998; 58(6):357-60.
- Stanback J, Omondi-Odhiambo, Omuodo D. Final
Report, Why Has IUD Use Slowed in Kenya, Part A, Qualitative
Assessment of IUD Service Delivery in Kenya. Research Triangle
Park, NC: Family Health International, 1995.
- Janowitz B, Kanchanasinith K, Auamkul N, et al.
Introducing the contraceptive implant in Thailand: impact on method
use and costs. Int Fam Plann Perspect 1994;20(4):132-36.
- Trussell J, Leveque JA, Koenig JD, et al. The
economic value of contraception: a comparison of 15 methods. Am J
Public Health 1995;85:494-503.
- Janowitz B, Hubacher D, Petrick T, et al. Should
the recommended number of IUD visits be reduced? Stud Fam Plann
1994; 25(6):362-67.
- Foreit J, Bratt J, Foreit K, et al. Cost control,
access and quality of care: the impact of IUD revisit norms in
Ecuador. J Health Popul Dev Countries 1998;1(2):11-18.
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