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Les normes qui sont dévolues aux membres de la communauté selon le
sexe auxquels ils appartiennent peuvent faciliter la distribution à
base communautaire (DBC) de contraceptifs ou, au contraire, y nuire.
Les services à base communautaire qui permettent la prestation à
domicile de services de counseling et d'information sur la contraception
peuvent aider les femmes à maîtriser leur fécondité et, partant,
accroître leur autonomie et leur estime personnelle. Les programmes de
DBC peuvent compenser le manque de centres de soins où les hommes
peuvent être reçus. Enfin, les programmes à base communautaire
peuvent améliorer la condition sociale des agents de sexe féminin,
dont les perspectives d'emploi peuvent être limitées.
Toutefois, les programmes de DBC qui excluent les hommes peuvent
alimenter la notion selon laquelle la planification familiale est
exclusivement l'affaire des femmes. Les programmes qui se concentrent
seulement sur les femmes font l'impasse sur les besoins des hommes en
matière de santé reproductive. Et en assurant les prestations à
domicile, les programmes de DBC peuvent encourager la séclusion des
femmes et décourager celles-ci de sortir de la communauté.1
"La notion de sexe influence les décisions relatives à la
taille de la famille, les relations sexuelles et la prévention des
infections sexuellement transmissibles", dit Jane Chege, du projet
"Frontières" qui est exécuté à Nairobi, au Kenya, sous les
auspices du Population Council. "Le fait de tenir compte de l'inégalité
des sexes dès le stade de la conception du programme aide les
responsables à déterminer les moyens d'exploiter les aspects positifs
de la question et de surmonter les contraintes imposées par la différenciation
des normes selon le sexe. Etant donné que les agents de DBC assurent
des services à l'échelon des ménages, ils sont placés dans une
situation idéale pour faire face à certaines inégalités."
Comme la société assigne des rôles différents aux hommes et aux
femmes, et que les règles de comportement ne sont pas les mêmes non
plus pour les deux sexes, les programmes de DBC peuvent avoir un effet
différent sur les hommes et les femmes. Une étude effectuée par FHI
en milieu rural au Mali illustre ce contraste.
Cette étude, réalisée en collaboration avec Save the
Children/Mali, a comparé les retombées des programmes à base
communautaire sur trois catégories de la population, à savoir : les
personnes qui bénéficiaient d'une éducation, et de rien d'autre, en
matière de planification familiale, celles qui recevaient une éducation
sur ce sujet et des méthodes contraceptives (préservatifs et
spermicides), et celles qui n'avaient droit à rien du tout. Chaque
groupe réunissait environ 500 participants. Dans le groupe qui avait bénéficié
de méthodes et d'une éducation, 10 pour cent des femmes connaissaient
au moins une méthode contraceptive moderne avant la mise en route de l'étude.
A la conclusion de l'étude, elles étaient 99 pour cent dans ce cas.
Parmi les hommes, 43 pour cent connaissaient des méthodes modernes
avant que l'étude ne commence, et ils étaient 91 pour cent par la
suite. L'écart entre les connaissances des hommes et celles des femmes
avant le début de l'étude tient peut-être au fait qu'on n'attend pas
la même chose des personnes des deux sexes.
"Le fait que les hommes soient plus au courant des méthodes
modernes avant la mise en route de l'étude s'explique peut-être par
leur accès accru à l'information" écrivent les chercheurs de
FHI. "Si les hommes et les femmes ont accès les uns et les autres
à la radio, il faut dire que les hommes passent généralement plus de
temps à l'écouter et qu'ils sont plus susceptibles d'entendre des
messages sur la planification familiale." En outre, ont noté les
chercheurs, les hommes sont plus susceptibles que les femmes de se
rendre à la ville, où l'on est davantage exposé aux informations sur
la planification familiale. De même, les hommes ont plus de chance
d'entendre parler des méthodes par leurs amis ou les membres de leur
famille de sexe masculin.
Bien qu'ils entendent peut-être davantage parler des contraceptifs,
les hommes ne partagent normalement pas ce genre d'informations avec
leur femme. Au Mali, il est considéré malséant que les femmes parlent
de la sexualité avec les hommes ou que les hommes abordent ce sujet
avec les femmes. Toutefois, l'étude de FHI a démontré qu'il est
possible de modifier ces normes et d'améliorer la communication de
couple. Parmi les trois groupes sur lesquels portait l'étude, l'amélioration
de la communication de couple était la plus forte dans celui qui avait
bénéficié à la fois d'une éducation et de méthodes -- le
pourcentage des personnes ayant soulevé ces sujets est passé de
17 pour cent à 67 pour cent parmi les femmes et de 14 pour cent à 77
pour cent parmi les hommes.2
L'inégalité des sexes peut créer des obstacles à la
contraception, en particulier lorsque les clients sont adolescents. Dans
de nombreuses cultures, l'activité sexuelle des jeunes femmes célibataires
est mal vue alors que celle des jeunes hommes passe pour un signe de
virilité. Cette contradiction était manifeste au Kenya, où les agents
de DBC sont plus disposés à répondre aux besoins des adolescents de
sexe masculin qu'à ceux des adolescentes.
Si la plupart des agents (81 pour cent) se disent prêts à prodiguer
des services à un jeune homme célibataire sans enfant, 26 pour cent
seulement en feraient autant pour une jeune femme célibataire qui
n'aurait pas encore eu d'enfant.3 "Ceci reflète
probablement le préjugé général de la société contre l'activité
sexuelle des jeunes femmes célibataires et le mythe selon lequel les
contraceptifs inhibent la fertilité, comme on le croit souvent, et donc
qu'une femme doit d'abord prouver sa fécondité", explique Ian
Askew, directeur de la recherche opérationnelle au bureau du Population
Council à Nairobi.
Des agents de sexe masculin ou féminin ?
Une question centrale qui se pose est de savoir si le sexe des agents
communautaires influe sur la disposition des clients à utiliser ou non
une méthode ainsi que sur l'accès aux services.
Une étude effectuée en 1993 dans la république démocratique du
Congo par l'université Tulane, aux Etats-Unis, a examiné les caractéristiques
des agents communautaires qui obtenaient de bons résultats. L'âge était
assurément un facteur, dans le sens où les agents plus âgés
distribuaient davantage de contraceptifs que les plus jeunes. En
revanche, le sexe de l'agent n'entrait pas en ligne de compte. Quatre
des cinq sites étudiés faisaient appel à des agents des deux sexes,
et les chercheurs n'ont relevé aucune différence significative quant
à leur performance.4 Les agents de DBC devraient donc être
sélectionnés principalement en fonction de leur disposition à
travailler, ont conclu les chercheurs.
Des chercheurs du Population Council ont observé que les programmes
communautaires du Pérou constituaient une source importante
d'informations et de méthodes pour les couples. Cela dit, les
contraceptifs oraux étaient distribués plus fréquemment que les préservatifs,
ce qui s'explique en partie par le fait que la majorité des
travailleurs étaient des femmes.
Pour mesurer le degré d'efficacité que pouvaient atteindre les
agents de DBC de sexe masculin, le Population Council a réalisé une étude
avec deux organismes de planification familiale, à savoir PROFAMILIA
(Promoción de Labores Educativas y Asistenciales en Favor de la Salud),
à Lima, et CENPROF (Centro Nor-Peruano de Capacitación y Promoción
Familiar, à Trujillo.5 L'un des premiers enseignements à être
retirés, c'est qu'il était plus difficile de recruter des hommes que
des femmes pour en faire des agents de DBC, peut-être parce que
beaucoup d'eux travaillaient déjà au moment où ils étaient contactés.
En outre, les femmes responsables de l'encadrement des agents de DBC
hésitaient à faire intervenir les hommes dans ce qu'elles considéraient
comme "du travail de femmes". Voici quelques-uns des arguments
qu'elles avançaient : "Tout ce que les hommes veulent faire, c'est
vendre des contraceptifs. Ils ne veulent pas tenir les dossiers ni
organiser de causeries." "Les hommes ont moins de temps libre
pour faire le travail." "Les hommes sont trop gênés."
En analysant les chiffres des contraceptifs distribués, selon qu'ils
l'avaient été par des hommes ou par des femmes, les chercheurs ont
constaté qu'ils voyaient les uns et les autres environ le même nombre
de clients par mois. Ils ont conclu qu'en dépit des difficultés du
recrutement les hommes pouvaient être des agents efficaces de DBC, que
les programmes de DBC étaient en mesure d'influencer l'éventail des méthodes
utilisées en recrutant davantage d'hommes et que les programmes
devraient recruter et former un plus grand nombre d'agents de sexe
masculin.
Le sexe des prestataires a d'autres conséquences. L'examen de données
recueillies par le Centre international de la recherche sur les maladies
diarrhéiques au Bangladesh a révélé que les femmes qui étaient entrées
en contact dans un passé récent (dans les 90 jours) avec un agent
communautaire étaient plus susceptibles de recourir à la
contraception, indépendamment du sexe de l'agent. Toutefois, les femmes
qui avaient parlé à un agent de sexe féminin étaient 2,8 fois plus
susceptibles d'utiliser une méthode, alors que celles qui avaient vu un
agent de sexe masculin étaient 1,4 fois plus susceptibles seulement de
le faire. Les rôles dévolus aux agents en fonction de leur sexe, et
qui découragent les femmes de parler de la sexualité avec les hommes,
sont peut-être à l'origine de cette différence.6
Atteindre les hommes
Les programmes communautaires offrent une occasion d'atteindre les
hommes, qui sont généralement laissés pour compte par les programmes
de planification familiale. En prodiguant des services à domicile, les
programmes de DBC peuvent aider les hommes à maintenir un sentiment de
discrétion pour eux-mêmes et leur épouse et éviter la gêne qu'ils
ressentent à se rendre dans les dispensaires conçus à l'intention des
femmes. En outre, les visites à domicile peuvent accroître l'accès à
d'autres services, par exemple au dépistage ou au traitement des
maladies sexuellement transmissibles.
Au Kenya, le recours à la contraception a progressé lorsque les
hommes ont été inclus aux programmes de DBC -- aussi bien en tant
qu'agents que clients. Dans le district de Kilifi, le long de la côte,
l'association de planification familiale du Kenya et le Population
Council ont établi trois équipes d'agents communautaires -- l'une
composée de 10 femmes, une autre de 10 hommes et la troisième de cinq
hommes et de cinq femmes. Les agents étaient encouragés à travailler
dans les endroits où les hommes ont tendance à se retrouver -- réunions
communautaires, événements sportifs, lieux de travail et débits de
boissons -- et à faire participer les hommes aux discussions pendant
les visites à domicile.
La communication de couple s'est améliorée parmi les clients des
trois équipes, le pourcentage des hommes qui disaient avoir discuté la
planification familiale avec leur femme ayant presque doublé pendant
les 18 mois qu'a duré l'étude. L'augmentation la plus nette s'est
produite parmi les clients de l'équipe composée d'agents des deux
sexes.7
"Nous avons constaté à l'appui des statistiques relatives aux
services que les agents de sexe masculin ont tendance à fournir
davantage de préservatifs, alors que les agents de sexe féminin
tendent à privilégier la distribution de la pilule", dit Ian
Askew, du bureau du Population Council à Nairobi. "Cela dit, nous
n'avons pas remarqué que les hommes étaient plus productifs que les
femmes ou vice-versa. Ils semblent desservir des groupes différents."
La condition sociale de la femme
Certains programmes de contraception à base communautaire
s'inscrivent dans le cadre de démarches plus générales visant à améliorer
la condition sociale de la femme. Ainsi l'organisation Maendaleo Ya
Wanawake, la plus grande organisation féminine du Kenya, a-t-elle pour
principal objectif d'aider les femmes à toucher un revenu. Les 1.200
agents communautaires qu'elle embauche s'emploient non seulement à améliorer
leurs compétences susceptibles d'être une source de revenus, mais
aussi à assurer des services de planification familiale. "Nous
avons remarqué que les femmes avaient besoin de se lancer dans des
activités propres à la formation d'un revenu pour subvenir à leurs
besoins, mais qu'elles continuaient d'avoir des enfants, parfois tous
les ans", constate Dorcas Amolo, directrice de projets relatifs aux
services de santé reproductive, pour expliquer le lien entre ces deux
types d'activités.
D'autres programmes s'efforcent d'aider les femmes à maîtriser leur
fécondité sans chercher à modifier les normes qui prévalent dans la
société vis-à-vis des hommes et des femmes. En Ethiopie,
l'association de secours et de développement du Gargaar a créé un
programme de DBC dans une région où les femmes avaient honte de se
rendre dans les dispensaires. Des agents de santé sont venus leur
rendre visite à domicile en donnant l'impression qu'il s'agissait de
simples visites entre voisins. Au Bangladesh, les programmes de
distribution à base communautaire ont été commencés afin de se plier
à la coutume du purdah, c'est-à-dire de la séclusion de la
femme chez elle ou dans le lieu d'habitation de la famille. Si c'est
assurément une façon de donner aux femmes une plus grande maîtrise de
leur vie reproductive, cela peut aussi les dissuader de sortir de chez
elles. Elles pourraient gagner en mobilité et en confiance personnelle
si elles se rendaient dans les dispensaires.
De même, les programmes communautaires peuvent influencer la
condition sociale des agents de sexe féminin aussi bien que celle de
leurs clientes. En Inde, près de 5.000 volontaires de sexe féminin
dans la ville d'Hyderabad assument chacunes la responsabilité de la
prestation de services de planification familiale dans 20 foyers de leur
communauté. Ces volontaires suivent une formation poussée qui leur
permet aussi d'identifier des problèmes de santé courants dans leur
communauté. Beaucoup d'entre elles ont acquis le respect des chefs de
file de la communauté.8
Dans une étude d'agents sur le terrain qui a été effectuée par le
projet de planification familiale et de santé maternelle et infantile
du Matlab, au Bangladesh, les employés de sexe féminin ont dit que
leur travail au service de la planification familiale les avait aidées
à gagner confiance en elles et à se faire respecter par la communauté.
Ces villageoises ont la réputation de donner des informations sur la
planification familiale, mais elles donnent aussi des conseils sur
l'arrangement des mariages, l'éducation des enfants, les dépenses des
ménages, les conflits entre conjoints et les conflits entre l'épouse
et la belle-mère. Des agents ont réussi à persuader des pères de
famille de laisser leur fille aller à l'école, à intervenir quand des
hommes battaient leur femme et à aiguiller des familles vers des
centres de soins quand un membre de la famille avait besoin d'un
traitement.9
-- Barbara Barnett
Notes
- Schuler SR, Hashemi SM, Jenkins AH. Bangladesh's
family planning success story: a gender perspective. Int Fam
Plann Perspect 1995; 21(4):132-37,166; Schuler SR, Hashemi SM,
Cullum A, et al. The advent of family planning as a social norm in
Bangladesh: women's experiences. Repro Health Matters
1996;7:66-78.
- Katz KR, West CG, Doumbia F, et al. Increasing
access to family planning services in rural Mali through
community-based distribution. Int Fam Plann Perspect 1998;24(3):104-10.
- Chege JN, Askew I. An Assessment of
Community-based Family Planning Programmes in Kenya. Nairobi:
The Population Council, 1997.
- Bertrand JT, McBride ME, Mangani N, et al.
Community-based distribution of contraceptives in Zaire. Int Fam
Plann Perspect 1993;19(3):84-91.
- Foreit JR, Garate MR, Brazzoduro A, et al. A
comparison of the performance of male and female CBD distributors in
Peru. Stud Fam Plann 1992;23(1):58-62.
- Phillips JF, Hossain MB, Simon R, et al.
Worker-client exchanges and contraceptive use in rural Bangladesh. Stud
Fam Plann 1993;24(6):329-42.
- Miller RA. Country watch: Kenya. Sexual Health
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- Robboy R. Healthier in Hyderabad: innovative
partnership improving family health services in urban slums. Working
With Us/India. (Washington: World Bank, nd) Http://ww.worldbank.org.
- Simmons R, Mita R, Koenig M. Employment in family
planning and women's status in Bangladesh. Stud Fam Plann
1992;23(2):97-109; Mita R, Simmons R. Diffusion of the culture of
contraception: program effects on young women in rural Bangladesh. Stud
Fam Plann 1995;26(1):1-13.
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