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Un projet
rallie le soutien de la communauté
ACARA-SULLICANI, Pérou -- Les pluies saisonnières font rapidement
sentir leur présence dans les hauts plateaux du sud-est du Pérou. Les
rivières, dont les voyageurs ne se préoccupent guère à l'ordinaire,
sont grossies par les eaux et intimidantes: les pneus des véhicules qui
tentent de les franchir s'embourbent dans la vase ou sur les rives
boueuses. Même avec une camionnette tous terrains, il faut compter au
moins deux heures pour atteindre la communauté agricole de
Pacara-Sullicani à partir de Juli, la ville la plus proche qui prodigue
des services de santé de base.
Même lorsque les conditions météorologiques sont idéales, il
n'est pas facile de se rendre à Pacara-Sullicani ni d'en partir. De
toutes façons, la plupart des quelque deux cents habitants de cette
petite communauté n'ont pas le désir de se déplacer. Rares sont les
gens de la ville la plus proche qui parlent leur langue, l'aymara. Qui
plus est, il faut prendre soin du bétail et des moutons qui paissent
dans les vastes plaines de Pacara-Sullicani, et du quinoa, des haricots
et des pommes de terre aux fleurs violacées qui sont cultivés dans la
région.
Les récoltes ne sont pas aussi abondantes qu'autrefois. La terre
tend à être trop travaillée, et la taille des parcelles diminue au
fil des générations parce qu'elles sont partagées entre tous les
membres d'une même famille. Du coup, la terre ne peut plus nourrir
beaucoup de monde. Il n'y a plus besoin de familles nombreuses non plus
pour la travailler.
| Pérou |
| 4.000 agents de DBC |
- Population : 25 millions
- Relief : plaine côtière, forêts
tropicales et montagnes escarpées
- Superficie : 1.28 millions km2
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"L'économie de la région est telle qu'il nous est très
difficile d'élever beaucoup d'enfants", fait observer Félix
Montufa, cultivateur et promoteur bénévole de la planification
familiale dans la communauté.
Debout devant la petite salle qu'il a bâtie en pisé pour dispenser
des consultations de planification familiale, il explique comment il en
est arrivé à prodiguer ce genre de services, à raison de deux jours
par semaine. "J'assure d'autres services communautaires depuis
1987, dit-il, et les anciens de la communauté m'ont choisi comme
promoteur en matière de santé reproductive. Je le fais, parce que je
sais que ce n'est pas bon pour ma communauté que les couples aient six,
huit ou dix enfants. Cela me fait plaisir de savoir que je fais quelque
chose de bien pour les gens de ma communauté."
Félix Montufa est l'un des 700 promoteurs qui assurent des services
de planification familiale dans les communautés proches de Puno par le
biais d'un projet mené conjointement par l'association CARE-Pérou et
le ministère péruvien de la Santé (MINSA). Mis en route voilà
maintenant huit ans, ce Projet multisectoriel de population et de santé
reproductive (PMP) dessert environ 300.000 familles dans l'ensemble du
pays. Les promoteurs peuvent distribuer des préservatifs, des comprimés
vaginaux et des contraceptifs oraux. Pour les méthodes permanentes ou
à longue durée d'action, ils orientent les personnes intéressées
vers un poste de santé, un centre médical ou un hôpital.
Le département de Puno bénéficie de ce projet depuis trois ans
seulement, mais il met déjà la planification familiale au service
d'environ 9.000 personnes. Dans d'autres régions du Pérou où les
projets PMP sont plus développés pour avoir été mis en route à une
date antérieure, la prestation de services de planification familiale
s'accompagne en outre de soins de santé maternelle, de la prise en
charge de questions propres aux adolescents et de la prévention des
maladies sexuellement transmissibles.
Autrefois, ces projets étaient financés exclusivement par les
principaux organismes donateurs, à savoir l'Agence des Etats-Unis pour
le développement international et le Département du Royaume-Uni pour
le développement international. Mais de nos jours, les frais sont
partagés entre les bailleurs de fonds et MINSA, ce dernier devant
assumer l'entière responsabilité logistique et financière d'ici à
l'an 2001.
"L'objectif visé est de faire participer les communautés",
dit le docteur Irma Ramos de CARE-Pérou, coordonnatrice du projet PMP,
"et de faire en sorte que CARE-Pérou fournisse à MINSA l'appui
technique dont il a besoin pour accroître l'accès aux services de santé
reproductive en faveur des personnes mal desservies qui vivent dans la
misère et pour améliorer la qualité de ces services. Avant la mise en
route du programme, MINSA avait fait tout ce qu'il pouvait pour
prodiguer des services de santé reproductive dans les postes de santé.
Mais il y avait toujours des gens dans des endrois encore plus éloignés
qu'il ne pouvait pas atteindre. Nous avons facilité l'expansion de ces
prestations dans les communautés rurales. De son côté, MINSA a été
d'une très grande utilité pour ce qui est de faire participer les
collectivités et on peut espérer qu'il sera un jour capable de conférer
un degré de stabilité de nature à encourager la pérennité du
programme."
Pendant les premières années de sa mise en place, CARE-Pérou a
pris l'initiative de contacter les chefs de file de la communauté et,
en liaison avec MINSA, a aidé ceux-ci à recruter leurs propres
promoteurs. En outre, l'association s'est employée à améliorer le
système d'approvisionnement en contraceptifs, qui était médiocre, à
assurer la formation et la supervision de ces travailleurs bénévoles
et à concevoir des formulaires visant à faciliter l'inventaire des
services et des fournitures. Les promoteurs font parvenir au ministère
de la Santé des informations qui ne seraient pas disponibles autrement
sur l'emploi de contraceptifs et la santé de la reproduction parmi les
membres de communautés isolées. En outre, le personnel de CARE-Pérou
dispense une formation sur la santé reproductive clinique, les
techniques de communication, la sexualité et les préjugés contre les
femmes, à l'intention des professionnels de la santé qui sont employés
par MINSA dans les centres sanitaires et il leur apprend à former, à
encadrer et à approvisionner les réseaux de promoteurs.
Avec l'appui logistique de CARE-Pérou, le personnel de MINSA procède
à l'évaluation rétrospective continue de la performance, des
connaissances et des pratiques des promoteurs par le biais de réunions
et de visites d'encadrement dans la communauté, de cours de recyclage
et de visites de suivi auprès des utilisateurs. Les promoteurs sont mis
immédiatement au courant de leur évaluation et ils sont classés en
fonction des résultats obtenus; ceux dont la performance est
insuffisante se font souvent renvoyer.
La salle de consultation
Félix Montufa est une recrue relativement récente, ayant moins d'un
an d'expérience, mais il prend son travail de volontaire au sérieux.
En invitant ses visiteurs dans sa salle de consultation peinte en bleu
ciel où tout est en ordre -- les posters, les tableaux à feuillets
mobiles, les brochures et d'autre matériel sur la planification
familiale -- Félix Montufa montre du doigt les notes minutieusement détaillées
qu'il rédige, écrites d'une main ferme et régulière, dans un carnet
et sur des fiches individuelles. Il y résume l'emploi des diverses méthodes
contraceptives que font ses clients : 22 utilisateurs, sur les 60
couples de la communauté. Il y consigne également les cas de réorientation
pour les méthodes permanentes ou à long terme, contraceptifs
injectables ou dispositifs intra-utérins par exemple. "Au début,
je distribuais surtout des préservatifs et j'orientais les femmes là où
elles peuvent recevoir des contraceptifs injectables", conclut-il
en consultant ses notes. "Mais maintenant, les comprimés vaginaux
sont plus populaires."
Dans ses dossiers, Félix Montufa inscrit également la date à
laquelle il fait des présentations en langue aymara pour les membres de
la communauté ainsi que les sujets abordés et le nombre des
participants.
"Pendant ces causeries communautaires, dit le docteur Ramos, les
promoteurs utilisent généralement des images plutôt qu'un texte écrit,
parce que leurs clients risquent d'être analphabètes. De plus, ils
s'expriment dans l'un des dialectes locaux à un niveau de langue que
les gens peuvent comprendre. Ils sont formés non seulement pour
discuter les méthodes de planification familiale, mais aussi l'estime
de soi, le comportement attendu des parents, l'hygiène, le lien entre
les rapports sexuels et l'amour, l'importance des examens prénatals,
les préjugés contre les femmes, les besoins des hommes en matière de
santé reproductive et d'autres sujets connexes. Le fait de présenter
des informations et de dispenser une éducation et un counseling qui
tienne compte de l'individu dans tous ses aspects constitue un élément
fondamental pour corriger les idées fausses que les clients ont peut-être
nourries toute leur vie.
 "Parfois,
les gens qui assistent à ces causeries sont gênés par les images ou
l'information qui est présentée. Mais nous avons constaté que la
curiosité et l'intérêt viennent rapidement à bout de cette timidité.
Même si beaucoup de gens ne veulent pas que le reste de la communauté
connaissent leurs sentiments vis-à-vis de la planification familiale,
ils éprouvent souvent un très vif désir de ne pas avoir beaucoup
d'enfants."
"Ces agents bénévoles de vulgarisation aident à combler le
fossé géographique et culturel qui sépare les clients, généralement
des Indiens quechuas ou aymaras, du personnel médical", explique
le docteur Luis Tam, directeur du secteur sanitaire de CARE-Pérou.
"Leur participation atténue le risque d'incompréhension et aide
les clients à obtenir des informations qui leur seront véritablement
utiles."
Deux femmes de Pacara-Sullicani sous contraception l'attestent. Elles
disent l'une et l'autre ne plus vouloir d'enfants. Sosana Huayta, issue
d'une famille de huit enfants et elle-même mère de trois, se réjouit
que Félix Montufa lui ait donné les moyens de maîtriser sa fécondité.
María Velázques, issue d'une famille de six enfants et mère de deux,
ajoute que celui-ci "nous fait du bien, à nous et à notre
communauté".
De telles expressions de gratitude de la part des membres de la
communauté exercent un puissant effet de motivation sur les promoteurs
bénévoles. Sur les hauts plateaux du Pérou, les traditions et les
liens communautaires constituent une force dominante. Pour les récompenser
de leur dévouement, les communautés confèrent souvent un statut
particulier aux promoteurs bénévoles et les exemptent des travaux
communaux. A l'issue de leur formation, ceux-ci reçoivent un
certificat, une carte d'identité, un uniforme gratuit et du matériel
divers. CARE-Pérou et MINSA mettent à l'essai d'autres mesures
d'incitation destinées à encourager les agents bénévoles de
vulgarisation à faire un travail de qualité, y compris la gratuité
des services de santé pour eux-mêmes et les membres de leur famille
immédiate aussi bien que la réduction du coût des médicaments.
Toutefois, beaucoup de volontaires restent indifférents à l'idée
d'être rémunérés pour leur travail. Leonardo Chino Aroquipa, de la
communauté de Posoconi, à cheval sur la monture rouane qui lui sert généralement
de moyen de transport quand il effectue des visites de planification
familiale, explique qu'il fait depuis longtemps des accouchements en
pleine nuit "parce que j'aime servir ma communauté",
explique-t-il. "J'ai 38 ans et j'ai quatre enfants, ce qui est plus
que ce que j'aurais aimé avoir, mais je n'avais pas entendu parler de
la planification familiale avant. Je veux mettre les autres personnes au
courant, et je continuerai à faire ce travail même si je ne suis pas
payé, juste parce que ça me plaît. J'ai maintenant 18 clients qui
utilisent des contraceptifs, tous des hommes."
Rosa Quispe Hihuaña, mère de trois enfants et promoteur bénévole
depuis 1997, est fière de dire qu'elle compte 31 clients utilisateurs
de contraceptifs parmi les 73 couples de son secteur de la communauté
de Collina-Pampa. Son travail est-il difficile? "Oui, parce que
parfois les gens ne veulent pas recourir à la contraception et ils me
disent que leur vie personnelle ne me regarde pas. De temps en temps,
d'autres posent des questions difficiles. Et puis à une certaine époque,
les hommes ne m'acceptaient pas, mais beaucoup d'entre eux ont changé
d'avis depuis. Comme je ne me fais pas payer, les gens ne sont pas aussi
méfiants envers mes intentions."
Les personnes âgées de la communauté -- habituées depuis
longtemps aux familles nombreuses -- sont-elles contre le principe de la
planification familiale ? "Non, répond Rosa Quispe Hihuaña, parce
que la plupart d'entre elles ont grandement souffert d'avoir élevé
autant d'enfants. Et il n'est pas rare que des femmes viennent me voir
avec leurs filles adolescentes après avoir vu ma pancarte sur la
planification familiale."
Même si les responsables de CARE-Pérou et de MINSA considèrent que
ce modèle de distribution à base communautaire (DBC) est aujourd'hui
une réussite, il faut reconnaître qu'elle ne s'est pas produite du
jour au lendemain. De même, sa pérennité n'est pas assurée.
"Comme il fallait que CARE-Pérou forme des professionnels de
MINSA à dispenser indépendamment des services de santé reproductive
et à former, à encadrer et à approvisionner les agents de DBC,
l'implantation de ce modèle de distribution à base communautaire s'est
faite peut-être plus lentement et plus difficilement que
d'autres", constate le docteur Ramos, coordonnatrice du projet.
Beat Rohr, directeur national de CARE-Pérou, souligne l'importance
qu'il y a pour l'Etat de jouer un rôle de chef de file. Le programme
communautaire "a prospéré, essentiellement parce que le
gouvernement actuel est favorable à la réforme des soins de santé en
général, qu'il souhaite améliorer la santé de la reproduction et
qu'il offre une contraception gratuite à tous ses citoyens."
Au bout du compte, le succès et la pérennité d'un tel programme dépendent
des gens qui vivent dans les communautés éloignées, dit le docteur
Ciro Castillo Rojo Salas, directeur de l'unité santé de MINSA à
San-Román. "La planification familiale n'est pas un concept qui
leur est étranger, dit-il. Sur les hauts plateaux, beaucoup de gens
s'efforcent depuis très longtemps de maîtriser leur fécondité, et
ceux-ci pourraient bien réagir très favorablement aux moyens qui leur
sont proposés pour mieux atteindre cet objectif."
La vie
urbaine isole de nombreux clients
ULIACA (Pérou) -- Dans les faubourgs d'une ville commerciale, une
femme traverse précautionneusement la rue en prenant soin d'éviter les
flaques d'eau qui recouvrent la plus grande partie du sol. Comme elle
vit dans le quartier, ces flaques immenses et les rues bondées ne sont
rien de nouveau pour elle.
D'un pas ferme et assuré, elle pose le pied sur les gros cailloux
placés stratégiquement de part et d'autre de la flaque d'eau. Parvenue
sur une bande étroite de terre sèche, elle s'arrête : promoteur bénévole
de la planification familiale, elle attend une infirmière en soins obstétricaux
et une aide-infirmière qu'elle va accompagner dans leurs visites de
planification familiale à domicile. Ensemble, elles arrivent chez une
femme, mère de deux enfants, qui avait reçu des contraceptifs oraux
dans un dispensaire de PLANFAMI mais qui ne s'était pas pointée au
rendez-vous suivant.
Il n'est pas difficile de comprendre pourquoi. La saison des pluies a
rendu les rues pratiquement impraticables. De plus, explique la femme à
l'équipe de visiteuses, "j'ai décidé de ne pas revenir au
dispensaire parce que la pilule ne me posait pas de problème."
L'équipe lui donne néanmoins des conseils sur sa santé, vérifie
qu'elle sait quoi faire si elle oublie une pilule et lui donne de
nouvelles plaquettes pour trois mois. Enfin, elle l'encourage à aborder
les questions de santé reproductive avec ses filles (âgées de 11 et
de 14 ans) qui sont en période de formation. Elle accepte, mais un peu
à contre-coeur.
 "Les femmes ont tendance à
être timides et à redouter les critiques de la communauté ; il est
donc très important de respecter leur vie privée", déclare le
promoteur, qui a été choisi par les habitants de son quartier pour
occuper ce poste. "Elles ont peur que le promoteur fasse des commérages,
et il faut donc gagner leur confiance."
L'une de ses clientes, une femme âgée de 33 ans et mère de deux
enfants, admet : "La première fois qu'elle m'a abordée, ça ne
m'a pas plu. Mais nous sommes voisines, et elle m'a parlé dans ma
langue, le quechua. J'utilisais la méthode du calendrier depuis la
naissance de mon dernier enfant, deux ans auparavant, mais elle m'a parlé
des comprimés vaginaux et j'ai décidé de les essayer. Cela me
convient. Maintenant, je me dis que je devrais utiliser les préservatifs
qu'elle me donne, en plus des comprimés, pour plus de sûreté."
Le besoin de services à domicile se fait particulièrement sentir
pendant la saison des pluies. "Les gens ont le plus grand mal à se
rendre dans les dispensaires à cette époque de l'année",
explique Juan de la Riva, directeur exécutif de PLANFAMI. "Les
femmes ont l'habitude de rester chez elles, et elles ont peur de se déplacer,
même si c'est pour aller au dispensaire à l'autre bout de la
ville."
L'organisation de visites à domicile est l'une des diverses
initiatives engagées par PLANFAMI pour atteindre la population, dit-il.
Financée par l'Agence des Etats-Unis pour le développement
international et bénéficiant d'une assistance technique de Pathfinder
International, l'association PLANFAMI gère quatre dispensaires situés
dans un rayon de 90 kilomètres autour de sa clinique de base, à Puno.
Normalement, une infirmière en soins obstétricaux et une aide-infirmière
de chaque dispensaire font des visites à domicile, se déplaçant dans
la campagne en cyclomoteur ou dans un minibus bien équipé en méthodes
contraceptives, y compris en contraceptifs injectables et en dispositifs
intra-utérins. De plus, PLANFAMI organise des discussions sur la santé
de la reproduction et fait des présentations vidéo dans la campagne,
des blocs électrogènes nécessaires à l'alimentation en électricité
étant embarqués dans les minibus.
Les promoteurs bénévoles reçoivent un uniforme, un sac à dos, du
matériel sur la santé reproductive et des contraceptifs, une carte
officielle d'identification, et leur transport aux séances de formation
est assuré. Mais ils ne sont pas du tout rémunérés.
PLANFAMI a mis en place d'autres activités novatrices. Cette
organisation travaille en liaison avec un poste de police dont le
personnel nourrit souvent les enfants qui errent dans les rues, le
ventre vide, l'idée étant d'encourager les mères à assister aux
discussions et présentations vidéo mensuelles de PLANFAMI sur la santé
de la reproduction, à passer des visites médicales et à recevoir des
contraceptifs.
D'autre part, PLANFAMI propose des services de santé reproductive
aux hommes et aux femmes qui sont incarcérés dans une prison où les
visites médicales sont autorisées. Cette organisation travaille également
avec des conducteurs de taxi-tricycles dans la ville de Juliaca.
"Non seulement les conducteurs de taxi connaissent les quartiers où
a lieu la prostitution dans la ville, mais ils courent un risque eux-mêmes
très élevé de maladies sexuellement transmissibles", note Mary
Vandenbroucke, de Pathfinder International, qui apporte son concours à
PLANFAMI. "Le fait de travailler directement avec ces hommes peut
être très important ", dit-elle.
Le
Bangladesh peaufine un programme qui a déjà fait ses preuves
Le programme de planification familiale du Bangladesh, qui administre
l'un des systèmes de prestations à base communautaire parmi les plus
vastes, les plus anciens et les plus réussis au monde, commence à
accorder une attention spéciale aux dispensaires à l'échelon des
communautés. Cette évolution reflète le désir d'améliorer
l'efficience et de s'adapter à la mutation des changements culturels.
Au lieu de se concentrer sur les visites au porte-à-porte chez tous
les couples susceptibles d'avoir besoin de contraceptifs, ce qui a été
la norme pendant plus de 20 ans, le programme encourage beaucoup de
couples à se procurer des méthodes dans des points centraux, par
exemple dans le dispensaire du village. En outre, le gouvernement s'est
mis à intégrer les services de planification familiale prodigués dans
les dispensaires à un ensemble de prestations sanitaires regroupant
notamment les soins prénatals et postnatals, la vaccination infantile
et la prévention des maladies contagieuses.
"La situation des femmes a beaucoup changé au Bangladesh au
cours des 20 dernières années", déclare Nancy Piet-Pelon, qui a
suivi de près l'évolution du programme de planification familiale
quand elle était directrice régionale pour l'Asie de l'association
AVSC International. "Une raison essentielle pour laquelle ce
programme avait été mis en route, c'est que les femmes n'avaient pas
le droit de sortir de chez elles toute seules, mais cela a changé. Leur
condition sociale n'est plus la même. De nos jours, elles veulent
utiliser la planification familiale et elles peuvent quitter leur foyer
pour s'approvisionner en contraceptifs."
Les petits dispensaires communautaires commencent à proposer
d'autres prestations sanitaires, en sus des services de planification
familiale. Des aides sanitaires et des assistants spécialisés en bien-être
familial, mieux formés que les agents qui font du porte-à-porte,
pourvoiront à la satisfaction de la plupart des besoins dans ce
domaine, explique Mohammad Alauddin, représentant-pays à Pathfinder
International, organisme de prestation de services sanitaires basé aux
Etats-Unis et qui travaille notamment en milieu rural au Bangladesh.
Une question de pérennité
La distribution de contraceptifs au porte-à-porte sur tout le
territoire du Bangladesh, par l'intermédiaire d'agents dits
"assistants de bien-être familial", est l'un des facteurs qui
explique la hausse du taux d'utilisation de la contraception. Les enquêtes
démographiques révèlent qu'environ la moitié de toutes les femmes
mariées en âge de procréer ont recours à la contraception, alors
qu'elles n'étaient que 7 pour cent à le faire en 1975, au début de la
mise en place du programme de distribution à base communautaire.
Ces dernières années, toutefois, une série d'études ont fait naître
des inquiétudes quant au système actuel. Maintenant que le programme
est arrivé à maturité, la demande de services a augmenté au fur et
à mesure de l'augmentation du nombre des femmes en âge d'avoir un
enfant. Pour satisfaire cette demande croissante, il faut pouvoir
utiliser rationnellement les établissements cliniques et les agents de
prestation de services à domicile. Une étude réalisée en 1996 par le
ministère du Plan du Bangladesh, avec l'assistance de FHI et de
l'organisme Associates for Community and Population Research, a constaté
que les assistants de bien-être familial ne passaient que quelques
minutes avec chaque client.1 "Les visites qui durent
environ quatre minutes seulement ne sont peut-être pas adéquates. Par
exemple, la cliente n'apprend peut-être pas grand-chose sur la prise en
charge des effets secondaires", dit Barbara Janowitz, économiste
de FHI et l'un des co-auteurs de l'étude.
| Bangladesh |
| 30.500 agents de DBC |
- Population : 125 millions
- Relief : plaine alluviale et collines
- Superficie : 144.000 km2
|
Conformément au système en place de longue date, les assistants de
bien-être familial sont censés rendre visite tous les deux mois à
tous les couples susceptibles d'avoir besoin de contraceptifs, que les
services de planification familiale les intéressent ou non ou qu'ils
obtiennent déjà des prestations par d'autres moyens ou non. Le fait de
cibler les clients qui sont plus susceptibles d'avoir besoin de services
est une stratégie de nature à améliorer l'efficacité.2
Une analyse faite par l'organisme américain John Snow, qui se spécialise
dans les questions de logistique relative aux contraceptifs, a remis en
question l'importance accordée aux méthodes qui nécessitent des
visites de routine et des fournitures, ce qui est le cas des
contraceptifs oraux par exemple.3
En faisant payer moins pour les services qui sont prodigués dans un
dispensaire moins cher que ceux qui sont fournis lors des visites à
domicile, on encouragerait les clients à se rendre dans les
dispensaires. En outre, les méthodes à long terme (dispositifs
intra-utérins et stérilisation) pourraient être offertes gratuitement
de façon à promouvoir le recours à ces méthodes.4
Toutefois, les études mettent en garde contre les stratégies qui
pourraient affaiblir ou éliminer la distribution par le porte-à-porte.
Si ce programme n'existait pas, la prévalence contraceptive aurait été
d'environ 25 pour cent au Bangladesh en 1993, au lieu de 40 pour cent,
indique une étude du Population Council.5 Un autre intérêt
des visites à domicile, c'est qu'elles réduisent les coûts de déplacement
pour les clients ainsi que le temps d'attente. "Pour ce qui est de
la continuation de l'emploi des contraceptifs, les travailleurs
pourraient donner aux femmes les moyens de prendre en charge elles-mêmes
les effets secondaires en leur rendant visite en temps opportun",
que ce soit par le biais du counseling ou en leur proposant une autre méthode,
conclut Mary Arends-Kuenning, du Population Council.6
Notes
- Janowitz B, Jamil K, Chowdhury J, et al.
Productivity and Costs for Family Planning Service Delivery in
Bangladesh: The Government Program. (Research Triangle Park, NC:
Family Health International, 1996)35.
- Janowitz B, Holtman M, Hubacher D, et al. Can the
Bangladeshi family planning program meet rising needs without
raising costs? Int Fam Plann Perspect 1997;23(3):116-21.
- Fiedler JL, Day LM. A cost analysis of family
planning in Bangladesh. Int J Health Plann Mgmt
1997;12:251-77.
- Kane TT, Khuda, B, Levin A, et al. Achieving
sustainability of health and family planning services. In Khuda B,
Kane TT, Phillips JF. Improving the Bangladesh Health and Family
Planning Programme: Lessons Learned through Operations Research.
Dhaka, Bangladesh: International Centre for Diarrhoeal Disease
Research, Bangladesh, 1997.
- Phillips JF, Hossain MB, Arends-Kuenning M. The
long-term demographic role of community-based family planning in
rural Bangladesh. Stud Fam Plann 1996;27(4):212.
- Arends-Kuenning M. How Do Family Planning
Workers' Visits Affect Women's Contraceptive Behavior in Bangladesh?
Working Papers No. 99. (New York: Population Council,
1997)52.
"Les
agents de la pilule" du Zimbabwe assurent un meilleur accès
Harare (Zimbabwe) -- Sibonindaba Moyo circule à bicyclette sur les
chemins de terre rouge, allant de village en village dans la région
agricole de Goromonzi, près de Harare. Dans sa sacoche étanche, elle
transporte des contraceptifs oraux et des préservatifs, destinés à être
vendus aux femmes et aux hommes qu'elle croisera sur son chemin.
Sibonindaba Moyo fait partie du réseau d'agents de DBC (distribution
à base communautaire), plus de 700 cents au total, qui sont employés
par le Conseil national de la planification familiale du Zimbabwe
(ZNFPC). Tout en faisant ses tournées, elle discutera les avantages de
la planification familiale avec des gens qui n'ont jamais eu recours à
la contraception. Elle réapprovisionnera en pilules et en préservatifs
les femmes et les hommes qui ont déjà fait l'expérience de la
planification familiale, et elle aiguillera vers les dispensaires ses
clients qui souhaitent utiliser d'autres méthodes. Voilà sa routine
quand elle effectue "des consultations sous les arbres".
Au Zimbabwe, les agents de DBC forment une partie intégrale de leur
communauté, ce qui encourage le recours à la planification familiale,
de l'avis des responsables. "Les gens se sentent à l'aise quand
ils ont affaire à l'un des leurs", dit Thandy Nhliziyo, directrice
adjointe de la prestation des services au ZNFPC.
Le programme de planification familiale du Zimbabwe, qui passe pour
être l'un des plus réussis d'Afrique, a été mis en route il y a près
d'un demi-siècle. Au départ, les services étaient prodigués dans des
dispensaires, mais vers le milieu des années 1970 les premiers agents
de DBC, surnommés "les agents de la pilule", ont commencé à
déployer des efforts pour accroître l'accès à la contraception.
Le taux de fécondité du Zimbabwe est passé de 6,6 naissances par
femme vers la fin des années 1970 à 4,3 en 1994, et le taux de prévalence
contraceptive est l'un des plus élevé d'Afrique -- 48 pour cent des
femmes mariées en âge de procréer utilisent une méthode moderne. Ce
phénomène tient en grande partie au programme de DBC, qui dessert près
du quart des utilisateurs de la planification familiale du pays.
Toutefois, bien que ce programme réussisse à atteindre beaucoup de
clients, le taux de fécondité est considérablement plus élevé en
milieu rural que dans les villes (4,9 naissances contre 3,1,
respectivement). La pilule est la méthode la plus couramment utilisée
(par 33 pour cent de toutes les femmes mariées).1
La plupart des agents de DBC sont des femmes. Elles sont choisies par
les chefs de leur communauté, qui nomment trois candidates. Après
avoir suivi une formation initiale à Harare, la finaliste continue sa
formation en étant supervisée dans la communauté, et par la suite
elle doit passer un examen écrit. Le ZNFPC encourage les agents de DBC
à participer aux activités locales, par exemple aux réunions de clubs
ou même simplement à aller laver leur linge à la rivière, avec les
autres femmes. Leur présence montre qu'elles s'intéressent au bien-être
de la communauté et c'est aussi un moyen de rappeler que la
planification familiale est à la portée de la main, puisque les agents
ont souvent avec elles leur sacoche qui contient des pilules, des préservatifs
et des informations sur la planification familiale.
| Zimbabwe |
| 800 agents de DBC |
- Population : 11,5 millions
- Relief : désert et savanne
- Superficie : 390.000 km2
|
"Nous leur disons qu'elles doivent travailler de 8 heures du
matin à 16 h 30, mais si quelqu'un vient les voir à 8 h du soir pour
demander des préservatifs, ou un supplément de pilules en prévision
d'un déplacement, elles ne peuvent répondre qu'elles ne travaillent
plus après 16 h 30", dit Hope Monica Sibindi, responsable du ZNFPC
en province.
Très souvent, l'agent de DBC est le premier lien, et parfois le
seul, avec quelque type de soins de santé que ce soit pour les familles
de la communauté. Outre des informations sur la planification
familiale, les agents de DBC peuvent dispenser des analgésiques contre
les maux de tête. Ils peuvent donner des informations sur le VIH et le
sida -- expliquer en quoi cela consiste ainsi que les modes de
transmission. Ils discutent l'allaitement avec les nouvelles mères,
expliquent l'importance qu'il y a de se laver les mains pour prévenir
les maladies, parlent du calendrier de vaccination des nourrissons et
discutent des moyens de purifier l'eau.
Le programme de DBC du Zimbabwe est extrêmement organisé et
structuré. Les superviseurs, qui sont normalement des agents expérimentés
de DBC ayant suivi une formation supplémentaire, ont pour tâche
d'encadrer entre 10 et 12 agents. Les superviseurs sont eux-mêmes
encadrés par des infirmières.
Trois semaines par mois, un agent se déplace normalement sur tout
son territoire. La quatrième semaine du mois est consacrée aux tâches
administratives, notamment à la commande de fournitures contraceptives,
à la formation et à la tenue des dossiers. Pendant la formation de
groupe, les agents s'entraînent aux techniques de counseling en
participant à des jeux de rôle.
Un programme pilote financé par la fondation Rockefeller vise à élargir
les services en les mettant à la portée des jeunes adultes. Les
sages-femmes traditionnelles et institutrices servent d'agents de DBC,
dits "amies de la famille" et elles rendent visite aux jeunes
gens à leur domicile pour discuter de la contraception et de la santé
de la reproduction. Au départ, les parents étaient sceptiques,
"mais maintenant ils font appel aux agents de DBC quand ils ont
besoin d'aide", dit Sithokozile Simba, responsable de la prestation
des services au ZNFPC.
Les gens, déclare Mme Sibindi, croient souvent que le fait de
discuter de la contraception encourage les adolescents à l'activité
sexuelle, alors qu'en fait l'éducation sexuelle retarde le moment du
premier rapport, comme l'indiquent de nombreuses études. Elle ajoute :
"Nous devons tenir compte des façons de satisfaire les besoins des
jeunes sans offusquer la communauté. Le simple fait de parler sexualité
avec les jeunes est découragé. Nous devons renforcer les compétences
des agents de DBC pour qu'ils se montrent à la hauteur de la tâche à
accomplir."
Notes
- Zimbabwe Central Statistical Office, Macro
International Inc. Zimbabwe Demographic and Health Survey 1994.
Calverton, MD: Zimbabwe Central Statistical Office and Macro
International Inc., 1995; Miller K, Miller R, Askew I, et al., eds.
Clinic-based Family Planning and Reproductive Health Services in
Africa: Findings from Situation Analysis Studies. New York: The
Population Council and U.S. Agency for International Development,
1998.
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Family Health International, 1999.