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Hypertension
: prudence quant au choix de la méthode contraceptive
Une femme avec une pression artérielle élevée (hypertension) sera plus limitée que
d'autres femmes dans son choix d'une méthode contraceptive. Les options possibles
dépendront des antécédents et de la gravité de la maladie, de la présence de
complications (telles qu'une maladie vasculaire associée ou des organes atteints) et de
la possibilité de surveiller sa tension artérielle.
Il faut être prudent en envisageant l'utilisation d'un contraceptif oral combiné (CO)
par une femme atteinte d'hypertension sévère, d'hypertension accompagnée d'une maladie
vasculaire, ou d'hypertension modérée.1 (Une hypertension sévère est
définie comme 18 / 11 centimètres de mercure (cm de Hg) ou plus, ces chiffres
représentant la pression systolique / la pression diastolique. Une hypertension modérée
est définie comme 16-17,9 / 10-10,9 cm de Hg).*
Dans les pays industrialisés tout comme dans les pays en développement, les femmes
hypertendues utilisant un CO ont un risque relatif de crise cardiaque ou d'accident
vasculaire cérébral (obstruction d'un vaisseau sanguin dans le cerveau) au moins trois
fois plus élevé que les utilisatrices avec une tension normale. Ces premières ont
également un risque d'accident cérébral hémorragique (hémorragie du cerveau
par rupture d'un vaisseau sanguin) qui est multiplié par dix.2 Ces conclusions
proviennent d'un panel international d'experts. Elles sont basées sur plusieurs grandes
études dont l'Etude collaborative sur les maladies cardio-vasculaires et la contraception
hormonale de l'Organisation mondiale de la Santé, conduite dans 21 sites en Afrique,
Asie, Europe et Amérique latine.
L'hypertension combinée à la consommation de tabac et à l'utilisation d'un CO
augmente de manière importante le risque de troubles coronariens. Par conséquent, une
femme hypertendue qui fume devrait être encouragée à cesser de fumer et devrait
utiliser une méthode contraceptive autre que les CO.3 (Dans le même domaine,
une étude récente conduite auprès de 46.000 femmes en bonne santé n'a pas mis en
évidence de conséquences graves des CO sur la santé à long terme, telles qu'un risque
plus élevé de maladie cardio-vasculaire, plusieurs années après l'abandon de cette
méthode.4
Les risques liés à l'utilisation de contraceptifs aux progestatifs-seuls chez les
femmes hypertendues sont peu connus. Une étude cas-témoins récente montre toutefois que
dans un groupe de femmes hypertendues, le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC)
était sensiblement plus élevé (d'un facteur de 1,3) chez les femmes qui utilisaient une
pilule progestative (PP) que chez les femmes qui ne prenaient pas la pilule. Il faut
cependant noter que cette différence n'est pas statistiquement ou cliniquement
significative, le nombre d'AVC étant faible. L'auteur de cette étude recommande une
recherche plus approfondie concernant un lien éventuel entre les contraceptifs aux
progestatifs-seuls et l'hypertension.5
Les recommandations pour l'utilisation de contraceptifs par des femmes hypertendues
sont les suivantes :
Femmes ayant une hypertension dans leurs antécédents ou qui ont actuellement une
hypertension légère (14-15,9 / 9-9,9 cm de Hg) -- Les CO et les contraceptifs
injectables (Cyclofem ou Mesigyna) sont des méthodes peu conseillées. Les méthodes
progestatives (du type injectable tel que l'acétate médroxyprogestérone-dépôt ou
DMPA, les pilules progestatives et le Norplant) constituent un choix mieux adapté,
surtout pour les femmes qui ne fument pas et ne sont pas atteintes de diabète,
d'hyperlipidémie ou d'obésité : une constellation de facteurs qui contribue au risque
de maladie cardiaque. Tout type de DIU peut être utilisé. Pour ce qui est de la
stérilisation, l'hypertension augmente les risques liés à l'anesthésie générale.
Femmes ayant une hypertension modérée (16-17,9 / 10-10,9 cm de Hg) --
les CO et les contraceptifs injectables combinés sont plutôt déconseillés, même si la
pression peut être surveillée périodiquement. Si l'hypertension, bien que modérée,
s'aggrave au cours de la prise d'un CO, il faut interrompre l'utilisation. Toutes les
autres méthodes contraceptives constituent de bons choix, bien que les méthodes
de barrière soient moins efficaces en cas d'utilisation typique que les autres méthodes.
Pour ce qui est de la stérilisation, l'hypertension augmente les risques liés à
l'anesthésie générale.
Femmes ayant une hypertension sévère (18 / 11 cm de Hg ou plus), ou une maladie
vasculaire associée -- Les femmes appartenant à cette catégorie ne devraient pas
utiliser de CO ou d'injectables combinés. Les contraceptifs injectables à progestatif
tels que le DMPA nécessitent une évaluation clinique attentive. Toutes les autres
méthodes contraceptives, y compris le Norplant et les pilules progestatives, qui peuvent
être interrompues rapidement, constituent de bons choix. Toutefois, les méthodes
de barrières sont moins efficaces en cas d'utilisation typique que les méthodes
modernes. Pour ce qui est de la stérilisation, l'hypertension augmente les risques liés
à l'anesthésie générale.
Les risques encourus pendant une grossesse
Chez les femmes hypertendues, il faut peser les risques liés à la contraception et
ceux encourus par une grossesse. Etant donné qu'une grossesse surcharge le travail du
système circulatoire, une femme hypertendue court plusieurs risques graves.
Une complication pouvant survenir est la pré-eclampsie, qui est caractérisée par une
augmentation de l'hypertension, par la présence de protéines dans l'urine et par un
oedème des jambes. La pré-eclampsie peut provoquer des convulsions.
La santé du foetus est également en danger. La circulation sanguine placentaire et
foetale peut être affectée et certains organes atteints. Les grossesses
hypertendues sont également associées à un risque accru de retard de croissance
intra-utérine, de naissance prématurée et de mort foetale.6
Parmi les mesures pour contrôler l'hypertension chez les femmes non enceintes figurent
la perte de poids excessif, l'exercice physique et la réduction de la consommation de sel
et d'alcool. Les femmes enceintes ou non devraient être encouragées à arrêter de fumer
car le tabac aggrave l'effet de l'hypertension sur les vaisseaux sanguins.
Plusieurs médicaments tels que la methyldopa, l'hydralazine et les bêtabloquants se
sont montrés efficaces dans le contrôle de l'hypertension chez les femmes enceintes.7
Toutefois, des données animales suggèrent que les inhibiteurs de l'enzyme de conversion
(IEC) pourraient être nocifs pour le foetus et devraient être évités pendant la
grossesse.8
-- Kim Best
* Une pression artérielle acceptable pour des individus en âge de
procréer est en principe entre 10 à 14 cm de Hg pour la pression systolique et 8 à 10
cm de Hg pour la pression diastolique (plus le niveau est bas, mieux c'est). Dans le
monde, on estime que 690 millions de personnes sont atteints d'hypertension.
Les femmes diabétiques
ont besoin d'une contraception efficace
Par le docteur Roberto Rivera
Directeur des affaires médicales internationales de FHI
En général, la grossesse aggrave les complications liées au diabète. D'autre part,
le diabète peut avoir des effets néfastes sur la grossesse. Pour une femme diabétique
qui désire tomber enceinte, il est essentiel de contrôler son diabète avant d'envisager
une grossesse. En attendant, une méthode contraceptive doit être utilisée.
L'accès à un choix de méthodes contraceptives efficaces constitue une partie
importante de la prise en charge médicale de femmes diabétiques en âge de procréer. En
plus du counseling sur les options contraceptives, les risques potentiels liés à une
grossesse doivent être expliqués.
La proportion de femmes diabétiques en âge de procréer varie d'une population à
l'autre. L'Organisation mondiale de la Santé a étudié la prévalence du diabète et de
l'intolérance au glucose chez des femmes âgées de 20 à 39 ans dans 29 groupes
provenant de 19 pays différents. Tandis que dans la plupart des groupes l'existence du
diabète seul était rare, la prévalence du diabète combiné à une intolérance au
glucose dépassait les 10 pour cent dans environ un tiers des groupes. Par exemple, la
prévalence était supérieure à 10 pour cent chez les femmes noires et hispaniques aux
Etats-Unis.9
Les effets de la grossesse sur le diabète varient, principalement en fonction de la
prédisposition génétique, l'âge, le nombre de grossesses dans le passé, le nombre
d'années de diabète et l'existence de complications vasculaires. Globalement, les
changements hormonaux survenant lors de la grossesse peuvent accélérer ou aggraver les
complications vasculaires liées au diabète. C'est pour cette raison que la plupart des
spécialistes s'entendent à dire qu'une grossesse n'est pas recommandée pour les femmes
diabétiques présentant des complications vasculaires avancées telles qu'une
rétinopathie (maladie oculaire non inflammatoire) ou une néphropathie (maladie rénale).
Ces femmes devraient considérer l'utilisation d'une méthode contraceptive très
efficace, qu'elle soit permanente ou réversible.
Les effets du diabète sur l'issue d'une grossesse peuvent être graves. Les
risques de malformations congénitales, de naissance prématurée, de mort-né, et d'un
poids de naissance élevé sont plus importants chez les enfants de mères diabétiques.
De plus, ces enfants sont plus à risque de devenir diabétique à leur tour.
A peu d'exceptions près, les options en matière de contraception sont les mêmes pour
les femmes diabétiques que pour celles en bonne santé.
Les méthodes hormonales -- Les contraceptifs oraux combinés (CO) faiblement
dosés n'ont pas d'effets significatifs, d'un point de vue clinique, sur le métabolisme
du glucose ou sur le contrôle du diabète. D'après les lignes directrices
internationales actuelles, ils peuvent en principe être utilisés par les femmes
diabétiques ne présentant pas de maladies vasculaires. Aucune étude n'indique que
l'utilisation de CO accélérerait la progression des maladies vasculaires liées
au diabète.
Toutefois, chez les femmes atteintes de néphropathie, de rétinopathie, de neuropathie
(maladie du système nerveux périphérique) ou d'une autre maladie vasculaire, ou chez
les femmes qui sont diabétiques depuis plus de 20 ans, l'utilisation de CO est
déconseillée du fait de possibles effets négatifs sur leur état vasculaire. Vu les
risques élevés associés à une grossesse, il est recommandé que ces femmes utilisent
d'autres méthodes contraceptives à efficacité élevée. Les contraceptifs injectables
aux progestatifs-seuls (DMPA et NET-EN) sont moins conseillés à cause d'éventuels
effets négatifs sur le métabolisme lipidique qui pourrait agir sur la progression de la
néphropathie, de la rétinopathie ou d'autres maladies vasculaires. Cependant, les
pilules progestatives et les implants peuvent être utilisés en toute sécurité par les
femmes diabétiques ainsi que par celles atteintes de maladies vasculaires.
Dispositifs intra-utérins (DIU) -- Les DIU au cuivre, tels que le
TCu-380 A, sont considérés sans danger pour les femmes diabétiques avec ou sans
maladies vasculaires. Tout comme pour les femmes en bonne santé, les DIU sont
déconseillés pour les femmes diabétiques à risque de maladies sexuellement
transmissibles puisque l'insertion du DIU peut accroître le risque de maladie
inflammatoire pelvienne (MIP).10 Selon une étude, il n'est pas fondé de
s'inquiéter sur une éventuelle efficacité réduite du DIU chez les femmes
insulino-dépendantes. Dans l'étude portant sur l'insertion des DIU au cuivre chez 103
femmes insulino-dépendantes et 119 femmes sans diabète, les taux de grossesse
accidentelle étaient semblables et faibles dans les deux groupes, avec seulement une
grossesse dans chaque groupe.11
La stérilisation -- La grossesse peut avoir des effets dévastateurs chez les
femmes diabétiques déjà atteintes de maladies vasculaires, tout particulièrement
lorsqu'il s'agit de néphropathie ou de rétinopathie qui peuvent progresser vers
l'insuffisance rénale ou la cécité, respectivement. Des couples exposés à de telles
situations devraient envisager comme méthode contraceptive une ligature des trompes ou
une vasectomie. Toutefois, il est important qu'en optant pour une de ces méthodes l'homme
et la femme prennent conscience de l'aspect permanent de l'opération. Il faut noter
qu'une vasectomie ne devient efficace que plusieurs semaines, voire plusieurs mois, après
l'opération.
La stérilisation peut être effectuée une fois que le diabète est contrôlé.
Un soutien médical supplémentaire peut être nécessaire lors de la stérilisation de
personnes diabétiques atteintes de complications vasculaires.
Les méthodes de planification familiale naturelles et de barrière -- Ces
méthodes doivent aussi faire partie des choix de contraception pour les femmes
diabétiques. Toutefois, les taux élevés de grossesse accidentelle associés à ces
méthodes exposeraient certaines femmes à une grossesse à haut risque. Ces méthodes ne
sont sans doute pas la meilleure option pour une femme atteinte d'une maladie vasculaire.
Un counseling bien conduit est important pour faire comprendre aux femmes intéressées
par de telles méthodes que leur efficacité dépend d'une utilisation correcte et
soutenue.
Le DMPA peut être une
bonne méthode pour les femmes atteintes de drépanocytose
Par le docteur David Grimes
Vice-président des affaires biomédicales de FHI
Les femmes et les hommes atteints de drépanocytose peuvent avoir une fertilité
réduite, tout particulièrement les jeunes hommes.12 Cependant, les personnes
atteintes de drépanocytose peuvent tout de même concevoir et l'accès à la
contraception peut être nécessaire.
Dans une enquête réalisée au Royaume-Uni, 64 pour cent des femmes atteintes de
drépanocytose avait eu une grossesse accidentelle.13 Toutefois, bien que les
grossesses se déroulent souvent de manière normale, le risque de morbidité et de
mortalité foetale ou maternelle, tel qu'un avortement spontané ou un retard de
croissance intra-utérine, est plus important.14
Si la plupart des méthodes contraceptives sont appropriées pour les femmes atteintes
de drépanocytose, des injections de l'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA ou
Dépo-Provera) peuvent être la méthode de premier choix. Le DMPA a non seulement
l'avantage d'être hautement efficace et réversible, mais il protège également contre
les douloureuses crises drépanocytaires (où les globules rouges bouchent les
vaisseaux sanguins). Dans une étude réalisée à la Jamaïque comparant l'effet du DMPA
et d'un placebo chez 23 femmes atteintes de drépanocytose, un nombre plus faible de
crises a été constaté chez les femmes ayant reçu le DMPA.15
La drépanocytose se caractérise par une hypoxie (réduction de la quantité
d'oxygène dans le sang) qui provoque une déformation des globules rouges, donnant lieu
à leur forme caractéristique en faucille (falciformation). Des amas de ces globules
rouges peuvent se retrouver bloqués dans les vaisseaux sanguins de petite taille. Si
plusieurs vaisseaux sanguins se retrouvent ainsi bouchés, la vascularisation tissulaire
est réduite, provoquant des crises douloureuses.
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| Illustration fournie par le docteur Eugene Orringer du UNC
Clinical Research Center, qui montre des cellules en forme de faucille (à droite) qui
bouchent un vaisseau sanguin, contrairement aux globules rouges normaux (à gauche). |
L'utilisation de contraceptifs oraux combinés (CO) par des femmes atteintes de
drépanocytose est un sujet depuis longtemps controversé. Il a souvent été montré que
les CO augmentaient le risque, bien que faible, de thromboembolie (coagulation du sang)
chez les femmes en général. Cependant, plusieurs études indiquent que son utilisation
chez les femmes atteintes de drépanocytose est sans danger.
Aucune étude cas-témoins ni étude prospective de cohorte n'a été conduite pour
examiner le lien entre les CO et la formation de caillots sanguins chez les femmes
atteintes de drépanocytose.16 Toutefois, dans une étude aux Etats-Unis, des
chercheurs ont mis en évidence que les effets des CO sur les tests de viscosité et de
coagulation sanguines réalisés auprès de cinq patients étaient négligeables. Dans une
autre étude portant sur 26 femmes, dont le suivi allait de 3 mois à 9 ans, seulement une
femme a montré une augmentation légère de la fréquence des crises après avoir
commencé à prendre les CO.17 Dans une étude semblable de la même
institution aux Etats-Unis, parmi les 71 femmes ayant utilisé des CO pendant 10 ans, les
résultats n'ont pas montré que les CO aggraveraient l'évolution de la maladie.18
D'autres études d'observation confirment que les CO sont sans danger pour les femmes
atteintes de drépanocytose.19
Les recommandations faites au sujet de l'utilisation de CO en cas de drépanocytose
varient énormément. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) considère que les
avantages pour la santé l'emportent sur les risques potentiels. Cependant, dans plusieurs
pays d'Europe, la drépanocytose est une contre-indication à l'utilisation des CO.
Toutes les autres méthodes contraceptives sont appropriées du point de vue médical.
Les autres méthodes hormonales -- Les connaissances sont limitées en ce qui
concerne l'utilisation de pilules progestatives ou de contraceptifs injectables combinés
en cas de drépanocytose. Pour ce qui est du Norplant, une étude portant sur 25 femmes au
Nigeria n'a pas montré d'effets significatifs des implants sous-cutanés contenant du
lévonorgestrel sur le sang des femmes atteintes de cette maladie.20 Le fait
que le Norplant diffuse des quantités plus faibles de progestatifs dans le sang que le
DMPA pourrait expliquer pourquoi les avantages associés au DMPA ne sont pas retrouvés
avec le Norplant.
Les dispositifs intra-utérins (DIU) -- Une augmentation des saignements
associée au dispositif T au cuivre est un facteur à prendre en compte en cas de
l'anémie drépanocytaire. Toutefois l'OMS considère que, pour les femmes atteintes de
drépanocytose, les avantages pour la santé procurés par les DIU au cuivre l'emportent
sur les risques potentiels. L'OMS ne pose pas de restrictions sur l'utilisation des DIU
qui libèrent des progestatifs. Ce dernier type de DIU réduit les saignements menstruels.
La stérilisation -- Pour les femmes et les hommes atteints de drépanocytose,
les risques chirurgicaux tels que des complications pulmonaires, cardiaques ou
neurologiques sont accrus. La stérilisation féminine nécessitant une anesthésie
générale, la vasectomie est préférable, même en cas de drépanocytose chez l'homme,
car elle peut être réalisée sous anesthésie locale.
Les méthodes de barrière -- Les méthodes de barrière telles que le
préservatif et le diaphragme sont des moyens de contraception acceptables. Cependant, des
méthodes plus efficaces seraient préférables afin de réduire le risque d'une grossesse
accidentelle et à haut risque. Une étude conduite au Ghana conclut que le simple fait de
remplacer l'utilisation d'une méthode de barrière par un contraceptif plus efficace tel
qu'un CO, le DMPA ou la stérilisation "réduirait de manière importante en Afrique
subsaharienne le nombre de maladies et de morts associés à la grossesse chez les femmes
atteintes de drépanocytose". Cette étude conduite par FHI et l'hôpital Korle-Bu à
Accra a comparé le nombre de grossesses accidentelles par type de méthode contraceptive
parmi des femmes atteintes de drépanocytose, maladie qui est plus fréquente en Afrique
subsaharienne que dans d'autres parties du monde.21
Les méthodes hormonales
et les maux de tête
Par le docteur David Grimes
Vice-président des affaires biomédicales de FHI
Le mal de tête, ou céphalée, est l'une des affections médicales les plus courantes
qui touchent les femmes en âge de procréer. Lorsqu'on explore les options en matière de
contraception qui sont offertes aux femmes souffrant de maux de tête, il faut tenir
compte de plusieurs considérations.
Il convient d'accorder une attention toute particulière à la prise de contraceptifs
oraux (CO) combinés par les femmes qui souffrent de maux de tête violents et répétés
accompagnés de symptômes neurologiques focaux (ce qui comprend certaines migraines), par
opposition au mal de tête relevant de tension émotionnelle. Souvent associée au stress,
cette deuxième forme de céphalée, d'ailleurs la plus courante, présente généralement
un caractère sourd et constant. Les femmes qui ont des maux de tête relevant de tension
émotionnelle peuvent recourir sans inquiétude aux méthodes contraceptives hormonales,
CO y compris.
 Jusqu'à 15
pour cent des femmes se plaignent de migraines,22 dont il existe deux types.
Dans le premier type, les migraines avec aura, la crise est précédée de troubles
visuels, qui produisent des scotomes scintillants (taches brillantes et mobiles),
des lignes en zigzag ou une diminution de l'acuité visuelle dans certains champs. Elle
peut aussi être accompagnée de vertiges ou d'une sensation de faiblesse localisée à un
seul côté du corps et elle est généralement suivie de maux de tête pulsatiles, sur un
côté du crâne seulement. Le deuxième type de migraines, sans aura, n'est pas associé
à des symptômes neurologiques et il a tendance à affecter les deux côtés de la tête.
Mais dans l'un et l'autre cas, les douleurs sont généralement pulsatiles et associées
à des nausées, des vomissements ou à une perte de l'appétit.
L'hypothèse a été avancée selon laquelle les femmes souffrant de migraines
pourraient courir un risque accru d'accident vasculaire cérébral (AVC) lorsqu'elles sont
sous contraception orale, mais aucune donnée solide ne la confirme. Une étude
cas-témoins effectuée auprès de 568 jeunes femmes du Royaume-Uni hospitalisées pour
cause d'AVC n'a pas établi de lien entre les migraines et les accidents vasculaires
cérébraux chez les utilisatrices de pilules fortement dosées.23 L'International
Headache Society, organisation qui réunit un parterre de neurologues, souscrit à
l'observation selon laquelle les femmes qui souffrent de migraines et qui prennent la
pilule ne courent pas un risque accru d'AVC.24
Une étude cas-témoins effectuée récemment a établi un lien important entre la
migraine et les accidents vasculaires cérébraux dus à une thromboembolie cérébrale,
le risque de ce type d'AVC étant trois fois plus élevé chez les femmes sujettes aux
migraines que chez celles qui ne le sont pas. Toutefois, la prise de CO n'était pas
associée à une aggravation du risque.25
Il n'y a pas de contre-indication à la prise de CO par les femmes qui souffrent de
migraines sans aura. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande que les femmes
ayant des migraines avec aura s'abstiennent d'utiliser des CO, mais rien de concluant ne
vient étayer cette ligne directrice.
On est même en droit de se demander si les CO aggravent les maux de tête. Certaines
données donnent à penser que les CO accroissent la violence et la fréquence des
migraines ; cependant, jusqu'au tiers des femmes sujettes à cette affection spécifique
citent une amélioration de leur état lorsqu'elles prennent ces pilules.26
Chez environ 60 pour cent des femmes sujettes aux migraines, les crises se déclenchent à
l'approche des règles ou pendant les menstruations, et il y a des femmes qui trouvent un
certain soulagement à retarder leurs règles en prenant des CO. On a constaté que le
fait de prendre des pilules actives pendant six à douze semaines sans interruption, au
lieu des trois semaines habituelles, fait du bien aux femmes qui ont des problèmes,
migraines notamment, liés au cycle menstruel.27
Les femmes sous contraception orale qui commencent à avoir des maux de tête, ou dont
les maux de tête s'aggravent ou deviennent plus fréquents, devraient arrêter de prendre
la pilule pendant un certain temps pour voir si leur état s'améliore. Si les maux de
tête sont violents et persistants, ou s'ils correspondent à un type différent de
céphalée, il convient d'examiner la femme sans tarder pour écarter les troubles
neurologiques.
Lorsqu'on recommande aux femmes sujettes aux migraines d'utiliser d'autres méthodes
contraceptives, il convient de tenir compte des considérations suivantes:
Contraceptifs injectables combinés -- Les lignes directrices de l'OMS relatives
à l'utilisation de ces contraceptifs, Cyclofem ou Mesigyna par exemple, ne sont pas
différentes de celles qui concernent les CO combinés. Leur emploi n'est pas
contre-indiqué chez les femmes qui souffrent de migraines, à condition que celles-ci ne
soient pas accompagnées d'aura; dans le cas contraire, leur utilisation n'est pas
recommandée.
Les méthodes progestatives à longue durée d'action -- L'emploi
d'acétate de médroxyprogestérone-dépôt (DMPA), d'énanthate de noréthistérone
(NET-EN) ou d'implants sous-cutanés à base de lévonorgestrel (Norplant) pourrait
accroître la fréquence des maux de tête violents.28 C'est une considération
importante, puisque l'abandon de ces méthodes, éventuellement nécessaire en cas de
problème, ne se fait pas facilement.
Les dispositifs intra-utérins (DIU) -- Le port du DIU au cuivre et en
forme de T n'est assorti d'aucune restriction. On se demande si les DIU qui libèrent du
lévonorgestrel (DIU-LNg) n'auraient pas pour effet d'accroître les maux de tête, mais
cette crainte n'est pas suffisamment motivée pour justifier que l'on restreigne
l'utilisation de cette méthode en raison de cette considération: il n'y a donc pas de
restriction.
La stérilisation -- Aucune association n'a été établie entre les maux de
tête et des risques chirurgicaux accrus lors de stérilisation tubaire ou de vasectomie.
Les anticonvulsivants
peuvent réduire l'efficacité des contraceptifs
La grossesse peut présenter des dangers pour les femmes atteintes d'épilepsie. Parmi
les complications des crises imputables au non traitement de l'épilepsie pendant la
grossesse figurent les accidents maternels et foetaux ainsi que la détresse néonatale.
La prise des médicaments anticonvulsivants utilisés dans le traitement de l'épilepsie,
tel l'acide valproïque ou la phénytoïne, a été associée à l'élévation du taux de
malformations congénitales chez les enfants nés de mères épileptiques.
Etant donné ces risques, il est particulièrement important que la contraception soit
efficace. Les dispositifs intra-utérins (DIU) au cuivre constituent une bonne option pour
les épileptiques, tout comme la stérilisation volontaire. Les méthodes de barrière
peuvent également être un bon choix pour les femmes qui peuvent les utiliser
systématiquement et correctement.
En revanche, la plupart des méthodes hormonales sont problématiques pour les femmes
atteintes d'épilepsie.
Les contraceptifs oraux (CO) combinés -- Les CO ne semblent pas affecter la
fréquence ou la sévérité29 des crises. Toutefois, certains médicaments
anticonvulsivants, par exemple le phénobarbital, la phénytoïne, la carbamazépine et le
paraméthadione, peuvent accélérer le métabolisme du progestatif ou de l'oestrogène
contenus dans les CO combinés.30 D'où un risque de réduction de
l'efficacité contraceptive, ce qui peut déboucher sur une grossesse et exposer le foetus
aux effets potentiellement tératogènes des anticonvulsivants.
Pour ces raisons, la prise de CO contenant moins de 35 mg d'éthinyloestradiol est
moins désirable. La femme devrait envisager de prendre une pilule à plus forte
concentration en cas de spotting qui persiste pendant plus de trois mois. Et comme
l'oestrogène peut modifier le métabolisme des anticonvulsivants, il convient de
surveiller le taux sanguin de ces médicaments chez la femme sous contraception orale.31
Les méthodes progestatives -- Il a été démontré que les anticonvulsivants
accéléraient le métabolisme du lévonorgestrel, ce qui réduit l'efficacité de la
contraception.32 Dès lors, les implants Norplant ne sont pas conseillés pour
les femmes qui prennent ces médicaments. En revanche, en raison du taux élevé de
progestatif qu'il contient, le contraceptif injectable DMPA, ou l'acétate de
médroxyprogestérone-dépôt, est une méthode non seulement efficace pour les femmes
sous anticonvulsivants, mais aussi propre à réduire la fréquence des crises, comme cela
a été démontré.33 Le DIU qui libère du lévonorgestrel est une autre
méthode excellente de contraception pour les femmes atteintes d'épilepsie.
-- Kim Best
Notes
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