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De nombreuses maladies tropicales courantes, tels le
paludisme, la schistosomiase, les helminthiases intestinales ou la filariose, affectent
considérablement la santé de la reproduction. Ces maladies peuvent mettre en danger la
femme enceinte ou l'enfant qu'elle porte. Elles peuvent aussi compliquer le recours à la
contraception chez les couples ou les rendre moins fertiles, soit en provoquant une
obstruction des voies génitales de l'homme ou de la femme ou en affectant la fonction
hormonale liée à la reproduction chez la femme.
Les effets du paludisme sur la grossesse peuvent être si graves qu'il est recommandé
aux femmes enceintes de suivre un traitement préventif à base d'antimalariques dans les
régions où cette maladie est endémique. Ces traitements doivent viser principalement
les femmes enceintes pour la première fois parce que ce sont elles les plus vulnérables.
La chloroquine et le proguanil, deux médicaments largement utilisés dans la
prévention comme dans le traitement du paludisme, ne présentent pas de danger pendant la
grossesse. De préférence, il vaut mieux ne pas prescrire de sulfadoxine-pyriméthamine
en fin de grossesse à cause du risque de jaunisse que cela ferait courir au nourrisson.
La méfloquine peut être prescrite sans danger au troisième trimestre seulement, encore
que l'unité Paludisme de l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) ait récemment
déclaré que les risques pour le foetus en cas de prise de méfloquine au premier
trimestre de la grossesse étaient comparables à ceux associés à d'autres
antipaludéens et qu'ils étaient nettement inférieurs à ceux attachés aux accès
palustres dus à Plasmodium falciparum, la forme de la maladie la plus grave chez
l'homme.1 Utilisée suivant la posologie recommandée, la quinine est bien
tolérée pendant la grossesse, mais elle devrait être utilisée uniquement pour traiter
les infections mortelles. Les nouveaux antimalariques, à savoir l'arthémether et
l'artésunate ne traversent pas le placenta aussi facilement que les médicaments
à base de quinéolines, d'où un risque moindre pour le foetus.2
Le traitement prophylactique du paludisme chez la femme enceinte revêt une importance
certaine dans la mesure où la grossesse affaiblit les défenses immunitaires et rend donc
la femme plus sujette à de nombreuses complications, dont le paludisme cérébral,
l'insuffisance rénale, l'hypoglycémie, l'oedème pulmonaire et le collapsus
cardio-vasculaire. Les femmes enceintes sont particulièrement susceptibles de contracter
des formes graves de paludisme que l'on observe rarement chez les autres adultes qui
vivent dans les régions où cette maladie est endémique.
On n'a toujours pas élucidé le mécanisme de l'immunité au paludisme, mais les
données épidémiologiques, recueillies principalement en Afrique, portent à croire que
la prévalence de cette affection dans les régions où elle est endémique augmente
progressivement dès les premières semaines de la grossesse pour atteindre son point
culminant au second trimestre. A l'accouchement, elle est comparable à ce qu'elle était
avant la grossesse.3 Par ailleurs, on a observé en Gambie la baisse
progressive du taux sanguin des immunoglobulines G chez la femme enceinte, le
niveau le plus bas étant atteint au cours des dix dernières semaines de la grossesse.4
Les femmes à faible parité (celles qui n'ont pas eu beaucoup d'enfants) ont tendance
à posséder une immunité plus faible et à être plus gravement touchées par les accès
palustres que les femmes à parité élevée.5 La grossesse réduit l'immunité
antipaludique acquise antérieurement, alors que les infections contractées lors de
grossesses précédentes confèrent un certain degré de protection en cas de nouvelle
grossesse.
Le paludisme placentaire, qui se caractérise par la multiplication des hématozoaires
dans le placenta, ce qui empêche le foetus de recevoir l'oxygène et les éléments
nutritifs dont il a besoin, s'avère particulièrement fréquent et marqué pendant les
premières grossesses. Il est à l'origine de la naissance d'enfants à faible poids,
principalement parce qu'il retarde la croissance intrautérine, d'où un risque accru de
décès infantile et de maladie pendant la première année de la vie.6
Le paludisme et d'autres maladies tropicales sont également des causes importantes
d'avortement spontané. En fait, de nombreux cas de fausses couches inexpliquées sont
peut-être dus à la présence d'une maladie tropicale non diagnostiquée.
Les conséquences néfastes d'autres maladies tropicales sur la femme enceinte ou son
enfant dépendent en grande partie de la virulence de l'infection ainsi que du stade de la
grossesse. Par exemple, les médicaments utilisés pour traiter la schistosomiase, tels le
praziquantel, l'oxamniquine ou le métrifonate, sont peut-être toxiques pour le foetus.
Il serait sans doute conseillé d'attendre la fin de la grossesse avant de commencer le
traitement, à moins que la maladie ne soit virulente.
La malnutrition ou l'anémie due à des vers intestinaux peut rendre la grossesse
difficile et être en même temps aggravée par elle. Il n'est pas rare que l'anémie
nutritionnelle de la femme infestée par des vers intestinaux soit diagnostiquée pour la
première fois pendant la grossesse. La carence d'acide folique et d'autres
oligo-éléments, éventuellement imputable à des vers intestinaux ou au paludisme
chronique, a aussi été associée au décollement prématuré du placenta.7
Les
principales maladies tropicales qui affectent la santé de la reproduction
Voici quelques maladies à forte prévalence1 qui affectent la santé de la
reproduction:
Paludisme -- Affection due à un parasite protozoaire et transmise par piqûre
de moustique, le paludisme est un fléau mondial qui frappe entre 300 millions et 500
millions de personnes par an et qui en tue plus de deux millions chaque année. Dans une
grande partie de l'Afrique, plus du quart des hospitalisations sont imputables au
paludisme. 
Schistosomiase -- Affection due à l'infestation de l'organisme par des
vers parasites, consécutivement à un contact avec de l'eau infestée, la schistosomiase
pose de gros problèmes de santé dans de nombreuses régions du monde, notamment au
Proche et à l'Extrême-Orient, en Afrique, en Amérique du Sud et dans les Antilles. Elle
est présente à l'état endémique dans 74 pays en développement, et environ 200
millions de personnes en sont atteintes. Elle fait environ 20.000 morts chaque
année.
Helminthiases intestinales -- Maladies intestinales parasitaires causées
par des vers transmis principalement par ingestion d'aliments contaminés, les
helminthiases intestinales ne causent pas le degré de maladies et de décès associés au
paludisme. Mais elles sont quasiment omni-présentes dans les tropiques et elles rendent
très malades. Les trois parasites intestinaux les plus importants sont Ascariasis
lumbricoides (ascaride lombricoïde), Trichuris trichura (trichines) et
les ankylostomes. Environ 250 millions de personnes sont infestées par l'ascaride, qui
tue 60.000 d'entre elles chaque année.
Filariose -- Maladie présente dans la plupart des régions chaudes et
humides du monde, la filariose est due à des vers longs et fins et elle est transmise par
piqûre de moustique, de mite ou de mouche. Les vers sous forme larvaire pénètrent dans
le tissu lymphoïde; lorsqu'ils atteignent leur taille adulte, ils entraînent
l'obstruction du système lymphatique et provoquent des oedèmes (gonflements), une
inflammation et des douleurs. Présente à l'état endémique dans 73 pays, la filariose
lymphatique affecte environ 120 millions de personnes dans le monde entier. Il arrive
aussi que les parties affectées du corps grossissent démesurément. En cas
d'hypertrophie plus ou moins étendue (éléphantiasis), la région affectée peut avoir
plusieurs fois sa taille normale. Lorsqu'elle est chronique ou contractée de façon
répétée dans les régions où cette maladie est endémique, la filariose a tendance à
aboutir à des états éléphantiasiques.
-- Le docteur Boaz Otieno-Nyunya
Note
- World Health Organization. The World Health Report 1998. Life in the
21st Century. A Vision for All. (Geneva: World Health Organization, 1998)48.
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La contraception
Bien qu'elles affectent rarement l'utilisation des méthodes contraceptives, les
maladies tropicales présentent certains aspects qui méritent une attention toute
particulière, en particulier en ce qui concerne l'anémie. L'anémie consécutive au
paludisme ou à une infestation chronique par des vers intestinaux peut nécessiter des
soins supplémentaires en cas d'anesthésie générale. Il faut toujours y penser quand on
a affaire à des clientes atteintes de maladies tropicales qui demandent à se faire
stériliser.
La présence de saignements irréguliers ou prolongés consécutifs à l'utilisation de
contraceptifs progestatifs peut aggraver l'anémie provoquée par les maladies tropicales.
En revanche, le dispositif intra-utérin (DIU) qui libère du lévonorgestrel et l'emploi
à long terme de contraceptifs progestatifs injectables (l'acétate de
médroxyprogestérone-dépôt, ou DMPA) ont tendance à diminuer le flux menstruel. Ce
sont donc de bonnes options pour les femmes anémiques.
Les études relatives aux effets des contraceptifs oraux sur le métabolisme de la
méfloquine et de la chloroquine donnent à penser que les CO ne modifient pas
sensiblement le métabolisme de ces médicaments.8 De même, l'utilisation de
la chloroquine pour prévenir le paludisme n'a pas un effet clinique significatif sur
l'efficacité des CO.
Sur la base des données dont on dispose actuellement, on est en droit de penser que
les CO sont sans danger et efficaces chez les femmes atteintes de schistosomiase active à
un stade précoce, même si elles sont traitées au praziquantel et métrifonate.9
Dans deux études effectuées auprès de femmes ayant contracté la schistosomiase, les CO
-- l'un contenant 0,05 mg de mestranol et 1 mg de noréthistérone, et l'autre contenant
0,05 mg d'éthinyloestradiol et 0,5 mg de lévonorgestrel -- n'avaient pas eu d'effet
adverse sur la fonction hépatique après six mois d'utilisation.10
Chez l'homme, la présence d'un oedème scrotal dû à la filariose peut rendre la
vasectomie impossible. Chez la femme, l'éléphantiasis de la vulve peut gêner l'examen
au spéculum, ce qui rend l'insertion d'un DIU difficile. Toute tuméfaction du scrotum ou
de la vulve peut compliquer l'utilisation des méthodes de barrière, préservatifs et
diaphragmes par exemple.
La fertilité
On peut se faire une idée du degré auquel les maladies tropicales risquent d'affecter
la fertilité lorsqu'on considère que le district de Base-Uele, de la république
démocratique du Congo (l'ex-Zaïre), connaissait dans les années 1960 le taux de
fécondité le plus faible qui ait été enregistré au monde, 50 pour cent des femmes de
30 à 34 ans étant sans enfant.11 Parmi les affections soupçonnées d'avoir
contribué à la faiblesse de ce taux au Congo et dans les pays voisins d'Afrique centrale
-- on reconnait l'existence d'une ceinture d'infécondité -- figurent la filariose, le
paludisme, la schistosomiase, les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose
génitale et les carences nutritives.
Les maladies tropicales risquent d'avoir un effet négatif sur la fertilité de
diverses façons. Les affections parasitaires, telles la filariose ou la schistosomiase,
ont été associées à l'infection des voies génitales supérieures et à la maladie
inflammatoire pelvienne chronique.12 On a rapporté un cas d'infertilité due
à une obstruction tubaire bilatérale consécutive à une schistosomiase pelvienne13
-- clairement identifiée parce qu'elle a cédé au traitement médicamenteux -- et, chez
l'homme, le blocage des canaux déférents n'est pas exclu non plus. En cas d'obstruction
partielle des trompes de Fallope, il est possible qu'un spermatozoïde rencontre l'ovule
et le féconde mais que l'ovule fécondé ne parvienne pas à gagner l'utérus, ce qui
aboutit à une grossesse extra-utérine, d'évolution potentiellement mortelle.14
Le gonflement des organes génitaux causé par la filariose peut gêner les rapports
sexuels au point d'être une cause, de facto, d'infertilité.
De surcroît, des études faites sur l'animal ont démontré que la schistosomiase
inhibait la fonction hormonale liée à la reproduction en raison d'une réponse
immunitaire aux oeufs des parasites.15
Enfin, toutes les infections parasitaires peuvent compromettre la fertilité pour la
raison même qu'elles entraînent une anémie, un état de malnutrition ou une
détérioration générale de l'état de santé.
Notes
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