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Les programmes de planification familiale peuvent se révéler insuffisants au niveau
des services offerts par rapport à ceux dont les clients ont besoin. Pour combler ces
lacunes, il faut d'abord mieux savoir ce que ces clients, hommes et femmes, attendent des
programmes. Les études menées par FHI dans le cadre de son Projet d'études sur les
femmes (Women's Studies Project -- WSP) montrent que les clients ont une idée précise de
ce qu'ils recherchent dans les programmes de santé de la reproduction : ils réclament
notamment des renseignements exacts sur les effets secondaires des contraceptifs, et ils
souhaitent que les services s'étendent à la clientèle masculine.
Il ressort en outre de ces études que les clients recherchent une ambiance propice à
la discussion confidentielle de leurs besoins en matière de santé. Ils veulent des
programmes axés sur la qualité, c'est-à-dire offrant une panoplie de méthodes
contraceptives et des services complets de counseling assurés par des professionnels
spécialisés dans le cadre de consultations rigoureusement privées. Par-dessus tout, ils
tiennent à ce qu'on les traite avec respect et dignité.
La création de services qui tiennent compte des deux sexes et de leurs rôles
prescrits par la société peut contribuer à la satisfaction de ces besoins importants.
"Je préfère aller là-bas, même si c'est plus loin, parce qu'on m'y traite avec
considération", disait une femme d'El Alto, en Bolivie, au sujet d'une clinique
éloignée à laquelle elle se rendait. "Là-bas, on me parle, on m'explique les
choses, on m'explique tout. S'il y a quelque chose que je ne comprends pas, le médecin me
l'explique (...) Je le remercie pour cela parce que, bien que ce soit loin, d'autres ne me
traitent pas aussi bien. C'est vrai que je dois payer, mais cela ne fait rien."1
Effets secondaires
Les clients sont particulièrement soucieux des effets
secondaires des contraceptifs. Il se peut que le personnel de santé minimise ces
"petits ennuis" du fait qu'ils ne posent pas de danger mortel, mais les clients
les considèrent néanmoins comme perturbateurs pour leur vie quotidienne. Qu'ils soient
réels ou perçus, ces effets secondaires incitent beaucoup de couples à renoncer à la
contraception. Les recherches menées dans le cadre du WSP ont permis de conclure que les
effets secondaires constituent une cause majeure d'inquiétude chez les hommes comme chez
les femmes.
Ainsi, dans une étude réalisée par le WSP au Zimbabwe, les clients, hommes et
femmes, ont qualifié la planification familiale de facteur important de la qualité de la
vie. Cependant, les femmes ont également relevé ses conséquences négatives : échec de
la méthode, migraines, saignements menstruels prolongés. Elles demandaient que les
prestataires de services offrent davantage de renseignements sur les méthodes et qu'ils
incluent les hommes dans les séances de counseling. "Le couple peut alors décider
ensemble de la façon de résoudre le problème", a déclaré un homme. "Il
pourra choisir une méthode traditionnelle d'espacement des naissances, ou opter pour
l'utilisation d'un préservatif masculin."2
En Indonésie, 31 pour cent des 180 utilisatrices de contraceptifs du sud de Sumatra et
de Lampung ont fait état de ce qu'elles appelaient des problèmes "majeurs"
liés à l'emploi de ces méthodes, à savoir la perte -- ou le gain -- de poids, les
migraines, l'aménorrhée, les pertes menstruelles irrégulières et la fatigue. Une femme
de Lampung a évoqué de multiples difficultés causées par les contraceptifs oraux,
notamment l'inappétence sexuelle.3
Une autre Indonésienne, 44 ans, mère de quatre enfants, s'est plainte du
"système safari" de planification familiale, où les agents de santé se
rendaient dans un village pour y offrir des méthodes de contraception, puis le quittaient
peu après, laissant les femmes sans recours au niveau du suivi relatif aux effets
secondaires. "La cliente devait prendre le risque" sans l'aide assurée de qui
que ce soit, a-t-elle dit. "Protester ? Mais c'est ici un village. Il n'est pas poli
de protester."4
A Iloilo, aux Philippines, selon un sondage réalisé auprès de 1.100 femmes au sujet
de leur recours à la planification familiale, priorité était donnée à l'efficacité
de la méthode, suivie de l'absence d'effets secondaires. Interrogées sur les raisons
pour lesquelles elles souhaitaient continuer la même méthode, près du quart d'entre
elles ont évoqué l'absence d'effets secondaires. Quand on a demandé à des femmes qui
n'utilisaient aucune méthode la raison qui les inciterait à choisir telle méthode
particulière, 12 pour cent ont cité l'absence d'effets secondaires comme un facteur
important.5
Aux Philippines, le Research Institute for Mindanao Culture (RIMCU), assisté du
Population Council, ayant interrogé 400 femmes mariées qui avaient adopté une méthode
contraceptive en 1992, a découvert que 31 pour cent d'entre elles avaient abandonné dès
la première année les programmes publics ou gouvernementaux. Plus de la moitié ont
attribué leur abandon aux effets secondaires. Soixante et onze pour cent des 96
utilisatrices de la pilule ont cité les effets secondaires comme la raison de leur
abandon.6
 Au Bangladesh, 40 pour cent de 104 femmes interrogées ont indiqué que l'emploi de
contraceptifs avait entraîné pour elles des ennuis de santé. Pour beaucoup d'entre
elles, ces effets secondaires se sont traduits par des troubles non seulement physiques,
mais aussi psychiques lorsque les maris se sont inquiétés de l'incapacité de leur
épouse de travailler, ou du coût du traitement des effets secondaires. "Mon mari
s'est fâché et m'a tancée quand je suis tombée malade du fait d'avoir utilisé le DIU
au cuivre. Il m'a averti qu'il ne s'occuperait pas de moi s'il m'arrivait quoi que ce soit
et qu'il ne chercherait même pas à me faire soigner."7
Pour certaines personnes, la peur des effets secondaires est un facteur dissuasif
déterminant en matière de planification familiale. A Cebu, aux Philippines, près de 40
pour cent de 296 femmes non utilisatrices de contraceptifs interrogées dans le cadre
d'une étude du WSP ont indiqué que les effets secondaires les inquiétaient.8
De surcroît, beaucoup de femmes, et d'hommes, fondent leur refus de la contraception sur
des données ou des interprétations erronées. Pour certaines utilisatrices, même
informées, la réalité des effets secondaires est difficile à accepter. C'est ainsi
qu'une Malienne, qui est devenue aménorrhéique, a déclaré : "On m'avait bien dit
(...) que je passerais tout ce temps sans voir mes règles, mais vraiment je ne m'y
attendais pas."9
Un counseling consciencieux peut aider les clients à distinguer les symptômes causés
par la contraception et ceux qui seraient dus à d'autres facteurs de santé. Les
spécialistes du WSP recommandent que le personnel des services de planification acquière
une formation particulière sur le traitement des effets secondaires, qui leur permettrait
de proposer par exemple l'ibuprofène ou l'strogène pour atténuer l'abondance des
saignements menstruels. Ils proposent également que les prestataires de services
s'associent aux défenseurs des causes féminines pour établir des réseaux de femmes au
sein desquels les utilisatrices chevronnées pourraient sensibiliser les nouvelles
utilisatrices aux effets secondaires possibles et aux moyens pratiques de les affronter.
La recherche de méthodes comportant moins d'effets secondaires est, elle aussi, très
importante : "Nous ne devons pas nous contenter d'une situation où la femme doit
choisir quels effets secondaires elle devra accepter", conclut Mme Edna Roland, de
FALA PRETA ! (Parlez, femmes noires !), association brésilienne de promotion de la santé
féminine.
La participation masculine
Dans nombre de cultures, la contraception est une responsabilité féminine. En
revanche, les décisions concernant la taille de la famille et la planification familiale
sont perçues comme relevant des hommes. Selon une enquête faite sur 711 hommes au
Zimbabwe, 39 pour cent estimaient que les décisions de planification familiale revenaient
aux hommes et 54 pour cent pensaient que l'avis de l'homme devait prévaloir concernant la
taille de la famille. Pourtant, 60 pour cent accordaient aux femmes la responsabilité
d'obtenir une méthode de contraception.10 Or, bien que les hommes soient
souvent les principaux preneurs de décisions, ils ne reçoivent pratiquement aucun
counseling qui leur permette de faire un choix éclairé, ou d'aider leur épouse à
prendre une décision en matière de contraception.
"Au début, les services de planification familiale étaient intégrés aux
programmes de soins maternels et infantiles", déclare le docteur Firman Lubis, de
Yayasan Kusuma Buana (YKB), organisme de planification familiale qui fournit des services
et mène des recherches en Indonésie. "L'un des désavantages, au départ, était
que la planification familiale mettait l'accent sur les femmes et sur la contraception.
Nous devons vraiment modifier les programmes de façon à cibler l'homme en fonction de sa
situation."
Les hommes veulent être mieux informés sur les méthodes masculines et sur leurs
effets secondaires, sur les méthodes féminines et leurs effets secondaires, et sur
l'accès aux services. Dans le cadre d'un sondage réalisé au Kenya, où des hommes se
faisaient passer pour de vrais clients afin d'aider à évaluer les services, ces
"faux clients" ont été reçus avec courtoisie et sans délai par le personnel
qui leur a donné des explications sur la vasectomie dans le cadre d'entretiens privés.
Cependant, il n'y avait pas de documentation écrite pour les hommes et les prestataires
de sexe féminin se sentaient gênées pendant les entretiens.11
En Chine, selon un sondage du WSP financé par la fondation Rockefeller, la majorité
des personnes interrogées ont dit que les cliniques locales de planification familiale
offraient des services de contraception masculine. Toutefois, les hommes ne sollicitent
pas systématiquement ces services. Un quadragénaire du Jiangsu méridional expliquait
que les méthodes masculines étaient moins recherchées "parce que les hommes
assument moins de responsabilités en matière de planification familiale. Ils sont
responsables, en premier lieu, du travail physique (...) La publicité relative à la
planification familiale s'adresse toujours aux femmes."12
On a demandé à des femmes de Jakarta et d'Ujung Pandang, en Indonésie, comment les
services de planification familiale pourraient s'y prendre pour toucher la population
masculine. Leurs suggestions : davantage d'information et de counseling, davantage de
publicité sur les méthodes masculines, diffusion d'informations sur le lieu de travail,
et davantage de services ainsi que de méthodes s'appliquant directement aux hommes. Elles
ont également conseillé d'accommoder les heures d'ouverture des cliniques aux horaires
de travail des hommes et de concevoir des moyens de mettre les hommes à l'aise.
Il est vrai que les femmes ne sont pas unanimes à souhaiter que les hommes participent
à la planification familiale. La même étude a montré que 39 pour cent des femmes de
Jakarta et 11 pour cent des femmes d'Ujung Pandang auraient préféré que les hommes ne
soient pas impliqués dans les programmes de planification familiale.13
Les distinctions de sexe
Pour mieux servir à la fois les hommes et les femmes, les services de planification
familiale doivent songer à mieux incorporer les distinctions de
sexe dans leurs programmes, en analysant la manière dont les rôles respectifs
prescrits par la société affectent les hommes et les femmes différemment en matière de
soins, notamment sur le plan des besoins, de l'accès à l'information et de l'accès aux
services.
En Bolivie, le WSP met au point des directives destinées à mieux faire comprendre aux
prestataires la façon dont les rôles respectifs affectent les services de planification
familiale. Se fondant sur un examen détaillé des programmes de plusieurs cliniques, un
comité composé de professionnels de la santé, de militants, de défenseurs de causes
féminines et de chercheurs échangeront des idées sur la manière dont il serait
possible de mieux tenir compte des distinctions de sexe. Ils élaboreront un manuel à
l'usage des prestataires désireux d'incorporer dans leurs programmes la sensibilité à
la distinction des sexes.
Par exemple, un grand nombre de femmes interrogées en Bolivie ont indiqué qu'elles
renonçaient, par timidité, à aborder avec leur mari la question de l'emploi de
contraceptifs. Leur réticence empirait lorsqu'elles étaient confrontées à un agent
sanitaire, qui était souvent un étranger de sexe masculin.
Les normes sociales qui encouragent les femmes à se soumettre en silence à leur mari,
de même que celles qui assimilent à du libertinage les connaissances que pourrait
posséder une femme sur les questions sexuelles, affectent l'aptitude des femmes à
s'exprimer ouvertement auprès de prestataires masculins de services de santé au sujet de
questions sexuelles intimes. Certaines femmes jugent inacceptables les services de santé
reproductive assurés par des hommes.
Les femmes interrogées à Jakarta et à Ujung Pandang, en Indonésie, ont déclaré
qu'elles n'accepteraient pas certains soins s'ils devaient être dispensés par un
personnel masculin. Par exemple, environ 40 pour cent des femmes à Jakarta ont dit
qu'elles refuseraient une séance de counseling avec un membre masculin du personnel de
santé, et plus de la moitié ont dit qu'elles refuseraient les soins d'un homme relatifs
à un examen des seins ou du pelvis, au frottis de Papanicolaou, à l'insertion d'un DIU,
au diagnostic d'une maladie sexuellement transmissible, ou à une injection
intramusculaire à la fesse. Plus de la moitié des 500 femmes interrogées ont suggéré
que les cliniques embauchent plus de femmes.
En Egypte, nombre des femmes qui participaient à une étude sur la qualité des soins
ont dit qu'elles refusaient les services dispensés par des hommes pour des raisons liées
à leurs traditions religieuses islamiques. "La chose la plus importante, dans la
consultation, c'est que le médecin soit une femme", déclarait une Egyptienne.
"Je suis allée un jour au dispensaire pour me faire poser un DIU. J'ai payé
l'argent et j'ai attendu mon tour. Arrivée dans la salle d'examen, j'ai vu que le
médecin était un homme. J'ai refusé l'insertion, bien sûr. J'ai laissé l'argent que
j'avais versé et je suis rentrée chez moi. Par la suite, je suis devenue enceinte."14
Toujours en Egypte, les hommes ont affirmé que le critère primordial de qualité,
s'agissant du suivi médical de leur épouse, était que le médecin soit une femme.
"Surtout en matière de gynécologie, la femme aime que le médecin qui la traite
soit une femme, de manière à ce que les sentiments soient les mêmes, car cela est très
important pour ressentir la même douleur -- ce qui est différent si le médecin est un
homme, parce qu'il ne ressentira pas la même importance et son diagnostic ne sera pas
absolument correct", déclarait un mari.
En Egypte et en Indonésie, les chercheurs de FHI ont recommandé que des médecins de
sexe féminin soient embauchés dans les programmes de planification familiale. Cependant,
ce n'est pas toujours tâche aisée. Les us et coutumes liés au sexe limitent souvent
l'accès des femmes à l'éducation et à la formation nécessaires au travail,
restreignent leurs déplacements hors de la maison ou de la collectivité, et leur
confient le gros des soins des enfants et du ménage, même si elles ont un travail
rémunéré.
Selon une étude du WSP menée en Egypte, 82 pour cent des 19.610 employés des
services de planification familiale sont des femmes. En revanche, seulement 48 pour cent
des médecins sont de sexe féminin. Au sein du ministère de la Santé et de la
Population, qui est le principal fournisseur de ces services, seuls 27 pour cent des
gynécologues sont des femmes.15
Mais la présence d'un personnel féminin ne garantit pas un meilleur service et ne
favorise pas la parité entre les sexes. Au Bangladesh, le programme national de
planification familiale a embauché près de 30.000 agents sanitaires de sexe féminin
pour assurer des services contraceptifs aux femmes dans leur foyer, de façon à
satisfaire à la purdah, qui exige que les femmes restent chez elles, au foyer ou dans le
village. Cependant, certains observateurs ont conclu qu'en dépit de son avantage d'une
disponibilité accrue, cette manière d'offrir les services peut en fait renforcer la
subordination et l'isolement des femmes. Ils ont suggéré que les cliniques
indépendantes encouragent les femmes à sortir de chez elles et qu'elles leur offrent un
éventail plus large de services de soins, en particulier pour le traitement des effets
secondaires.16
Les distinctions de sexe ne sont pas les seuls facteurs qui créent un déséquilibre
au niveau des prérogatives respectives des clients et des prestataires. La classe
sociale, la race, l'ethnie, l'âge, le niveau d'instruction, tous ces éléments peuvent
influer sur les rapports prestataire-client. "On note un déséquilibre des
prérogatives respectives du prestataire et du client", déclare le docteur Aníbal
Faúndes, de l'université d'Etat de Campinas, au Brésil. "Ceci est vrai aussi des
prestataires de sexe féminin. C'est le prestataire qui décide des renseignements à
donner, des méthodes à indiquer ou à contre-indiquer, du moment et de la manière de
traiter les effets secondaires, et même du nombre de patientes qu'il convient de voir
pendant la journée. La question du sexe n'est que l'un des facteurs qui agissent sur les
rapports de puissance entre le client et le prestataire."
C'est ainsi qu'en Bolivie, les femmes vêtues de la pollera, vêtement traditionnel des
femmes de l'Altiplano, ont déclaré qu'elles avaient été victimes de discrimination
lorsqu'elles avaient sollicité des soins dans le milieu urbain d'El Alto.
La satisfaction de la clientèle
Les clients souhaitent des services de bonne qualité et les prestataires s'efforcent
de les leur procurer. Mais la définition du terme "qualité" peut varier.
A El Alto, en Bolivie, les chercheurs du WSP ont analysé, du point de vue de 217
clients, 85 prestataires et 215 non-clients, trois aspects de la qualité des services :
les facteurs interpersonnels entre les clients et les prestataires, la disponibilité des
méthodes de contraception et l'acceptabilité des services.17 Les résultats
montrent que les clients et les prestataires ont souvent des
points de vue divergents.
Si la quasi-totalité des prestataires ont affirmé qu'ils expliquaient les procédures
avant les examens médicaux, seuls 70 pour cent environ des clients ont dit qu'ils
recevaient des explications. En outre, les fournitures de contraceptifs étaient souvent
limitées. Quinze des 36 centres sanitaires étudiés n'avaient pas de méthodes
réversibles en stock.
Les chercheurs ont recommandé que les centres de soins augmentent l'accès aux moyens
de contraception, que le personnel reçoive une formation afin d'améliorer leurs
relations avec les clients et suive des stages de perfectionnement concernant tant les
techniques cliniques que la théorie médicale. En outre, les chercheurs ont suggéré que
les entretiens entre les prestataires et leurs clients se fassent en privé de manière
que les femmes, comme les hommes, ne se sentent pas gênés de poser des questions.
 Dans une étude faite au Kenya par le Population Council, les clients ont indiqué que
le counseling reçu au sujet des effets secondaires et du choix de la méthode
constituaient, avec les facteurs coût et accessibilité, un élément primordial de la
qualité des services. Les clients se disaient insatisfaits lorsqu'ils ne recevaient
d'informations que sur une seule méthode ou un nombre restreint de méthodes. Fait
curieux, en répondant aux questions posées sur la qualité de leurs service0s, les
prestataires n'ont pas mentionné le counseling.18
Le WSP a conclu de son étude que la plupart des clients des services de planification
familiale étaient satisfaits de la qualité des prestations, mais qu'ils avaient des
suggestions à donner en vue de leur amélioration.
En Indonésie, où les services de planification familiale sont largement disponibles
depuis les années 70, les femmes disent que la contraception a contribué à améliorer
la qualité de leur vie, a amené la paix et l'harmonie dans leur foyer et les a aidées
à travailler plus efficacement, voire à augmenter leurs revenus. Cependant, si les
femmes ont accès aux méthodes, elles souhaitent souvent davantage d'informations.
Au sud de Sumatra et à Lampung, 69 pour cent des près de 600 femmes interrogées se
sont dites satisfaites de leur méthode la plus récente de planification familiale.19
Cependant, à la question de savoir si elles étaient suffisamment informées, un certain
nombre d'entre elles ont répondu par la négative.
Dans le centre et l'est de Java, plus des trois quarts des 900 femmes interrogées
étaient satisfaites des services de planification familiale. Mais 20 pour cent ont cité
des problèmes au plan de la prestation de ces services, notamment l'éloignement des
centres, la durée des attentes, la brusquerie du personnel, le manque de disponibilité
des méthodes souhaitées, la formation insuffisante des agents et la pénurie
d'informations.20 Interrogées sur le genre de renseignements complémentaires
qu'elles voudraient obtenir pour les aider à prendre une décision en matière de
contraception, plus du tiers des femmes ont dit qu'elles désiraient en savoir davantage
sur les effets secondaires, tandis que près du quart souhaitaient des renseignements sur
l'innocuité de la méthode et plus du cinquième en voulaient sur son efficacité.
Le manque d'informations figurait aussi parmi les motifs d'inquiétude des femmes dans
le cadre de l'étude sur la qualité des soins en Egypte.21 Une jeune cliente a
expliqué ainsi sa réticence à adopter la méthode Norplant : "On dit que les
bâtonnets sont mis sous la peau -- personne ne sait ce qu'ils font -- donc les femmes
peuvent se les faire insérer, mais elles ne sauront pas ce qui pourrait leur
arriver."
Les clientes de l'étude égyptienne indiquent que les autres éléments importants de
la qualité sont que le personnel doit les traiter avec respect, quel que soit leur niveau
d'instruction ou de revenu, que les services de planification familiale doivent être
intégrés aux autres services de soins, que les services soient accessibles et d'un coût
abordable, et que la clientèle ait un choix de méthodes.
"L'essentiel est que le médecin discute personnellement avec la femme de ce qui
lui convient, au lieu de lui dire immédiatement après l'examen qu'elle a besoin d'un
DIU", a déclaré une participante. "Le médecin doit dialoguer avec la patiente
sur les différentes méthodes disponibles. Il doit considérer la méthode souhaitée par
la cliente."
Une autre Egyptienne, qui n'utilise aucun service de planification familiale, a
exprimé ses besoins de façon encore plus élémentaire : "Je veux qu'on me traite
comme un être humain."
-- Barbara Barnett
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