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Quoique la plupart des hommes avouent ne pas aimer le préservatif, son utilisation est
montée en flèche étant donné qu'elle représente la stratégie primordiale de
prévention contre le virus du sida parmi les personnes à risque.
Grâce aux campagnes de commercialisation sociale, la vente de
préservatifs a connu un essor phénoménal, atteignant des dizaines de millions par
an, dans des pays où son utilisation était quasiment inexistante il y a dix ans. Entre
1991 et 1996, les ventes annuelles par la commercialisation sociale ont presque quintuplé
en Ethiopie (jusqu'à 21 millions), et se sont multipliées par neuf au Brésil (jusqu'à
27 millions). Un programme qui a vu le jour en 1993 au Vietnam a pratiquement doublé ses
ventes, chaque année, pour atteindre 31 millions en 1996.1
"Les campagnes de commercialisation sociale ont rendu le préservatif accessible
et surtout abordable ; c'étaient les deux obstacles essentiels à son utilisation par le
passé", rapporte M. Guy Stallworthy, directeur des services techniques à Population
Services International (PSI), organisation à but non lucratif dont le siège est aux
Etats-Unis, et qui coordonne la plupart des grandes campagnes de commercialisation sociale
du préservatif dans le monde. "Les gens sont plus conscients des risques personnels
encourus. La sensibilisation au sida est beaucoup plus étendue, et les campagnes de
communication ont montré que le préservatif était une solution efficace."
Il est cependant important, ajoutent M. Stallworthy et d'autres experts, que le
préservatif soit utilisé encore plus fréquemment au cours des rapports sexuels à fort
degré de risque. De nombreux facteurs limitent toujours l'acceptation du préservatif.
Les connaissances en la matière que possède un individu, ainsi que sa perception et son
attitude envers les risques encourus ont toutes une influence essentielle sur
l'utilisation du préservatif. La relation entre partenaires sexuels joue un rôle
crucial, à savoir si le couple parle ouvertement de la protection contre les maladies et
contre une grossesse non désirée, et si l'acte sexuel est volontaire pour les deux
partis. Les attitudes et les avis des parents, des chefs religieux, des amis et des
dirigeants politiques déterminent les normes sociales relatives aux préservatifs.
Les hommes et les femmes évoquent de nombreuses raisons pour ne pas utiliser le
préservatif : la peur d'un échec de la méthode, le manque de sensation, l'interruption
du plaisir sexuel, et l'ignorance du risque de maladie. Une étude menée sur 14 pays par
le Programme mondial sur le sida de l'Organisation mondiale de la Santé a démontré que
la raison principale de ne pas utiliser le préservatif était l'amoindrissement du
plaisir sexuel.2 De plus, les femmes font souvent état de la peur qu'elles ont de la
réaction des hommes si elles suggèrent d'utiliser le préservatif. Dans une étude
menée sur 130 femmes en Ouganda, une femme de 21 ans dit par exemple : "Je
l'utiliserai bien, si c'est mon mari qui le propose." D'autres disent avoir peur que
leur mari les soupçonne d'infidélité, si elles lui demandent d'utiliser le
préservatif.3
"Il est évident que nous avons augmenté l'utilisation du préservatif, que nous
répondons à une demande à cause du sida", déclare M. Stallworthy. "Mais
serions-nous arrivés à la crête de la vague ? Sommes-nous capables de persuader encore
plus de gens d'utiliser le préservatif ? Au point où nous en sommes, il faudrait changer
les normes de la société pour accroître les ventes."
Les experts soulignent l'importance d'un changement durable de
comportement par rapport au fait de persuader quelqu'un d'essayer le préservatif
juste une fois. "L'utilisation du préservatif a augmenté parce que les gens se
protègent eux-mêmes et protègent leur famille contre les maladies", fait observer
Mme Donna Flanagan, spécialiste du comportement à FHI. "A travers les messages de
prévention contre le sida, dont l'utilisation du préservatif fait partie, nous devons
continuer à motiver les gens et leur rappeler qu'ils doivent changer, car la plupart des
gens préféreraient ne pas utiliser le préservatif. Nous devons aussi passer à des
messages d'encouragement aux hommes et aux femmes qui continuent à utiliser le
préservatif."
L'utilisation hors mariage
Qui a recours au préservatif et dans quelles circonstances ? Des sondages récents
révèlent que les préservatifs sont le plus souvent utilisés en dehors du mariage.
Pourtant, dans certaines régions où les campagnes de publicité contre le sida font une
promotion hautement visible des préservatifs, l'utilisation a augmenté au sein des
couples mariés.
Dans le monde entier, seulement cinq pour cent des femmes mariées en âge de procréer
à qui l'on demande quelle méthode de contraception elles utilisent, citent le
préservatif. Dans les pays en développement, seulement trois pour cent des personnes
interrogées déclarent utiliser le préservatif. Ce chiffre monte à 10 pour cent dans
quelques rares pays : la République de Corée, le Singapour, le Costa Rica et la
Jamaïque. (Le préservatif est largement utilisé dans certains pays industrialisés :
plus de 10 pour cent dans les pays scandinaves, et son emploi représente presque la
moitié de tous les contraceptifs utilisés au Japon.)4
Evaluer l'utilisation du préservatif est difficile, car on peut y recourir
épisodiquement, souvent en dehors du mariage. Par exemple, dans l'Enquête démographique
et de santé (EDS) menée au Zimbawe en 1994, cinq fois plus d'hommes mariés ont
déclaré avoir utilisé le préservatif au cours des quatre dernières semaines avec des
femmes qui n'étaient pas leur épouse (60 pour cent) qu'avec leur épouse (12 pour cent).
Les femmes mariées déclarent avoir utilisé le préservatif dans 38 pour cent des cas
avec des hommes autres que leur conjoint et sept pour cent avec leur conjoint. Malgré ces
chiffres élevés, seulement deux pour cent des femmes mariées déclarent utiliser le
préservatif comme méthode principale de planification familiale.5
Les sondages révèlent une augmentation de l'utilisation du préservatif, mais à des
degrés différents, dans les régions où les campagnes de commercialisation sociale en
font une forte publicité. Par exemple, dans les régions de mines aurifères d'Afrique du
Sud, où les hommes sont éloignés de chez eux pendant des mois à cause de leur travail,
environ deux hommes sur trois ont utilisé le préservatif quand ils avaient des rapports
sexuels hors mariage. De plus, ces hommes utilisaient plus souvent le préservatif avec
leurs femmes, et de 1995 à 1997, ce taux d'utilisation est passé de 18 pour cent à 26
pour cent au cours du dernier rapport sexuel. "Cette augmentation est importante, vu
les craintes qui ont été émises sur le risque des femmes mariées d'être infectées
par leur partenaire et leur difficulté à négocier l'emploi du préservatif", a
conclu le rapport d'un sondage fait par PSI.6 En revanche, selon un autre sondage de PSI
réalisé à Lusaka, en Zambie, région fortement atteinte par le sida, un tiers seulement
des hommes avait utilisé le préservatif lors de leur dernier rapport sexuel hors
mariage, et pas plus de un sur 10 avec leur épouse.7
Les jeunes font d'avantage usage du préservatif quand la campagne est dirigée à leur
intention. "Mais dans de nombreuses régions, nous en sommes toujours au stade de la
création d'une demande parmi les jeunes", prévient le docteur Ann McCauley du
programme FOCUS on Young Adults, dont le siège est aux Etats-Unis et qui s'occupe des
programmes concernant les jeunes adultes. "Le problème majeur chez les jeunes est
toujours l'accès aux préservatifs. La plupart des adultes ne trouvent pas bon que les
jeunes célibataires aient des rapports sexuels, et de ce fait désapprouvent l'accès
facile aux préservatifs. Dans de nombreux pays, les pharmaciens ne les vendront pas aux
jeunes. De même, nombreux sont les jeunes qui ont honte de demander le préservatif.
Enfin, le coût demeure un handicap dans certaines régions."
Les campagnes de commercialisation sociale essaient de créér une certaine fidélité
à une marque donnée de préservatif. Cette fidélité semble avoir entraîné une
augmentation de l'utilisation parmi les jeunes adultes à Lusaka. Parmi les jeunes adultes
de 15 à 20 ans qui ne sont pas mariés et qui ont une vie sexuelle active, un tiers des
femmes et plus des deux cinquièmes des hommes auraient utilisé le préservatif lors de
leur dernier rapport sexuel avec leur partenaire habituel. Environ un huitième des
couples mariés l'auraient utilisé lors de leur dernier rapport sexuel.8
Depuis l'épidémie du sida, les hommes mariés s'intéressent plus au préservatif
comme méthode de contraception. Au Ghana et au Kenya, des sondages effectués
respectivement en 1988 et 1989, puis en 1993, dans les deux pays, montrent que la
proportion d'hommes mariés qui avaient manifesté le désir d'utiliser le préservatif
comme méthode de contraception est montée en flèche. Elle a triplé au Ghana (de 5 à
16 pour cent) et doublé au Kenya (de 6 à 14 pour cent).9
La commercialisation sociale
Les préservatifs sont aujourd'hui largement disponibles et on peut facilement se les
procurer, grâce au financement international de campagnes de prévention du sida, et en
particulier à l'expansion des programmes de commercialisation sociale partout dans le
monde. Depuis 1996, des campagnes de commercialisation sociale ont été menées dans 60
pays de par le monde.10 Ces campagnes se servent de techniques de marketing commercial,
notamment les études de marché, les tests de messages, la publicité et l'éducation du
consommateur et elles assurent en outre un meilleur accès au produit et des prix
avantageux. En général ces prix sont subventionnés afin d'encourager les acheteurs sans
pour cela diminuer le profit des vendeurs.
Les campagnes de promotion du préservatif se sont heurtées à des obstacles. En 1990
encore, le mot préservatif était interdit dans les publicités au Kenya. Depuis que
l'archevêque Desmond Tutu (l'éminent sud-africain qui a gagné le prix Nobel de la paix
pour avoir lutté contre l'apartheid) a soutenu à la télévision l'utilisation du
préservatif, les médias peuvent plus facilement en parler. Aujourd'hui, la publicité
pour le préservatif est permise dans la plupart des pays du monde qui, par le passé, la
limitaient ou l'interdisaient.
D'autres efforts de promotion ont eux aussi eu du succès. Au Népal, des équipes de
vente ont concentré leur distribution sur les autoroutes desservant l'Inde, où les
camionneurs et les prostitués faisaient de cet endroit un haut lieu de transmission du
VIH. De trois centres de vente en 1994, on est passé à des douzaines de pharmacies, de
salons de thé, de débits de boissons et à d'autres établissements qui vendent des
préservatifs le long de ces autoroutes.11 Le gouvernement Thaïlandais a lancé dans les
maisons closes sur tout le pays une campagne dite "Le préservatif à 100 pour
100" en exigeant que les prostitués utilisent un préservatif à chaque rapport
sexuel. L'utilisation du préservatif dans les maisons closes a augmenté de 14 pour cent
du jour où le programme a commencé en 1989, à 90 pour cent en 1994 et est responsable
du déclin des taux de MST.
Alors que les campagnes de prévention contre le sida s'adressent généralement à
ceux qui ont des partenaires multiples, la commercialisation sociale peut avoir un impact
sur l'utilisation du préservatif par les couples mariés. Au Vietnam, une campagne pour
le préservatif "Trust" menée par DKT International en 1993 a vu une
augmentation en flèche des ventes parmi les couples mariés en milieu urbain.13
Les programmes de planification familiale
Avant que le sida ne fasse son apparition, les dispensaires de planification familiale
n'encourageaient généralement pas l'utilisation du préservatif. Les prestataires
pensaient qu'il n'était bon que pour la protection des maladies et pas très efficace à
prévenir les grossesses. A différents degrés, les programmes de planification familiale
ont commencé à incorporer la prévention des maladies et l'importance du préservatif
dans leur mission principale qui est celui de fournir les contraceptifs.
"L'usage du préservatif fait partie des méthodes de planification familiale que
nous citons lors de nos présentations régulières au sein de la communauté",
indique Mme María Isabel Plata, directrice générale de l'Asociación Probienestar de la
Familia Colombiana (PROFAMILIA), le plus grand fournisseur privé de planification
familiale en Colombie. "Nous encourageons fortement l'utilisation du préservatif,
surtout parmi les jeunes et dans les cliniques pour hommes." L'utilisation a
augmenté à cause de l'épidémie du sida, ajoute-elle.
Un autre exemple vient des filiales de la Féderation internationale pour la
planification familiale (IPPF) au Brésil, au Honduras et à la Jamaïque. Au départ, les
trois programmes hésitaient beaucoup à proposer le préservatif. La plupart des
employés n'avaient jamais ouvert un sachet de préservatif pour laisser le client le
toucher, et n'avaient jamais montré comment s'en servir correctement.
Dans le cadre de la formation du personnel, on s'est servi de modèles de pénis pour
permettre aux employés de s'exercer à l'utiliser correctement, et on leur a fourni
d'autres informations relatives à leur emmagasinage, à l'utilisation de lubrifiants et
aux techniques de promotion. La formation a aidé à vaincre les réticences du personnel,
constate le docteur Ney Costa, directeur de Sociedade Civil Bem-Estar Familiar no Brasil
(BEMFAM/Brésil). "Auparavant les prestataires de service pouvaient dire, 'voilà un
préservatif', et c'est tout. Maintenant, ils incitent les clients à l'essayer sur un
modèle et ils leur expliquent la bonne manière de les garder."
Ce projet favorisait le recours au préservatif dans le contexte général de
l'introduction du thème de la sexualité dans la planification familiale. Si on veut
augmenter l'usage du préservatif, il faut que les gens soient au courant de la
transmission du VIH, des types de comportement susceptibles d'accroître le risque
d'infection, et de la manière de modifier ces comportements. La discussion de ces sujets
exige que les responsables du counseling sachent aborder des questions délicates et
privées. Il faut que les clients changent d'attitude au sujet de l'emploi du
préservatif, notamment en reconnaissant leur risque d'infection. De plus, ils ont
eux-mêmes besoin d'acquérir certaines compétences, par exemple savoir discuter avec
leur partenaire de l'importance que revêt l'emploi du préservatif. Enfin, il faut que
les clients soient persuadés de l'efficacité de cette méthode.
Dans le projet de l'IPPF au Brésil, au Honduras et à la Jamaïque, les prestataires
de services ont fait des démonstrations imaginatives. Certains remplissaient le
préservatif d'eau du robinet pour démontrer aux clients qu'il n'éclate pas quand il est
plein. D'autres faisaient appel à un volontaire pour enfiler le préservatif sur son pied
pour montrer son élasticité. Dans des sessions de groupe réservées aux femmes, on a
passé de main en main une boîte de préservatifs en vrac et chaque femme devait les
toucher les yeux fermés et décrire ce qu'elle ressentait. "Doux" et
"humide" figuraient parmi leurs réponses habituelles. Un sujet naguère tabou
devenait amusant.14
Alors que beaucoup de prestataires de planification familiale et d'utilisateurs
potentiels de préservatifs pensent que ces derniers ne sont pas fiables, la recherche
menée par FHI a conclu que la rupture et le glissement du préservatif n'arrivaient qu'à
très peu d'utilisateurs. Grâce au counseling, on peut identifier les personnes qui
risquent de mal utiliser le préservatif (rupture ou glissement), et leur procurer plus
d'informations et d'attention quant à son utilisation correcte et régulière. Selon M.
Alan Spruyt, analyste des recherches à FHI, les plus grands facteurs de risque de
défaillances ultérieures sont un nombre élevé d'échecs dans le passé et le manque de
pratique en matière d'utilisation.
M. Spruyt et ses collègues ont mené une étude prospective sur 386 hommes ayant
utilisé 1.810 préservatifs au Mexique, aux Philippines et en République dominicaine.
Les hommes qui avaient eu des ruptures de préservatifs au cours de l'année précédant
l'étude risquaient plus d'en avoir pendant l'étude que ceux qui n'avaient pas connu ce
problème.15 On peut corriger la plupart des comportements qui pourraient entraîner
l'inefficacité du préservatif en indiquant au client les erreurs à éviter, notamment
qu'il ne faut pas réutiliser un préservatif, ni ouvrir les sachets avec les dents ou un
objet pointu, ni utiliser des lubrifiants à base d'huile, ce qui affaiblit le latex.
-- William R. Finger
Notes
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University Press, 1997) 112.
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Zimbabwe Demographic and Health Survey 1994, Summary Report. Calverton, MD: Central
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Risk Behavior among Gold Miners in South Africa. PSI Research Division Working
Paper No. 13. (Washington: Population Services International, 1997) 15.
- Ezeh AC, Seroussi M, Raggers H. Men's Fertility, Contraceptive Use,
and Reproductive Preferences - DHS, Comparative Studies No. 18. (Calverton, MD: Macro
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for breakage and slippage: findings from three international sites. Am J Public Health
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