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Plusieurs dangers menacent la santé reproductive de l'homme. Certains, comme les
maladies sexuellement transmissibles (MST), peuvent être évités. Mais, à partir du
moment où les moyens de protection sont inconnus ou indisponibles, ou s'ils échouent ou
ne sont pas utilisés, les MST mettent en danger non seulement la fertilité et la santé
de l'homme mais aussi celles de son partenaire.
D'autres dangers, comme les toxines de l'environnement qui affectent la descendance ou
réduisent le nombre de spermatozoïdes et donc la fertilité, sont toujours en cours
d'identification. Mais si, en fait, ils existent, ces dangers peuvent s'avérer
évitables, une fois identifiés.
D'autres problèmes encore, comme le cancer de la prostate ou du testicule, qu'ils
soient évitables ou non, ne mettent pas en danger la santé des autres.
L'émergence du sida a attiré l'attention sur le danger des MST. "Avant
l'apparition de MST virales incurables et même fatales, il n'y avait pas beaucoup
d'hommes qui se sentaient concernés par les MST, car elles étaient souvent
asymptômatiques et faciles à traiter par des antibiotiques, et sans séquelles
apparentes chez eux", constate le docteur Willard Cates Jr., président de FHI et
expert en MST. "Mais certaines de ces MST affectaient les hommes indirectement : en
infectant leurs partenaires, ils pouvaient rendre celles-ci infertiles".
Maintenant, on sait que ces MST compromettent également la fertilité des hommes.
Elles peuvent bloquer les canaux déférents ou causer une épididymite, inflammation des
canaux par lesquels les spermatozoïdes vont des testicules au canal déférent. Les
microorganismes à l'origine des MST, en particulier Neisseria gonorrhoeae et Chlamydia
trachomatis, sont la cause la plus fréquente d'épididymite chez les hommes
hétérosexuels de moins de 35 ans. Quand les canaux transportant les spermatozoïdes sont
atteints des deux côtés, le taux d'infertilité est proche de 40 pour cent.1
On ignore souvent, ou on oublie, que l'infertilité atteint autant les hommes que les
femmes. Dans les pays en développement, les femmes sont souvent blâmées et contraintes
au divorce parce qu'on les croit seules responsables du fait qu'elles n'ont pas d'enfant.
Mais parmi les 5.800 couples infertiles étudiés par l'OMS entre 1979 et 1984, les hommes
étaient les seuls responsables, ou au moins contribuaient largement à l'infertilité,
dans plus de la moitié des cas. Cette étude multicentrique réalisée dans des pays tant
industrialisés qu'en développement a amené les conclusions suivantes : l'homme est en
cause dans 8 à 22 pour cent de l'infertilité à travers le monde, la femme dans 25 à 37
pour cent et les deux dans 21 à 38 pour cent des cas.2
L'infertilité est répandue dans les pays en développement, mais elle pourrait
souvent être prévenue. Elle peut être due à des infections diverses dont des
parasites, à des pratiques gynécologiques et obstétricales inadaptées, au fait de ne
pas respecter les règles d'hygiène, ou à des blessures vasculaires lors d'une
intervention maladroite pour hernie chez l'homme.3 Les MST sont cependant la cause
d'infertilité la plus accessible à la prévention. L'étude de l'OMS dans 25 pays a
montré que les couples africains avaient plus souvent que les couples provenant d'autres
régions du monde des antécédants de MST très probablement à l'origine de leur
infertilité.
Risques familiaux
Bien évidemment, à l'époque du sida, l'infertilité n'est plus le risque majeur.
L'état de santé des hommes et leur comportement ont une influence déterminante sur la
santé des femmes et des enfants. Les hommes qui ont des rapports sexuels non protégés
hors mariage risquent d'être infectés et d'infecter à leur tour leurs femmes.
La physiologie de l'appareil reproducteur féminin est un facteur parmi plusieurs qui
font que le risque pour une femme d'être infectée par un homme est beaucoup plus grand
que l'inverse. Une fois la femme infectée, les enfants à naître peuvent l'être à leur
tour. Une femme peut transmettre diverses MST à son enfant à travers le placenta,
pendant l'accouchement ou au cours de l'allaitement.
Dans les deux sexes, les pathogènes des MST peuvent induire un cancer. On pense
maintenant que presque tous les cancers de l'anus, du pénis, du col utérin, du vagin et
de la vulve sont causés par des MST à papillomavirus humain (PVH).
"Dans le domaine de la prévention des MST, les hommes jouent un rôle crucial car
le principal moyen de prévention dont nous disposons est le préservatif, qui requiert la
coopération de l'homme", souligne le docteur Cates. "S'il est utilisé
correctement et systématiquement, le préservatif masculin en latex confère une
protection substantielle contre les MST bactériennes et virales, y compris le VIH.
Heureusement, son utilisation semble augmenter chez les jeunes".
L'asociación Probienestar de la Familia Colombiana (PROFAMILIA), affiliée à la
Fédération internationale pour la planification familiale, a vu augmenter la
connaissance des préservatifs parmi les clients qui viennent consulter leurs cliniques
pour hommes. Leur médecin, le docteur Juan Carlos Vargas fait observer : "Depuis
notre première clinique pour hommes ouverte en 1985, nous avons indiscutablement
constaté que les hommes connaissaient de plus en plus les préservatifs, à la fois comme
contraceptif et comme moyen de prévention des MST. Le sida les préoccupe beaucoup et les
amène à utiliser plus les préservatifs et à faire plus attention à leur comportement
sexuel."
FHI, en collaboration avec le CHU Komfo Anokye de Kumasi au Ghana, a mené une étude
sur l'utilisation des contraceptifs dans une clinique pour MST. Sur 108 hommes
sexuellement actifs, 47 pour cent ont déclaré qu'ils utilisaient des préservatifs tout
le temps ou presque. Parmi eux, 16 pour cent les utilisaient uniquement comme prévention
des MST et 66 pour cent à la fois pour leur effet contraceptif et préventif des MST.
Parmi les 53 pour cent de non-utilisateurs, 20 pour cent souhaitaient avoir un enfant.
Enfin, 89 pour cent des hommes ont déclaré qu'ils pouvaient s'en procurer sans
problèmes.4
Même le préservatif féminin, dont la capacité à protéger contre les MST virales
n'a pas été suffisamment étudiée mais qui protège probablement contre certaines MST
bactériennes, requiert une certaine coopération masculine. De plus, certains hommes
refusent le recours aux spermicides, qui protègent contre certaines MST bactériennes.
Eduquer les hommes et les encourager à changer les comportements qui les exposent à
des risques de MST reste une stratégie sûre. Mais de nombreux comportements résistent
aux changements. Là où le recours au préservatif n'est pas chose courante, où le
nombre de partenaires n'est pas en baisse, et où les hommes sont séparés de leurs
familles pendant de longues périodes, le risque de MST reste élevé. Les travailleurs
migrants, les routiers et les mineurs sont des exemples de groupes d'hommes qui sont
souvent séparés de leur famille par leur travail et qui ont tendance à fréquenter les
prostituées pendant ces intervalles, ce qui les expose à des risques élevés de
contracter une MST.
Dangers de l'environnement
Plusieurs facteurs environnementaux ont fait l'objet d'études. On pense, par exemple,
que l'exposition chronique à de hautes doses d'arsenic dans l'eau potable de certaines
régions du Mexique a contribué au problème d'infertilité.5 On pense qu'il en va de
même pour des taux élevés d'aflatoxines qui résultent de la contamination des
récoltes par des champignons. L'aflatoxine a été détectée dans le sperme de 40 pour
cent des hommes d'un groupe nigérien consultant pour infertilité et seulement 8 pour
cent d'un groupe témoin fertile.6
La question de savoir si l'exposition professionnelle des hommes peut constituer un
danger pour leur descendance reste "un domaine relativement mal connu qui préoccupe
peu d'epidémiologistes et de chercheurs et où il reste beaucoup de données
conflictuelles", dit le docteur Andy Olshan, professeur adjoint du département
d'épidémiologie de l'université de Caroline du Nord à Chapel Hill. "Déterminer
si la profession du père est liée à certaines anomalies congénitales constitue un
réel défi", constate Olshan, qui étudie la question depuis 1987.
Les résultats de certaines études épidémiologiques suggèrent une association entre
exposition paternelle à certaines toxines et effets adverses sur la descendance, qu'il
s'agisse de fausses couches, d'anomalies congénitales ou de cancers de l'enfant, mais les
données sont limitées. De plus, les résultats des différentes études sont difficiles
à comparer entre eux car les méthodes de recueil et d'analyse des données diffèrent.
De même, les données recueillies chez les animaux existent mais sont limitées et non
concluantes.
"Les généticiens ont tendance à penser que la probabilité que des mutations de
spermatozoïdes induites par des toxines entraînent une anomalie congénitale est
faibleassez faible pour décourager toute recherche ultérieure sur le sujet",
rapporte le docteur Olshan. "Mais il faut entreprendre des recherches sérieuses sur
un grand nombre de toxines, ne serait-ce que pour clore le débat".
On n'a pas non plus abouti à une conclusion concernant la théorie selon laquelle les
numérations des spermatozoïdes sont de plus en plus faibles à travers le monde.
En 1992, des chercheurs de l'université de Copenhague ont revu les données de 61
articles publiés entre 1938 et 1991 et couvrant 14.947 hommes dans le monde entier. Ils
ont conclu que le nombre moyen de spermatozoïdes avait décliné de 50 pour cent (de 113
à 66 millions par ml) au cours du dernier demi-siècle.7 Cette revue a fait l'objet de
multiples critiques disant qu'elle ignorait les variations géographiques et temporelles
relatives à la numération des spermatozoïdes et comportait des biais de sélection.
D'autres chercheurs affirment que dans certains endroits, les numérations des
spermatozoïdes sont restés identiques ou au contraire ont augmenté8 ; d'autres
rétorquent qu'il n'existe pas de données fiables. Cependant, le fait que les
numérations des spermatozoïdes diminuent dans certaines régions du monde est
intéressant, car cela pourrait refléter des influences nutritionnelles,
socioéconomiques ou environnementales.9
Les données animales suggèrent que certains composés, comme les pesticides qui
agissent de manière similaire à des hormones, pourraient provoquer une baisse dans les
numérations de spermatozoïdes et avoir d'autres effets négatifs sur la reproduction.
Cependant, tout danger capable de menacer l'appareil reproducteur humain reste théorique.
Ces dernières années, on a soupçonné la responsabilité du diéthylstilbstrol (DES)
dans l'infertilité des femmes dont les mères avaient été traitées entre 1940 et 1970.
Le DES, composé synthétique analogue aux oestrogènes, était alors utilisé pour
prévenir certaines complications de la grossesse. Il a également été utilisé dans
certains pays en développement. On sait maintenant qu'il induit un cancer très rare du
vagin et du col de l'utérus chez les jeunes filles dont les mères ont pris le DES
pendant la grossesse et qu'il augmente les risques d'infertilité chez les filles, de
fausse couche, de prématurité et de mort du foetus ou du bébé.
Bien que la plus grande et la plus sérieuse étude consacrée aux hommes exposés au
DES in utero n'ait pas inclus des numérations de spermatozoïdes, elle n'a pas mis en
évidence d'altération de la fertilité ou de la fonction sexuelle chez ces hommes.10
Cependant ces hommes ont plus souvent des anomalies testiculaires à la naissance,
notamment des testicules non descendus. Or, on sait que les testicules non descendus,
s'ils ne sont pas opérés rapidement, sont liés à un risque plus élevé de cancer du
testicule. On ne sait pas, par contre, si l'exposition au DES peut directement induire un
cancer du testicule.
Le stress a également une responsabilité dans l'inhibition de l'appareil reproducteur
masculin. Par exemple, un endocrinologue du Population Council a trouvé que l'élévation
chez les rats de l'hormone glucocorticoïde secondaire au stress inhibait l'enzyme
responsable à faciliter la production de testostérone qui, ce dernier à son tour,
initie la spermatogenèse.11 Chez l'homme, on a constaté que l'entraînement au combat
pouvait diminuer les taux de testostérone et qu'un décès dans la famille réduisait la
mobilité des spermatozoïdes.12
Cancer de la prostate
Le cancer de la prostate, cette petite glande de la taille d'une noix située dans le
bas ventre de l'homme, a fait l'objet de vifs débats ces dernières années. Il n'y a
toujours que peu de consensus médical sur son étiologie, ni sur l'intérêt que pourrait
présenter un dépistage et un traitement précoces.
L'incidence de ce cancer, qui est rare avant 50 ans, est particulièrement élevée
dans les régions industrialisées telles que l'Amérique du Nord, l'Australie et la
Nouvelle-Zélande, ce qui pourrait refléter un meilleur dépistage.
Dans les pays en développement, il n'y a pas de lignes directrices pour le dépistage
de ce cancer et "il existe très très peu de programmes de dépistage" constate
le docteur Sanka Ranarayanan de l'agence internationale de l'OMS pour la recherche sur le
cancer, basée à Lyon. "En général, les programmes de dépistage n'existent pas,
faute de ressources. Dans les pays en développement, l'argent va aux problèmes les plus
urgents. De plus, on n'est pas sûr que le dépistage soit vraiment bénéfique."
L'incidence du cancer de la prostate varie avec la race. Aux Etats-Unis, en 1994, elle
était nettement plus élevée chez les noirs (234,4 nouveaux cas pour 100.000 hommes) que
chez les blancs (135,3).13 On observe également des taux élevés dans des pays
tempérés et tropicaux d'Amérique du Sud, notamment le Brésil, où vivent beaucoup de
noirs. Le cancer de la prostate semble aussi être le cancer urologique le plus fréquent
chez les africains. Son incidence atteint 32 pour 100.000 au Zimbabwe. Les pays africains
où l'incidence est la plus haute sont aussi ceux où le niveau de vie et l'espérance de
vie sont les plus élevés.14 L'incidence la plus faible se rencontre en Asie et chez les
arabes d'Afrique du Nord.
Des facteurs alimentaires et environnementaux pourraient aussi contribuer au risque.
Les asiatiques qui ont immigré sur la côte ouest des Etats-Unis ont des taux plus
élevés que ceux restés en Asie et la deuxième génération rattrappe les taux moyens
des blancs.15 Diverses études suggèrent qu'une alimentation riche en graisses pourrait
accélérer la croissance de tumeurs prostatiques existantes. L'American Cancer Society
recommande aux hommes de limiter leur apport de graisses animales et de consommer cinq
rations de fruits et de légumes par jour. Selon une étude finlandaise récente portant
sur 29.000 hommes, la vitamine E contribuerait à réduire le risque. Une moitié du
groupe a pris 50 mg de vitamine E par jour et a eu 32 pour cent de moins de cancers
prostatiques que l'autre moitié. On trouve la vitamine E surtout dans les huiles
végétales (en particulier de colza, de tournesol et de graines de coton), dans les
germes de blé et les céréales entières, ainsi que dans les noix entières, comme les
amandes.16
La question de l'influence de la vasectomie sur ce cancer reste entière. Des
chercheurs de la faculté de médecine de Boston ont suggéré une association en 1990
lorsqu'ils ont analysé les données portant sur des centaines d'hommes et provenant d'un
système hospitalier de surveillance des maladies et des expositions. Cependant, les
données ultérieures issues du même système de surveillance les ont amenés à infirmer
cette conclusion. Plusieurs études se sont penchées sur la question, mais il reste à
trouver un mécanisme biologique plausible. De plus, les résultats ont été discordants
et l'élévation éventuelle du risque, limitée.17
En 1993, un panel des Instituts nationaux de la santé (NIH) aux Etats-Unis s'est
penché sur le problème et a conclu qu'il ne fallait rien changer aux pratiques
cliniques, qu'il fallait continuer à offrir la vasectomie, qu'une reperméabilisation
n'avait pas d'effet préventif contre le cancer et que le dépistage devait être
identique pour tous les hommes, vasectomisés ou pas.
Le panel a aussi recommandé de conduire d'autres recherches pour clarifier la
question, mais en 1998 "rien d'essentiel n'a changé par rapport à 1993",
constate le docteur Pam Schwingl de FHI, une épidémiologiste qui a étudié le
problème. Le docteur Curtis Mettlin, directeur de la recherche épidémiologique au
Roswell Park Cancer Institute de Buffalo, état de New-York, et un des chercheurs qui ont
suggéré la possibilité d'un lien entre la vasectomie et le cancer prostatique,18 estime
qu'il serait prématuré d'éliminer ce lien. Mais le docteur Mettlin, membre du panel de
1993, déclare : "J'étais totalement d'accord avec la déclaration du panel et je
pense qu'elle reste aussi valable à ce jour que lorsqu'elle a été faite".
L'impact éventuel de la vasectomie sur le cancer du testicule dans les pays en
développement fait l'objet d'une étude en cours portant sur 1.200 hommes en Chine, au
Népal et en Corée et coordonnée par l'OMS. FHI collabore avec les chercheurs du site
coréen ainsi qu'avec ceux de l'université d'Otago en Nouvelle-Zélande qui ont démarré
une étude similaire en 1997.
Les résultats d'une étude récente portant sur plus de 1.000 hommes à Bombay en Inde
suggèrent une association entre vasectomie et cancer prostatique, surtout chez les sujets
qui ont subi une vasectomie plus de 20 ans avant le diagnostic de cancer ou qui avaient au
moins 40 ans lors de l'intervention.19 Une autre étude est arrivée à la même
conclusion en Chine dans 12 villes où 750 hommes ont fait l'objet de l'investigation.20
La vasectomie et l'incidence du cancer de la prostate sont toutes les deux en hausse en
Chine.
Cancer du testicule
Personne ne connaît l'origine du cancer du testicule mais toutes les données
accumulées montrent que la vasectomie n'est pas en cause. Une étude danoise portant sur
73.917 hommes vasectomisés qui ont été identifiés à partir des registres d'hôpitaux
et de pathologie entre 1977 et 1989 n'a pas montré d'augmentation du risque dans ce
groupe.21 Des résultats similaires ont été obtenus par le United Kingdom Testicular
Cancer Study Group.22
Le cancer du testicule est rare et presque toujours curable s'il est découvert assez
tôt. On le traite par chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, ou une combinaison de
ces traitements. Cependant, il est particulièrement préoccupant car c'est un cancer qui
touche l'homme jeune (moins de 50 ans) et son incidence augmente dans certaines
populations.
En 1996, près de 7.400 nouveaux cas de tumeurs testiculaires ont été diagnostiqués
aux Etats-Unis où l'incidence a progressivement augmenté au fil des 40 dernières
années. C'est un cancer qui est plus fréquent dans la race blanche. Contrairement au
cancer de la prostate, il touche quatre à cinq fois plus d'américains blancs que de
noirs.
En Suisse et au Danemark, l'incidence (près de huit nouveaux cas pour 100.000 hommes
chaque année) est parmi les plus hautes au monde. Une analyse des registres de cancer
portant sur 34.309 cas survenus entre 1943 et 1989 dans les pays baltes et scandinaves et
la Pologne et l'Allemagne a montré que l'incidence augmentait rapidement dans tous les
pays, surtout pour les hommes de moins de 30 ans.23
-- Kim Best
Notes
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