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Gratuit ou paiement ? Est-ce que les programmes de planification familiale devraient
demander aux clients de payer pour les contraceptifs et les services ? Pendant des
décennies, des programmes ont étendu l'accès aux contraceptifs dans les pays en
développement en offrant les services gratuitement ou à bas prix, souvent avec un appui
financier du gouvernement ou des bailleurs de fonds internationaux. D'après les Fonds des
Nations Unies pour la population, les gouvernements des pays en développement paient
actuellement 75 pour cent des coûts liés aux programmes de planification familiale,
tandis que les bailleurs de fonds contribuent 15 pour cent et les clients paient 10 pour
cent.1
Récemment, ces programmes ont dû faire face à une augmentation en demande, ce qui a
fait monter les coûts. On demande aux gestionnaires d'élargir les services de
planification familiale afin de répondre à d'autres besoins en santé de la reproduction
et afin d'améliorer la qualité, de servir les pauvres et de fournir une gamme plus large
de méthodes contraceptives. Cependant, le nombre de femmes en âge de reproduction
continue à augmenter dans le monde entier alors que le financement des bailleurs de fonds
internationaux diminue.
Les programmes qui comptent principalement sur le financement de bailleurs
internationaux, typiquement ceux qui sont gérés par des organisations non
gouvernementales (ONG), ont peu d'options pour augmenter leur revenu. Faire payer les
clients de planification familiale est une stratégie pour recouvrir les coûts. D'autres
approches comprennent le paiement des services de santé connexes, comme les analyses de
laboratoire, ou bien des activités de programmes, comme la formation ou l'éducation,
afin de pouvoir ainsi utiliser une partie de cet argent pour subventionner les programmes
de planification familiale.
"Un des défis pour les programmes de planification familiale est de faire face à
une demande croissante pour les services", déclare le docteur Barbara Janowitz,
économiste et directrice de la division pour les recherches sur la prestation des
services. "Un ministère de Santé dans le secteur publique a le potentiel de
remplacer les fonds des bailleurs avec les revenus d'impôts, mais les ONG n'ont pas ce
potentiel. Ils doivent obtenir des revenus en demandant un paiement pour les
services."
Disponible à tous
Beaucoup de ceux qui s'opposent au paiement soutiennent que la planification familiale
est un droit humain fondamental et un service de santé essentiel. "Il existe un
sentiment fort parmi les ONG que ce qu'ils font doit être gratuit ou à bas prix et
disponible à tous," indique le docteur James Foreit, qui a étudié le financement
soutenable en tant que directeur de l'Investigación Operativa y Asistencia Técnica en
Planificación Familiar y Salud Materno-infantil en América Latina y el Caribe (INOPAL)
Projet III du Population Council. "Il y a un credo philosophique fondamental parmi
certains qu'il ne faut pas en tirer profit."
Par ailleurs, le fait de demander un paiement pour les services pourrait réduire
d'autant plus l'accès à la contraception en ce temps ou beaucoup de personnes n'ont pas
accès aux services dont elles ont besoin. L'encaissement de l'argent pourrait être trop
coûteux pour des centres qui luttent déjà à maintenir l'équilibre entre les
ressources et la demande. Certains couples qui paient pour la planification familiale
pourraient être amenés à faire d'autres sacrifices chez eux -- réduire la consommation
alimentaire ou augmenter leurs heures de travail. D'autres encore pourraient s'appuyer sur
des méthodes traditionnelles moins efficaces.2
Pourtant, les revenus générés par les paiements pourraient entraîner une meilleure
qualité des soins, une diminution de la dépendence envers les bailleurs de fonds et un
financement soutenable amélioré pour des programmes particuliers de planification
familiale. Les tarifs pourraient être utilisés afin d'élargir l'accès aux services,
selon les défenseurs. Dans le secteur publique, les tarifs peuvent orienter les clients
à des points de services moins coûteux (des pharmacies au lieu de dispensaires, des
centres de santé au lieu d'hôpitaux). Les revenus peuvent apporter aux gestionnaires de
programmes une plus grande flexibilité dans la planification des activités des
dispensaires et plus de contrôle des politiques aux niveaux des services et des soins.
Les prix fixés pour les clients salariés à un niveau moyen peuvent subventionner les
services fournis aux gens pauvres et peuvent améliorer l'efficacité des services en
encourageant la concurrence entre les secteurs publique et privé.3
En établissant des prix pour les services de planification familiale, les responsables
de programmes doivent établir un équilibre. Ils doivent prendre en considération les
besoins financiers du programme et la volonté et la capacité du client de payer. Les
responsables doivent aussi prendre en considération la notion d'"élasticité".
"L'élasticité" est un concept économique qui établit la relation entre la
demande et la fluctuation des prix. Si une demande décroit rapidement à la suite d'une
augmentation des prix, la relation est déclarée être "élastique". Si la
demande est peu influencée, la relation n'est pas très élastique.
Certaines études de commercialisation sociale suggèrent que les couples sont prêts
à payer environ 1 pour cent des leurs revenus pour la contraception.4 En fixant un
système de prix, le Management Sciences for Health (MSH), un organisme situé aux Etats
Unis qui fournit un appui technique aux programmes de santé dans les pays en
développement, recommande que les prix des contraceptifs réflètent ceux d'autres
produits de ménage. Dans la République démocratique du Congo (auparavant le Zaïre), un
programme de planification familiale a décidé de fixer un droit mensuel d'inscription à
un tarif qui ne devrait pas dépasser le prix de deux kilos de soja. Au Suriname,
l'Association pour une parenté responsable a établi le prix annuel d'inscription en
fonction du coût de 12 boissons non alcoolisées.5 D'autres recommandent qu'un
dispensaire fasse payer l'entrée à un niveau qui est équivalent à un billet d'autobus
ou de fixer le prix d'un cycle de contraceptifs oraux au coût d'un litre de boisson non
alcoolisée.6
Un des soucis principaux dans la mise en oeuvre d'un système de paiements ou dans
l'accroissement des prix est qu'il y aura une diminution dans l'utilisation de la
contraception. L'AVSC Internationale a mené des recherches au Mexique, au Brésil et en
République dominicaine afin d'examiner la relation entre l'augmentation des prix et le
recours des clients à la stérilisation chirurgicale.7 Au Mexique, les centres de
planification familiale dans les villes de Celeya, Juárez et Irapuato ont augmenté les
prix pour faire face à une baisse dans le financement de bailleurs. Le prix d'une
stérilisation chirurgicale a été augmenté de $43 US à $55 US, puis à $60 US quelques
mois plus tard. Le niveau moyen mensuel d'interventions a diminué de 10 pour cent après
la première augmentation, puis a chuté à 58 pour cent après le deuxième rehaussement.
Certains membres du personnel ont constaté que moins de clients à faible revenu
semblaient demander une stérilisation chirurgicale.
Afin de déterminer l'impact d'un rehaussement des prix sur l'utilisation de
contraceptifs par les clients, le Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar
(CEMOPLAF) en Equateur a mené une étude unique qui avait pour but de comparer ce que les
clientes ont indiqué qu'elles feraient avec ce qu'elles ont réellement fait quand les
prix ont montés. L'étude a été réalisée avec l'assistance du Project INOPAL III du
Population Council, du Futures Group International et de FHI.
Lors d'une enquête sur les revenus, les dépenses ménagères et le niveau
d'éducation, environ 7.000 clientes désservies par 15 dispensaires CEMOPLAF ont été
interrogées sur leur capacité de payer des prix plus élevés. On a aussi demandé aux
clientes comment elles réagiraient si les prix pour un service étaient augmentés d'un
certain pourcentage. Si une cliente répondait qu'elle continuerait à payer pour les
services, on lui demandait quel était le maximum qu'elle payerait. Si une femme disait
qu'elle ne pourrait pas payer, on lui demandait où elle irait pour obtenir des services
de planification familiale moins chers.
Suite aux entretiens, les dispensaires ont été désignés au hasard à l'un de trois
groupes. Dans un groupe, les prix des services tels que les soins prénataux, les soins
obstétricaux et gynécologiques, et les visites de suivi pour l'insertion des dispositifs
intra-utérins ont été augmentés de 20 pour cent. Dans le deuxième groupe les prix ont
été augmentés de 40 pour cent, et dans le troisième groupe, de 60 pour cent.
Pendant une année, CEMOPLAF a surveillé les consultations en dispensaire afin de
déterminer si l'accroissement des prix provoquerait une baisse dans le nombre de clientes
demandant des services. En plus, CEMOPLAF a vérifié la composition économique des
clientes afin de découvrir l'effet de l'augmentation des prix sur l'utilisation de
services par des clientes à faible revenue.
Les résultats préliminaires ont montré qu'il y avait une baisse dans le nombre de
visites en dispensaire mais que la composition économique de la clientèle n'avait pas
changé. Le pourcentage en baisse était semblable pour les trois groupes de dispensaires.
Dans le groupe pour lequel les prix avaient monté de 20 pour cent, les visites au
dispensaire avaient baissé de 20 pour cent. Dans le groupe pour lequel les prix avaient
monté de 40 pour cent, la baisse était légèrement plus haute, à peu près 26 pour
cent. (Aucune donnée n'a été recueillie sur les femmes ayant choisi d'obtenir des
services ailleurs.) Cette étude sera répétée à l'Asociación Pro Bienestar de la
Familia Ecuatoriana (APROFE), une autre ONG équatorienne.
Des études antérieures voulant déterminer l'impact du changement des prix sur
l'utilisation de la contraception ont fourni des résultats mixtes, dus en partie à
l'utilisation de différentes méthodologies de recherche, explique le docteur Janowitz.8
Cependant, l'étude équatorienne comparant ce que les clientes disaient et ce qui
réellement a eu lieu dans les dispensaires est une recherche fondamentale qui peut
apporter des informations utiles aux gestionnaires de programmes et aux décideurs de
politiques de santé, précise-t-elle.
Combien faut-il percevoir
Les gestionnaires de programmes de planification familiale doivent prendre en
considération l'effet du système de tarifs sur la demande des clientes. Toutefois, les
responsables doivent aussi prendre en considération l'effet des systèmes de tarifs sur
les revenus du dispensaire.
"Il y a plusieurs questions importantes à se poser lorsqu'on considère le
paiement des clients," fait observer le docteur Janowitz de FHI. "Premièrement,
est-ce que la mise en place ou l'augmentation de tarifs est un générateur efficace de
revenus ? Quel effet auront les tarifs sur le nombre de clients qui obtiennent les
services de votre part ? Comment les tarifs vont-ils modifier la composition de la
clientèle ? Si vous faites payer ou augmentez les prix, est-ce que vous priveriez les
gens au niveau bas de l'échelle de revenus pour ne servir que ceux de la bourgeoisie ?
C'est un souci."
Par exemple, est-ce que le programme va faire payer pour toutes les méthodes
contraceptives ou seulement certaines méthodes ? Est-ce qu'un paiement sera perçu sur
les méthodes, les services ou les deux ? Est-ce que le niveau des tarifs sera variable à
différents moments de la journée afin d'encourager l'utilisation des services quand le
personnel est moins chargé ?
"La première leçon à apprendre lorsqu'on met sur pied un système de tarifs est
la valeur de chaque chose," estime Alvaro Monroy, directeur du Projet de transition
de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) de la région de
l'hémisphère occidental, lequel apporte de l'aide aux associations de l'IPPF afin de
compter moins sur les bailleurs de fonds. "Même les produits fournis par un don de
la part des bailleurs de fonds ont leur coût. Par exemple, pour une plaquette de pilules
(d'un don) il y a des coûts administratifs, les coûts du personnel, les coûts qui
subviendront quand ce produit est remplacé par un autre. Un bon système de comptabilité
est essentiel."
"Les gestionnaires de programmes doivent comprendre les coûts unitaires,"
souligne Sallie Craig Huber, directrice technique de Family Planning Management
Development Project à MSH, qui a travaillé avec des ONG africaines en vue de les aider
à établir un système de tarifs pour les services de santé. "Combien de minutes le
personnel passe-t-il à fournir un service et quelle est la valeur de ce temps ? Quels
sont les coûts fixes du programme, les frais généraux ? Quels sont les coûts réels
pour les produits contraceptifs ? Les programmes doivent comprendre combien cela leur
coûte de fournir un service et comment mettre cette information en équation avec ce
qu'ils font payer pour un service."
FHI travaille avec des ONG dans des pays en développement, aidant les programmes de
planification familiale à mesurer les coûts. Par exemple, FHI travaille avec
l'Asociación Demográfica Salvadoreña au Salvador pour développer une politique de
paiement en fonction de la capacité financière du client, les prix des concurrents et
les coûts des services. Le Population Council, APROFE et FHI ont mené une étude
semblable en Equateur.
"Beaucoup d'ONG demandent déjà un paiement, mais les prix ont été établis sur
des bases peu scientifiques," déclare John Bratt, associé principal en recherche à
FHI qui travaille sur les questions de coût en Amérique latine. "Il se peut qu'au
début les prix aient été fixés de manière symbolique afin de recouvrir une partie du
coût des services. Dans bien des cas, les ONG ne savent pas ce que ça coûte réellement
de fournir des services."
Pour les programmes qui envisagent la mise en oeuvre d'un système de paiement, le
Futures Group International recommande de prendre en considération les contraintes
politiques, réglementaires et institutionnelles liées aux tarifs (par exemple, les lois
ou règlements qui interdisent la vente aux clients de produits provenant de dons). Il
recommande aussi l'établissement de priorités dans l'utilisation des revenus, la
création de moyens pour protéger les clients pauvres qui ne pourraient même pas payer
un tarif bas et de suivre de près comment l'argent est perçu et dépensé.9
MSH recommande que les gestionnaires de programme se posent différentes sortes de
questions lorsqu'ils envisagent un système de paiement, y compris l'objectif à atteindre
avec les revenus (élargir les services, par exemple, ou compter moins sur les fonds
provenant des bailleurs ou du gouvernement). Parmi d'autres considérations importantes
figurent les moyens des clients de payer pour les services et leurs perceptions de la
qualité des soins.10
L'avis aux clients que des tarifs seront mis en place ou que les prix vont augmenter
doit se faire des mois à l'avance, conseille le MSH. Les programmes doivent également
expliquer comment les paiements vont améliorer les services. Par exemple, un programme
pourrait utiliser les revenus pour réduire le temps d'attente ou offrir des heures plus
convenables, et une liste de ces améliorations pourrait être affichée dans les salles
d'attente.
Une fois ques les tarifs ont été mis en place ou augmentés, les gestionnaires de
programmes devraient déterminer comment ces changements ont modifié l'utilisation par
les clients, recommande l'organisation américaine John Snow, Inc. Une comparaison doit
être faite entre les niveaux d'utilisation des services par les clients six mois avant la
mise en oeuvre des tarifs, et quelques mois après que le système de tarifs a été mis
en place afin de déterminer l'impact des prix sur la demande.11 Ce genre de comparaison
avant et après a été réalisé pendant l'étude du CEMOPLAF sur la capacité des
clients et leur volonté de payer.
Un autre souci pour les gestionnaires de programmes est comment subventionner les
services pour les clients qui n'ont pas les moyens de payer. Au Pérou, l'Instituto
Peruano de Paternidad Responsable (INPPARES) a mis en oeuvre une échelle mobile pour
éliminer ou réduire les tarifs pour les clients à faible revenu. Le Marie
Stopes/Population Health Services Program au Kenya a développé une liste de contrôle
pour aider les gestionnaires de programme à déterminer si les clients devraient être
exempts de payer. Les mères pauvres sans emploi ou travaillant pour un salaire très bas
étaient dispensées de payer, ainsi que les femmes ayant une grande parité qui n'avaient
pas les moyens pour payer, les clientes propriétaires de moins de 400 mètres carrés de
terrain, les lycéens ou étudiants d'universités, et les travailleurs sur les
plantations de café ou thé.12
Mais le docteur Janowitz de FHI met en garde que l'établissement d'exemptions pose des
problèmes. "Ce n'est pas facile de les faire fonctionner," explique-t-elle.
"Si les critères sont trop stricts, ceux qui doivent obtenir les services ne les
auront pas. Si les critères sont trop indulgents, vous allez inclure ceux que vous ne
voulez pas." En plus, cette approche peut être coûteuse à gérer, et peut amener
à des problèmes si les clients découvrent que des tarifs différents sont perçus pour
un même service.
Une stratégie pour s'assurer que les gens pauvres continuent à avoir accès à la
planification familiale est la "subvention croisée". Des tarifs pour d'autres
services de santé, comme les analyses de laboratoire, sont utilisés pour subventionner
les services de planification familiale. Depuis 1991, CEMOPLAF en Equateur a établi 20
laboratoires, qui fournissent 35 services différents, y compris les frottis de
Papanicolao, les analyses pour les maladies sexuellement transmissibles, les tests de
grossesse, les analyses sanguines pour mesurer le niveau de cholestérol, et les analyses
pour déterminer la présence de parasites dans l'appareil digestif. Le bénéfice obtenu
sur les services de laboratoire est de 47 pour cent, et ces revenus aident à financer les
services de planification familiale.13
Des prix soutenables
Les tarifs peuvent aider à assurer une source régulière de revenus, permettant ainsi
à un programme de se soutenir à mesure que le soutien des bailleurs internationaux
diminue. Mais il y a une différence entre la pérennité d'un établissement et la
pérennité d'un effort national en planification familiale en son entier, souligne le
docteur Janowitz. Au niveau national, les décideurs devront se soucier de l'accès à la
planification familiale par tous les citoyens et pourront ne pas y mettre des fonds
publics si les clients peuvent avoir accès à la planification familiale plus facilement
ailleurs.
De même, une institution qui se soucie de pouvoir se soutenir pourrait être disposée
à éliminer les services de planification familiale s'ils deviennent trop coûteux. Un
exemple est le Programme de Kumar Warmi (la Femme en bonne santé) géré par le Centro de
Información y Desarrollo de la Mujer (CIDEM) à El Alto, en Bolivie, qui éduque les
femmes sur les soins de santé et les droits humains. Ce programme continue à offrir une
éducation en planification familiale, mais le dispensaire de planification familiale du
Kumar Warmi qui avait été ouvert en 1986 a récemment transféré ses services à un
autre centre afin d'améliorer la pérennité du CIDEM sur le plan financier.14
Des stratégies innovatrices ont aussi été utilisées pour subvenir aux coûts des
services et améliorer la durabilité des programmes. Au Bangladesh, le CWFP (Concerned
Women for Family Planning) a établi un centre de santé maternelle et infantile et de
planification familiale, en exigeant que les revenus égalent le soutien des bailleurs. Le
CWFP a commencé un système de tarifs à échelle mobile pour les services cliniques, en
fonction de la capacité des clients à payer, bien qu'aucun client ne soit refusé des
soins. Le CWFP a aussi ouvert un restaurant et un service traiteur, une blanchisserie et
un salon de beauté. Ces activités ont servi une double fonction : la création d'emplois
pour les femmes de la localité ainsi que la production de revenus pour
l'établissement.15
Au Mexique, la Fundación Mexicana para la Planificación Familiar (MEXFAM) a augmenté
les tarifs pour la planification familiale et a commencé la vente de matériel
didactique, dans le cadre du Projet de transition de l'IPPF. Les dirigeants de MEXFAM ont
prédit que cette année le centre sera auto-suffisant à 34 pour cent, comparé à 13
pour cent il y a cinq ans.
En Colombie, la PROFAMILIA a débuté comme un centre unique à Santa Fe de Bogotá
mais s'est élargie à 48 dispensaires dans des milieux urbains et ruraux, recouvrant 50
pour cent de ses frais globaux à travers la vente de services médicaux et chirurgicaux,
et un programme de commercialisation sociale. Les revenus sont utilisés pour aider à
subventionner les programmes de planification familiale.16
Un des avantages obtenus à travers un système de paiement est que cela peut conduire
à des améliorations dans la qualité des services, d'après le docteur Foreit du
Population Council. "Du moment que vous faites payer les gens, le client est
déterminé par l'utilisateur principal du service. Vous devez le satisfaire, et votre
qualité devient la qualité que la personne exige. Les services offerts deviennent les
services que les utilisateurs désirent, et non les services que d'autres personnes
pensent que les clients devraient avoir. Un des 'effets secondaires' d'un programme
soutenable est le transfert du pouvoir à l'utilisateur."
Un des avantages observés pendant le Projet de transition de l'IPPF était
l'amélioration de la qualité. Le projet a été achevé au début de 1997, et un des
changements était que les programmes furent davantage axés sur le client, commente
Monroy de l'IPPF. "Il y a plus de sensibilité aux besoins des clients. Les
prestataires demandent maintenant aux gens ce qu'ils désirent, comment ils se sentent, si
l'on a répondu à toutes leurs questions. Dans le passé, les prestataires se servait
d'un numéro pour désigner un client, mais cela ne se fait plus."
-- Barbara Barnett
Notes
- Janowitz B. Why do projections of the cost of family planning differ so
widely? Stud Fam Plann 1993;24(1)62-65.
- Watkins K. Cost-recovery and equity in the health sector: issues for
developing countries. Presentation at WIDER Project on Provision and Financing of Public
Goods in Developing Countries, London, February 27, 1997.
- Janowitz B, Measham D, West C. Family planning costs and financing in
sub-Saharan Africa. Unpublished paper. Family Health International, 1997.
- Lande RE, Geller JS. Paying for family planning. Popul Rep 1991;J(39).
- Musau S. Charging for family planning services. Fam Plann Manager 1992;1(3)1-12.
- Foreit K, Levine RE. Cost Recovery and User Fees in Family Planning.
Policy Paper Series # 5. Washington: The Futures Group, 1993.
- Haws J, Bakamjian L, Williams T, et al. Impact of sustainability
policies on sterilization services in Latin America. Stud Fam Plann 1992;23(2);85-95.
- Janowitz B, Bratt J. What do we really know about the impact of price
changes on contraceptive use? Viewpoint. Int Fam Plann Perspect 1996;22(1):38-40.
- Foreit.
- Musau.
- Day LM. Designing a Family Planning User Fee System: A Handbook for
Program Managers, Revised Edition. Arlington: John Snow, Inc., 1993.
- Musau.
- Bratt J, Foreit J, de Vargas T. Laboratory Study Examines Costs,
Quality and Safety. Population Council -- Latin American Sustainability Operations
Research Summaries #4. Unpublished paper. Population Council, 1997.
- Paulson S, Gisbert ME, Quitón M. Case Studies of Two Women's Health
Projects in Bolivia. La Casa de la Mujer, Santa Cruz, CIDEM/Kumar Warmi, El Alto. Research
Triangle Park: Family Health International, 1996.
- Khan M. Family Planning Program Sustainability Experience of
Concerned Women for Family Planning. Sustainability of Family Planning NGOs in Bangladesh:
Workshop Report. August 27-28, 1991, Bangladesh Academy for Rural Development, Comilla,
Bangladesh. Dhaka: Pathfinder International, 1991.
- Trias M. Fees for services in PROFAMILIA, Colombia. Family planning
programme sustainability: a review of cost recovery approaches. Presentation at Seminar on
Programme Sustainability through Cost Recovery, London, 1992.
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