|
Par Lynn Bakamjian,Vice-présidente et directrice des opérations hors siège, et
Pamela Beyer Harper, Directrice des communications, AVSC International
De par sa nature chirurgicale et la permanence de son effet, la stérilisation
volontaire exige plus d'attention des prestataires de santé que les autres méthodes
contraceptives.
La qualité des services de stérilisation est souvent un indicateur de celle des
autres services de santé reproductive. Qu'il s'agisse du libre choix des clients, de la
nécessité du counseling, de la prévention des infections, d'un environnement clinique
sans danger, de la prise en charge de l'inconfort et de la souffrance des patientes, de
l'adoption de normes et de lignes directrices pour les soins ou encore de l'existence
d'une post-observation, tous ces aspects sont aussi essentiels à ces autres services.
L'accès aux services est un élément important, mais il ne faut pas le confondre avec
la qualité des soins. En même temps, l'accès et la qualité ne s'opposent point ; en
fait, ils sont deux éléments indissociables. Faciliter l'accès à des services
médiocres va contre l'intérêt des clients, et les programmes ainsi gérés finissent un
jour ou l'autre par échouer. Mais offrir à chacun de ces clients un ensemble d'options
en le laissant choisir librement celle la mieux adaptée à son cas est un élément
fondamental de tous les programmes de planification familiale de qualité, y compris ceux
proposant la stérilisation.
Une analyse de programmes mis en oeuvre dans plus de 50 pays durant les 25 dernières
années a permis de tirer six leçons importantes pour la qualité des services de
stérilisation volontaire : priorité accordée aux clients, garantie d'un choix
éclairé, satisfaction des besoins des prestataires notamment en formation, synergie avec
les communautés, emploi de techniques médicales adaptées au contexte, et l'offre des
services au sein d'un programme intégré de santé reproductive.
Ces points essentiels reflètent l'esprit des résolutions historiques adoptées par
plus de 180 pays à la Conférence internationale sur la population et le développement
(CIPD) du Caire en 1994, puis à la Quatrième conférence mondiale sur les femmes tenue
à Pékin en 1995. Les leçons tirées de l'analyse des programmes de stérilisation
peuvent servir de principes directeurs pour l'amélioration des services de santé
reproductive en général. Point fondamental de toutes ces leçons : décideurs et
prestataires doivent privilégier la qualité s'ils souhaitent répondre réllement aux
besoins des clients tout en atteignant les buts voulus.1 Mais les systèmes capables de
délivrer durablement des services de qualité et de réaliser les objectifs fixés
requièrent un engagement persistant.
Priorité accordée aux clients
Les services de santé reproductive doivent considérer les clients comme des personnes
à part entière, dont les besoins évoluent avec le temps et auxquelles il faut pouvoir
proposer différentes options contraceptives pendant leur vie reproductive. Certains des
premiers programmes de planification familiale n'attachaient aux clients qu'une importance
secondaire et tendaient à les réduire à de simples statistiques en ne s'intéressant
qu'à l'objectif démographique à atteindre.
 Les
prestataires accordent parfois trop d'attention à l'état médical de leurs clients en
ignorant leurs besoins personnels. La nature chirurgicale de la stérilisation les incite
à se préoccuper uniquement des aspects cliniques, qu'il s'agisse par exemple de
questions d'anesthésie ou de techniques opératoires. Mais les choix des patients en
matière de santé reproductive sont à la fois très personnels et compliqués,
impliquant parfois le partenaire, la famille et la communauté. Quand les prestataires en
planification familiale élargissent l'éventail des services offerts, ils doivent tenir
compte de ce point essentiel.
La relation entre clients et prestataires doit être la meilleure possible. Ces
derniers doivent faire preuve d'égard et de respect. Il est ainsi inapproprié de laisser
une femme nue sur une table d'examen sans aucune considération pour sa pudeur. De même,
lorsqu'un chirurgien discute avec son équipe en présence de la patiente, il devrait
impliquer celle-ci dans la conversation et établir un contact visuel avec elle. Chaque
prestataire devrait faire preuve de ce souci de respect envers ses clients.
Comprendre le mode de décision des clients permet de mieux dispenser les services de
santé reproductive. Ce mode varie d'un cas à l'autre. Par exemple, si la plupart des
hommes ou des femmes ayant opté pour une stérilisation veulent impliquer leur partenaire
dans leur choix, certains préfèrent garder leur décision secrète. Une femme pourra
refuser de dire à son mari qu'elle va subir une ligature des trompes si ce dernier veut
qu'elle continue à avoir des enfants. Il arrive aussi que des clients n'aient pas de
partenaire stable ou qu'ils fréquentent plusieurs partenaires. Cette diversité des cas
doit inciter les programmes à rejeter tout impératif trop rigide, comme celui du
consentement du conjoint ou du counseling du couple. Les prestataires devraient au
contraire tenter de comprendre la situation particulière de chaque client et adapter en
conséquence la manière dont les services sont offerts.
Quand les services de santé reproductive fonctionnent sans cohésion, isolés les uns
des autres, bien des occasions de prise en charge complémentaire, pourtant indispensable,
sont perdues.2 Un client consultant pour une stérilisation peut avoir besoin d'autres
services en planification familiale ou présenter divers problèmes de santé. Un test de
dépistage du cancer du sein ou du col utérin, ou encore un examen de la prostate
pourront par exemple être nécessaires. Il est aussi possible qu'un examen ou un
traitement soit à prescrire pour les deux partenaires d'un couple dans le cas d'une
maladie sexuellement transmissible (MST). A l'inverse, les patients consultant pour un
dépistage de cancer ou un traitement de MST peuvent avoir besoin de services en
planification familiale qui demeurent inaccessibles. Pourtant, dans bien des pays, la
stérilisation n'est pratiquée que dans des centres spécialisés isolés.
Un choix éclairé
Quand la stérilisation est devenue pour la première fois une méthode contraceptive
largement accessible, deux questions se sont posées aux autorités et aux professionnels
de la santé : à qui revenait le droit de décision ? Sur quel base la décision
doit-elle être prise ? Malheureusement, il convient de noter que des violations des
droits individuels ont été enregistrées depuis.3 Si aujourd'hui de tels abus sont en
voie de régression dans le monde, le maintien du droit à un choix éclairé exigera
cependant une constante vigilance.4
Face à l'accroissement rapide de la population mondiale et aux problèmes de gestion
des ressources entraînés par cette croissance, certains programmes de stérilisation ont
dans le passé incité clients et prestataires à opter pour cette méthode en échange de
primes et de récompenses diverses. Ces programmes privilégiaient aussi la stérilisation
pour son efficacité aux dépens des autres moyens de contraception. Mais de telles
pratiques entravent le libre choix des clients. Aucun objectif démographique ne devrait
être imposé aux services de planification familiale sous la forme de quotas. Et aucune
forme d'incitation ne devrait être offerte aux clients, aux prestataires ou à ceux qui
orientent les clients vers des services spécialisés.5
Le rôle joué par le counseling est primordial. Les hommes comme les femmes doivent
savoir quelles options sont possibles, ainsi que les risques et les avantages liés à
chaque méthode ou intervention. Ils doivent aussi être traités avec respect sans avoir
à subir de jugement moral. Et s'ils acceptent d'être aidés à faire le meilleur choix,
ce dernier ne doit pas leur être dicté.
Le processus par lequel un client prend la décision de se faire stériliser n'est pas
différent de celui utilisé pour décider toutes les autres questions en matière de
santé reproductive. Ainsi, le rôle du prestataire ne diffère pas non plus. Le client
n'effectue pas ce choix de manière simpliste. De nombreuses questions très personnelles,
parfois de nature sexuelle, se posent alors. Quelle sera la réaction du partenaire ? Que
penseront les autres membres de la famille ? Approuveront-ils ou non la décision ? Quels
sont les amis auxquels se confier ? Faudra-t-il regretter plus tard cette décision de
renoncer à la fertilité ? En quoi l'opération chirurgicale affectera-t-elle les
rapports sexuels ? Le choix est-il imposé par un manque d'autres méthodes contraceptives
qui seraient pourtant préférables ? Le choix est-il dicté par le médecin ? La
responsabilité du prestataire est d'aider son client à naviguer dans ces eaux
difficiles.
Refuser l'accès à la stérilisation ou à d'autres services de santé reproductive
sans réelle justification est une violation du droit à un choix éclairé. Critères
d'éligibilité irrationnels, délais d'attente excessifs ou consentement obligatoire du
conjoint sont trois exemples de situations dans lesquelles l'accès à cette option
contraceptive est entravé.6
Répondre aux besoins des prestataires
Les droits et les besoins des clients ne peuvent pas être respectés et adressés si
ceux des prestataires sont eux-mêmes ignorés.7 La plupart des prestataires souhaitent
offrir de bons services, mais, trop souvent, ils ne reçoivent pas le soutien nécessaire.
Institutions et gouvernements doivent servir le prestataire pour que celui-ci puisse, à
son tour, servir ses clients.
Dans les années 70 et 80, l'AVSC International a évalué la qualité médicale de
centaines de centres dans le monde. Un membre de l'AVSC ou un consultant était alors
envoyé sur place avec pour mission d'observer les services offerts et de suggérer une
série de recommandations avant de repartir. Mais avec le temps, l'AVSC s'est rendu compte
que sa méthode de contrôle était inefficace. Le plus souvent, au moment de la visite de
retour plusieurs mois après, peu de choses avaient changé. De cette expérience, l'AVSC
a retenu que les prestataires doivent être responsables des modifications à apporter et
rétribués pour leurs efforts, mais que, pour réussir, ils ont besoin d'être formés et
évalués. Dans tous les cas possibles, l'apprentissage de nouvelles compétences doit se
dérouler sur le lieu même du travail et non pas dans des sites dont les conditions sont
nettement différentes de celles rencontrées quotidiennement.
Les prestataires ont besoin de normes et de lignes directrices qui soient à la fois
clairs et adaptés au contexte dans lequel ils travaillent. Ils ont aussi besoin d'une
supervision régulière et permanente pour faciliter leur tâche, aider à résoudre les
problèmes, et développer leurs connaissances et leurs compétences. Ils doivent pouvoir
recevoir une formation spéciale si la situation le demande. Tout cela requiert des
institutions capables de fournir encadrement, assistance et formation.
Synergie avec les communautés
Avant de devenir plus accessible, la stérilisation a été au centre de plus d'une
controverse. Dans bien des pays, cette méthode nouvelle heurta les croyances et des
moeurs pratiquées depuis de nombreuses générations.
Tout au début, les équipes de l'AVSC, persuadées que la stérilisation était un
choix contraceptif légitime et sans danger, ont entamé un travail de pionnier dans
différents pays pour s'apercevoir finalement que leur conviction ne suffisait pas. Tant
que les prestataires et les clients ne partageaient pas les mêmes valeurs, il était
simplement impossible de les aider à implanter un programme. De tels programmes ne
peuvent en fait réussir qu'à travers une étroite collaboration avec les clients, les
dirigeants locaux et les organisations sur place. Cette synergie implique une
responsabilité partagée pour le développement des programmes, la formulation dans le
pays même de normes et de lignes directrices à appliquer, ainsi qu'une volonté de
résoudre les problèmes à l'échelle locale.
Les normes et les lignes directrices de nature médicale sont un exemple de cette
nécessité d'une collaboration au plan local ou national. La communauté internationale
de divers experts, dont l'AVSC, se sont mis d'accord sur des normes pour une
stérilisation sans danger comme pour d'autres méthodes contraceptives. Mais il demeure
essentiel que l'application de ces lignes directrices soient soutenue à l'échelle
locale. Chaque pays devrait s'inspirer de standards internationaux pour en tirer ce qui
convient le mieux à ses propres nécessités, qui devraient refléter les besoins et les
souhaits des femmes et des hommes auxquels sont destinés les services.8
Au cours des dernières années, la principale impulsion en faveur des programmes de
santé reproductive est venue des pays en développement. Ces nations ont beaucoup à nous
apprendre et leur leadership est essentiel si les aspirations exprimées aux conférences
du Caire et de Peking doivent devenir réalité.
Des techniques médicales adaptées
Les techniques médicales sélectionnées doivent être adaptées au contexte. Cette
leçon déjà ancienne est toujours valable, d'autant plus que les services de santé
reproductive se multiplient dans le monde. En ce qui concerne la stérilisation, les
années 70 et 80 ont été celles de débats animés. Faut-il préférer la laparoscopie
(coelioscopie) ou la minilaparotomie ? L'anesthésie générale ou l'anesthésie locale ?
Il n'existe bien sûr pas de réponse simple à ces questions. Les techniques qui offrent
les meilleurs avantages à un coût modéré, qui présentent le moins de danger pour les
patients et qui permettent de faciliter l'accès aux services sans nuire à leur qualité,
sont celles à retenir.
Trop souvent, un programme ne repose que sur une seule technique. Mais les meilleurs
résultats sont en fait obtenus avec toute une gamme d'options basées sur une variété
de clients, d'installations, de prestataires et de pratiques. Si par exemple la
stérilisation par laparoscopie peut sembler plus appropriée en hôpital urbain, la
minilaparotomie paraît préférable dans un petit dispensaire de campagne.
Alors que les services de santé reproductive se multiplient, le débat sur les
meilleurs choix techniques prend de l'ampleur. Quel est par exemple le moyen le plus
simple et le plus efficace de dépister un cancer du col utérin, de diagnostiquer les MST
ou encore de traiter les suites d'un avortement incomplet dans le cadre d'un dispensaire
aux ressources limitées ? Toutes ces questions complexes touchant à la fois à la
technologie et aux prestations de service sont autant de défis à la pérennité et à la
qualité des programmes.
Intégration des services
Dans les années 70 et 80, la structure des programmes de stérilisation mis en oeuvre
dans les pays en développement était typiquement une structure verticale avec un
objectif très limité, financée par un organisme donateur et rarement intégrée dans le
système de santé du pays. Les faiblesses d'une telle stratégie sont évidentes. Le
personnel travaillant dans les centres de stérilisation n'avait souvent que peu de
contact avec les autres services de santé reproductive. Ils connaissaient leur domaine,
mais manquaient d'autres compétences et connaissances pourtant indispensables. Les
clients étaient avant tout considérés comme des patients devant subir une
stérilisation et les autres aspects de leur santé demeuraient négligés. L'une des
résolutions fondamentales adoptées aux conférences du Caire et de Pékin concerne
justement cette nécessité d'intégration des services, car les besoins d'un seul
individu peuvent souvent être multiples.
Si ces programmes à visée unique sont mis en place, c'est parce qu'ils semblent
apporter une solution miracle aux problèmes existants : la stérilisation, par exemple,
en réponse à la surpopulation ; les algorithmes de prise en charge syndromique comme
outil suffisant pour le dépistage de toutes les MST ; ou encore des techniques d'analyse
limitée pour la résolution de multiples problèmes de gestion. Mais ces approches sont
simplistes et ne permettent pas la prise en charge de tous les besoins des clients.
Pour améliorer la santé reproductive des femmes et des hommes, il faut leur offrir
tout un ensemble de services qui sont soutenus par l'infrastructure nécessaire et des
cadres bien formés. Des injections irrégulières d'argent, quelques journées de
formation sans suivi, ou d'occasionnelles visites de surveillance par des superviseurs ne
suffisent pas à bâtir des programmes capables d'offrir la qualité que les clients ont
le droit d'attendre.
Des millions de dollars ont été dépensés pour mettre en place ou développer des
services de planification familiale. Mais dans bien des cas, le potentiel de ces
investissements n'a pas été atteint. Même si les ressources et les autres éléments
nécessaires au succès d'un programme existent, on constate trop souvent un manque
d'attention envers les systèmes de base conçus pour maximiser l'accès aux services,
pour répondre aux besoins des clients et pour assurer des prestations de service
efficaces et des soins de qualité.
Le développement des services doit se faire pas à pas, en partant du succès de
programmes pilotes et en impliquant tous les secteurs de santé, des organisations non
gouvernementales aux systèmes nationaux de santé en passant par les prestataires
privés. Les personnels devraient recevoir une formation continue, non seulement pour
accroître leurs connaissances et leurs compétences, mais aussi pour pouvoir remplir les
postes vacants. Le fonctionnement des services devrait être contrôlé à la fois de
manière interne et externe pour en connaître les points forts et les points faibles. Et
les besoins holistiques et d'évolution continue des clients devraient déterminer le mode
de distribution de ces services.
Pour l'AVSC, la notion de "système" est importante et influence jusqu'à la
gestion du counseling. Pendant plusieurs années, seuls les cadres ont été formés comme
conseillers. Mais après seulement quelques mois sur le terrain, ces cadres
démissionnaient ou étaient promus à d'autres postes, en laissant parfois derrière eux
un dispensaire sans personne qui connaisse la nature et l'importance du counseling.
Aujourd'hui, cette formation est différente : tous les membres de l'équipe d'un centre
ou d'un dispensaire sont initiés au counseling. Cette nouvelle approche impliquant
l'ensemble du personnel permet de mieux réaliser le but ultime de cet effort : un choix
éclairé pour la cliente ou le client.
Ces six leçons nous enseignent qu'il faut savoir "ralentir pour aller plus
vite", si nous voulons des programmes dont l'influence soit durable. La mise en place
de services de santé reproductive est complexe et la taille de certains systèmes
s'oppose à des changements immédiats. Seul un effort constant, persistant et adaptable
peut garantir le succès de ces programmes à long terme. Les systèmes capables de
fonctionner efficacement et de bien gérer leurs ressources, d'impliquer et de satisfaire
responsables et prestataires, tout en offrant aux clients des services de qualité pouvant
répondre à leurs besoins, sont les plus aptes à survivre. Si l'on souhaite des services
de santé reproductive de qualité qui soient largement accessibles et utilisés par ceux
qui les nécessitent, qu'il s'agisse de stérilisation volontaire ou de toute autre
option, peu d'efforts sont à épargner.
Notes
- Bruce J. Fundamental elements of the quality of care: a simple
framework. Stud Fam Plann 1990;21(2):61-91; Dwyer J, Jezowski T. Quality
Management for Family Planning Services: Practical Experience from Africa. AVSC Working
Paper #7. New York: AVSC International, 1995.
- Surgical sterilization among women and use of condoms, Baltimore,
1989-1990. MMW 1992;41(31):568-75; Diaz T, Schable B, Chu SY, et al. Relationship
between the use of condoms and other forms of contraception among human immunodeficiency
virus-infected women. Obstet Gynecol 1995;86(2):277-82.
- Reilly P. The Surgical Solution: A History of Involuntary
Sterilization in the United States. Baltimore: Johns Hopkins University Press, 1991;
Benagiano G, Cottingham J. Contraceptive methods: potential for abuse. Int J Gynecol
Obstet 1997;56(1):39-46.
- Butta, P. Informed Consent and Voluntary Sterilization: An
Implementation Guide for Managers. New York: AVSC International, 1995; U.S. Agency for
International Development. Voluntary Sterilization: Policy Determination 3. Washington:
U.S. Agency for International Development, 1982.
- Hoogenboom H, Antarsh L, Harper PB, et al. Population, Family
Planning, and Women's Health: Finding and Pursuing Common Goals. Report of a Symposium. New
York: Association for Voluntary Surgical Contraception, 1994.
- Jezowski T, Hollerbach P. Operational Policies for Effective
Voluntary Sterilization Services in Family Planning Programs: First Draft. New York:
Association for Voluntary Surgical Contraception, 1991.
- AVSC International. COPE: Client-oriented, Provider-efficient
Services. New York: AVSC International, 1995; Ben Salem B, Beattie KJ. Facilitative
Supervision: A Vital Link in Quality Reproductive Health Service Delivery. AVSC Working
Paper #10. New York: AVSC International, 1996; Huezo C, Diáz S. Quality of care in
family planning: clients' rights and providers' needs. Adv Contracept 1993;9(2):129-39.
- Carignan CS, Ippolito L, Nersesian, PV. SEATS II Clinical Protocols
for Family Planning Programs: A Resource Book. New York and Arlington, VA: AVSC
International and John Snow, Inc., 1995.
|
Tous droits réservés
Family Health International, 1997.