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Chez l'homme comme chez la femme, la stérilisation a un effet permanent. Il est donc
essentiel de prodiguer avec prudence un counseling à ceux qui optent pour cette méthode
de contraception, afin qu'ils soient bien informés et puissent décider en toute
connaissance de cause. Aucune forme de pression, si minime soit-elle, ne devrait s'exercer
pour pousser une cliente ou un client à accepter l'intervention.
La plupart des hommes et des femmes qui subissent une stérilisation volontaire sont
satisfaits de leur situation, mais il arrive que certains d'entre eux regrettent plus tard
leur décision. Le counseling peut aider à réduire l'incidence de ces regrets.
Ce counseling doit inclure des discussions en tête-à-tête et traiter de la nature de
l'intervention, de la permanence de son effet, de ses avantages, de ses éventuelles
complications et de ses taux d'échec. Il faut informer le client sur les autres méthodes
de contraception à effet prolongé et l'aider à choisir celle la mieux adaptée à son
cas. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) estime que la stérilisation peut être
effectuée à tout âge sans danger, mais recommande aussi de consacrer plus de temps au
counseling avec les sujets jeunes.1 Comme les taux de regret et d'échec sont plus
élevés chez les femmes jeunes, il semble approprié d'utiliser des méthodes
réversibles si les membres du couple ont moins de 30 ans.
Quand un client opte pour la stérilisation, le personnel soignant doit alors exposer
en détail plusieurs points, comme le risque de complication, l'accès aux services
d'urgence et encore la nécessité d'utiliser les méthodes de barrière pour se protéger
contre les maladies sexuellement transmissibles (MST).2
Facteurs de regret
Une analyse réalisée par FHI en 1994 de 21 études a conclu que des estimations
faites sur le nombre de femmes susceptibles de regretter ultérieurement la décision de
se faire stériliser variaient beaucoup. Dans une de ces études par exemple, le taux
estimé de regret variait de deux à 13 pour cent entre six mois et six ans après
l'intervention. Les niveaux de regret observés fluctuent selon le pays ou la région et
sont en général plus élevés aux Etat-Unis et au Canada que dans les nations en
développement.
Si les fréquences de regret peuvent ainsi varier, les causes principales de cette
insatisfaction sont par contre des paramètres d'une remarquable stabilité. Un âge jeune
(moins de 30 ans) est apparu le plus souvent comme un facteur déterminant. Parmi les
autres causes souvent mentionnées, on peut noter l'influence d'un tiers, qu'il s'agisse
du mari ou d'un professionnel de santé, une stérilisation effectuée immédiatement
après l'accouchement, un nouveau mariage, ou la perte d'un enfant.3
"Il est possible d'identifier avant même l'intervention les clientes les plus
susceptibles de regretter leur décision," précise le docteur Ellen Hardy, de
l'Universidade Estadual de Campinas au Brésil. Pour le docteur Hardy et son équipe, qui,
dans le cadre du Projet d'études sur les femmes de FHI, s'intéressent à l'impact de la
stérilisation sur la vie des femmes, "le paramètre le plus important est
l'âge." Menant sa recherche auprès de 432 femmes brésiliennes stérilisées, cette
équipe a pu montrer l'existence d'un lien étroit entre les demandes pour l'opération de
réversion et l'âge de la cliente au moment de l'intervention (seuil à 25 ans).4
Le niveau de satisfaction des femmes stérilisées est meilleur si l'intervention
s'effectue après 30 ans, si la patiente a eu des enfants à un jeune âge, si elle a
déjà le nombre d'enfants désiré, si ces enfants sont des deux sexes et si la relation
conjugale est stable.5 Chez les hommes ayant subi une vasectomie, on a aussi montré que
le taux de regret est plus élevé quand l'intervention a lieu à un âge trop jeune.6
Le counseling permet aux clients de bien réfléchir avant d'accepter l'intervention et
d'envisager leur réaction future en cas d'un éventuel divorce, remariage ou décès d'un
enfant.
Selon Anne Wilson, vice-présidente du Program for Appropriate Technology in Health
(PATH ) à Washington, "si un doute quelconque subsiste, le prestataire devrait
encourager le couple à prendre le recul nécessaire pour bien y réfléchir. Mais il
existe aussi des couples qui sont absolument convaincus que la stérilisation est la
meilleure méthode pour eux." PATH est une organisation internationale dont l'action
vise notamment à améliorer la santé des femmes et des enfants.
S'il faut accorder une attention particulière aux clients les plus enclins à un futur
regret, cela ne signifie pas pour autant qu'il faille systématiquement refuser
l'intervention à tel ou tel groupe de clients. La stérilisation peut être le bon choix
chez certains sujets même jeunes et c'est parfois leur meilleure option, pour ne pas dire
la solution idéale.
Selon le docteur Amy Pollack, présidente d'AVSC International, une organisation basée
à New York et spécialisée dans l'assistance technique aux programmes de planification
familiale dans le monde entier, "aucun prestataire ne peut prédire les valeurs des
clients. Leur décision dépendra de leur propre personnalité, d'un accès éventuel à
une source fiable de contraceptifs, comme la pilule, de leur situation et de leurs
conditions de vie."
Une variété d'options
Un counseling de qualité devrait respecter en priorité le droit de chaque client à
un véritable choix volontaire parmi différentes options possibles de contraception.
Il arrive que des programmes de planification familiale et que certaines autorités
gouvernementales récompensent les couples optant pour la stérilisation en leur offrant
un traitement préférentiel sur le lieu de travail ou un compte d'épargne au nom de
leurs filles.7 Ces incitations visant à promouvoir la stérilisation vont parfois à
l'encontre d'un libre choix.
"Si un prestataire estime qu'un client n'est pas bien informé et que sa décision
n'est pas vraiment libre et volontaire, il doit lui proposer une autre méthode à effet
prolongé et réversible, comme le DIU, l'implant Norplant ou un contraceptif
injectable," dit le docteur Sangeeta Pati, attachée médicale aux services cliniques
de l'AVSC. Les couples ne savent parfois même pas qu'il existe une alternative, ajoute
Anne Wilson du PATH.
Dans certains contextes pourtant, il est difficile de s'assurer que les couples ont
considéré d'autres options, car le nombre de méthodes contraceptives disponibles
s'avère restreint. Le manque d'accès à d'autres alternatives revient alors à pousser
la cliente vers la stérilisation.
La stérilisation ne doit pas être mentionnée pour la première fois au cours d'un
accouchement ou d'un avortement, mais, au contraire, elle doit être considérée avec
soin à l'avance. "Nous encourageons les femmes qui demandent la stérilisation
pendant leur accouchement ou immédiatement après la naissance de bien réfléchir à
leur décision, car ce n'est pas le moment idéal pour faire un tel choix," dit le
docteur Marta Durand-Carbajal, ancien chercheur invité à FHI qui a pratiqué la
stérilisation et a étudié la question du regret chez les patientes stérilisées. Pour
le docteur Durand-Carbajal, aujourd'hui attachée à l'Instituto Nacional de la Nutrición
Salvador Zubirán (Mexico), "si ces femmes souffrent pendant la période de travail
ou si elles viennent juste de souffrir intensément, elles peuvent vouloir demander la
stérilisation dans l'espoir de ne plus jamais revivre ces instants pénibles."
Laisser à chaque client le temps suffisant pour bien mûrir sa décision est un point
essentiel, mais ce délai de réflexion est un facteur encore plus important pour les
femmes en post-partum. D'une manière générale, les femmes qui se font stériliser au
cours d'un accouchement ou peu après sont plus enclines à regretter ensuite
l'intervention.8 Une étude danoise a par ailleurs montré que plus le temps de réflexion
séparant la demande et l'intervention était court, plus les chances de regret étaient
importantes.9
Chez les hommes, le counseling permet de corriger certaines idées fausses sur la
vasectomie. Les clients ont souvent peur qui que l'intervention puisse les rendre
impuissant, provoquer un cancer ou menacer leur santé d'une façon ou d'une autre. Nombre
d'hommes considèrent à tort la vasectomie comme l'équivalente d'une castration. Ils
croient que l'opération leur fera perdre leur force physique, gagner du poids ou changer
le timbre de la voix. C'est au prestataire de leur expliquer que la stérilisation
masculine ne modifie pas les caractéristiques physiques et ne perturbe pas la libido.
Elle peut même en fait accroître indirectement le plaisir sexuel en éliminant
l'anxiété née du risque d'une grossesse non désirée ou encore les interruptions de
l'acte sexuel dues à l'emploi d'une méthode de barrière.
Une étude menée entre 1992 et 1995 dans six pays différents avec des couples ayant
accepté la vasectomie a souligné à quel point le counseling peut aider à combattre les
préjugés. La quasi-totalité des 218 hommes interrogés dans le cadre de cette recherche
ont déclaré avoir perdu leurs inquiétudes après s'être entretenus avec un
prestataire. Comme de nombreux couples optent pour la vasectomie pendant une grossesse,
l'étude suggère que le post-partum est une période favorable pour les informer sur
cette méthode de stérilisation masculine. Le counseling des femmes semble aussi être
indiqué en la matière, en leur apprenant notamment à aborder le sujet d'une manière
détendue avec leur partenaire.10
Un bon counseling est aussi utile pour combattre peurs et idées préconçues sur la
stérilisation féminine. Bien des clientes imaginent que l'intervention affectera leur
libido et qu'elle les fera grossir ou même perdre une partie de leur féminité. Ces
croyances s'expliquent peut-être par le fait que la stérilisation est souvent choisie
par des femmes proches de la ménopause, une période de disparition des règles et d'un
fréquent gain de poids.
Une fois la décision prise
Une fois sa décision prise et préalablement à l'intervention, le client devrait
lire, un formulaire de consentement, en parler avec le prestataire, et le signer. Ce
formulaire indiquera que le choix de la stérilisation a été un choix volontaire après
communication de toute l'information pertinente. Les hommes et les femmes qui optent pour
une stérilisation devraient pouvoir changer d'avis à tout moment avant l'acte
opératoire.
Les clients doivent savoir que la stérilisation a un effet permanent. Chez l'homme
comme chez la femme, l'opération de réversibilité est difficile, coûteuse et
pratiquée dans peu de centres. Et même si l'opération est possible, son succès est
incertain.
De nombreux clients appréhendent l'opération et imaginent une expérience douloureuse
ou désagréable. Mais ceux qui savent à quoi s'attendre sont plus susceptibles d'en
être satisfaits. Une explication détaillée de l'intervention doit donc être donnée à
tous les clients, auxquels on devra notamment préciser le type d'anesthésie employé
sans négliger la question de possibles douleurs.
Les clients devront aussi savoir quand ils peuvent reprendre leur travail ou leur
activité sexuelle et le moment pour revenir au centre pour une visite de contrôle. En
règle générale, dans le cas d'une stérilisation féminine, une visite est prescrite
sept jours après l'opération pour vérifier la cicatrisation et retirer les fils de
suture. Aucune visite de suivi n'est habituellement nécessaire s'il s'agit d'une
vasectomie.
Les prestataires devraient également examiner avec leurs clients les possibles
complications postopératoires d'une stérilisation, qu'il s'agisse d'infection de la
plaie chirurgicale, de fièvre, de douleur, de saignement ou d'une éventuelle grossesse,
et discuter avec eux de la marche à suivre et des services à contacter en cas de
survenue d'une telle complication. Toute personne ayant subi une stérilisation devrait
être avisée de consulter sans délai un centre médical si l'un de ces problèmes
apparaissait. A l'Hospital Universitario del Valle de Cali, en Colombie, les prestataires
distribuent à tous leurs clients des formulaires explicatifs à utiliser en cas d'urgence
et comportant les numéros de téléphone à appeler.
Les personnes stérilisées qui sont exposées aux MST devraient être encouragées à
utiliser de manière correcte et systématique une méthode de barrière comme le
préservatif masculin en latex. La recherche a en effet montré que chez les sujets ayant
adopté, d'une part, un moyen contraceptif pour éviter une grossesse non désirée et,
d'autre part, un préservatif masculin ou une autre méthode de barrière pour se
prémunir contre les MST, l'emploi correct et systématique de cette dernière méthode
diminue d'autant plus que le moyen contraceptif primaire est efficace.11
-- Sarah Keller
Notes
- World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family
Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health
Organization, 1996.
- Church CA, Geller JS. Voluntary female sterilization: number one and
growing. Popul Rep 1990;C(10):2.
- Chi I-c, Jones DB. Incidence, risk factors and prevention of
poststerilization regret in women: an updated international review from an epidemiological
perspective. Obstet Gynecol Survey 1994;49(10):722-32.
- Hardy E, Bahamondes L, Osis MJ, et al. Risk factors for tubal
sterilization regret, detectable before surgery. Contraception 1996;54:159-62.
- Chi; Boring CC, Rochat RW, Becerra J. Sterilization regret among Puerto
Rican women. Fertil Steril 1988;49:973-81.
- Clarke L, Gregson S. Who has a vasectomy reversal? J Biosoc Sci 1986;18:253-69.
- Hapugalle D, Janowitz B, Weir S, et al. Sterilization regret in Sri
Lanka: a retrospective study. Int Fam Plann Perspect 1989;15(1):22-28.
- Chi.
- Thramov I, Kjersgaard AG, Rasmussen, et al. Regret among 547 Danish
sterilized women. Scand J Soc Med 1988;16:41.
- Landry E, Ward V. Perspectives from couples on the vasectomy decision
making: a six-country study. Reprod Health Matters. 1997;special issue:58-67.
- Cates W. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted
diseases: why isn't a simple solution possible? Am J Epidemiol 1996;143(4):311-16.
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