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En comparaison avec d'autres moyens contraceptifs, la stérilisation féminine
volontaire est une méthode à la fois pratique et très efficace. C'est aussi la méthode
la mieux acceptée dans le monde : plus de 150 millions de personnes sont ainsi
actuellement stérilisées.1
La stérilisation n'a pas les effets secondaires de la plupart des méthodes à effet
temporaire. Elle offre aussi les avantages de ne pas gêner les rapports sexuels et de ne
requérir ni visites de contrôle ni ordonnances répétées. Mais comme l'intervention
est chirurgicale et comme son effet est permanent, elle n'est pas recommandée dans tous
les cas. D'autres méthodes contraceptives, réversibles et à effet prolongé, comme le
dispositif intra-utérin (DIU), les implants ou les injectables, préservent la fertilité
du couple pour l'avenir et peuvent se révéler tout aussi désirables ou pratiques. Les
femmes intéressées par la stérilisation devraient la comparer avec les méthodes
réversibles. Elles devraient être invitées à sélectionner parmi toute une gamme de
moyens contraceptifs l'option la mieux adaptée à leur cas.
Le counseling d'une cliente qui envisage la stérilisation exige une attention
particulière et peut demander plus de temps que pour d'autres méthodes contraceptives.
Il faut notamment aider les femmes les plus jeunes à se projeter dans l'avenir et à
considérer leurs objectifs à long terme, tout en leur offrant d'autres alternatives en
matière de contraception. Ces femmes sont en effet les plus susceptibles de regretter
plus tard leur décision de renoncer à leur fécondité.2
"Chaque cas doit être traité de manière individuelle," dit le docteur
Sangeeta Pati, attachée médicale auprès d'AVSC International, une association à but
non lucratif basée à New York, qui vise à l'amélioration des soins en santé
reproductive dans le monde et qui possède une grande expérience dans le domaine de
l'assistance aux centres et aux prestataires spécialisés en stérilisation. "Les
chiffres nous indiquent que les femmes stérilisées à un jeune âge sont de loin les
plus enclines à regretter leur décision et aussi les plus susceptibles de tomber
enceintes. Dans ces conditions, si la cliente a moins de 35 ans, l'AVSC recommande au
prestataire d'examiner sérieusement avec elle les autres moyens de contraception à effet
prolongé comme le DIU. Le point essentiel est de proposer plusieurs options."
Une méthode efficace à long terme
Si la stérilisation féminine est en général très efficace, il arrive malgré tout
qu'une cliente tombe enceinte. De nouvelles données montrent que la méthode est en fait
légèrement moins fiable qu'on ne le croyait.
Jusqu'à récemment, les experts estimaient que le risque de grossesse disparaissait un
à deux ans après l'intervention. Mais une recherche financée aux Etats-Unis par les
Centers for Disease Control and Prevention (CDC) indique que ce risque persiste en fait
pendant des années. A 10 ans, le taux de grossesse relevé chez 10.685 femmes ayant subi
une forme ou une autre d'occlusion des trompes était de 1,8 pour cent.3 Ce taux peut
être comparé à celui de 2 pour cent enregistré chez les utilisatrices du DIU au
cuivre.4
Cependant, l'efficacité à long terme varie selon l'âge de la femme et selon la
technique de stérilisation employée. Si la cliente a plus de 33 ans, la stérilisation
est l'une des méthodes contraceptives les plus efficaces avec un taux d'échec de
seulement 0,7 pour cent sur 10 ans. Mais chez les femmes âgées de 18 à 33 ans, le
risque de grossesse sur 10 ans atteint 2,6 pour cent, plus de trois fois le précédent.
Parmi les six techniques d'occlusion des trompes prises en compte dans l'enquête des CDC,
les clips à ressort (comme le clip Hulka) sont associés aux taux d'échec les plus
forts, en moyenne 3,7 pour cent sur 10 ans pour l'ensemble de l'échantillon étudié.
L'étude des CDC conclut notamment que la technique de pose des clips sur les trompes de
Fallope devrait être mieux maîtrisée.
"Le risque de grossesse suite à une stérilisation persiste plus longtemps que
nous le pensions. Ces résultats récents ne nous empêchent pas de maintenir que la
méthode est très efficace et sans danger," dit le docteur Herbert Peterson,
principal responsable de cette enquête d'efficacité à long terme et directeur du
service de fécondité et de santé féminines au CDC à Atlanta. "Cette étude nous
montre que les échecs de la méthode, y compris les grossesses ectopiques, peuvent
survenir bien des années après l'intervention."
Malgré ces nouvelles données, la stérilisation demeure au moins aussi efficace que
les autres moyens contraceptifs réversibles à effet prolongé. Le taux de grossesse est
de 0,55 pour cent au cours de la première année suivant l'intervention, soit environ une
femme sur 200. Il est comparable à ceux inférieurs à 1 pour cent relevés sur la même
période pour l'implant sous-cutané Norplant, le contraceptif injectable DMPA (acétate
de médroxyprogestérone-dépôt) ou encore le DIU au cuivre.
Facteurs de risques
Si une femme qui a subi une stérilisation chirurgicale tombe enceinte, le risque de
grossesse ectopique est important. Le counseling devrait encourager les clientes à
consulter un médecin avec promptitude en cas de grossesse suspectée, car une
implantation ectopique peut être fatale. Les signes d'une telle grossesse incluent
l'absence des règles, la diminution du flux menstruel, les syncopes ou les douleurs du
bas ventre. Le risque de grossesse ectopique est deux fois plus élevé chez les femmes
stérilisées avant l'âge de 30 ans et ces échecs plus fréquents sont sans doute liés
à leur fertilité.5
Si la stérilisation féminine est en général une intervention sans danger, il arrive
très rarement que la patiente meure à la suite de l'opération chirurgicale ou souffre
de séquelles. Sur 100.000 femmes stérilisées dans les pays en développement, environ
cinq meurent de complications.
Les causes majeures de ces décès sont un arrêt cardiaque ou respiratoire résultant
de l'anesthésie, ou encore une lésion iatrogène survenant durant l'opération. Selon
une étude rétrospective ayant examiné les services de stérilisation féminine dans 50
pays durant la période 1973-1988, l'anesthésie générale serait la première cause de
décès, suivie des blessures intestinales et des infections. Hémorragie abdominale,
déshydratation et réaction allergique aux sédatifs constitueraient les autres causes
principales de décès.6
"Pour réduire les risques, il faut préférer une anesthésie locale plutôt que
générale dans tous les cas le permettant," dit le docteur David Sokal, qui
travaille à Family Health International (FHI) et qui a analysé en détail les données
des travaux de recherche sur la stérilisation. "Une anesthésie locale réduit les
chances de complications." Ce type d'anesthésie est cependant contre-indiqué chez
certaines femmes. C'est le cas des patientes allergiques aux anesthésiques locaux. C'est
aussi le cas des femmes obèses, chez lesquelles l'anesthésie générale est souvent
indispensable, car l'intervention chirurgicale est plus complexe.
Au cours des années 1980, le recours de plus en plus fréquent à l'anesthésie locale
et de meilleures protections anti-infectieuses ont permis de réduire de manière
significative les taux de létalité. Cet effort a aussi porté sur l'établissement de
doses maximales pour une utilisation sans danger des anesthésiques les plus courants, sur
un meilleur suivi des signes vitaux des patientes, ainsi que sur une généralisation de
formation visant à améliorer la prise en charge de dépressions respiratoires ou
cardiaques.
Une anesthésie locale peut cependant s'accompagner de complications. Les sédatifs
utilisés en association avec une anesthésie locale pour soulager la douleur ou
l'inconfort peuvent se révéler incompatibles avec les antécédents de la patiente. Ils
sont aussi parfois administrés à des doses trop élevées. Les risques de complication
sont moindres si aucun sédatif complémentaire n'est utilisé et si les prestataires
surveillent de près l'évolution des signes vitaux.
Comme pour toute intervention chirurgicale, la ligature des trompes peut s'accompagner
d'un faible risque de lésion accidentelle des organes. Une perforation intestinale
constitue sans doute l'accident opératoire le plus sérieux, car elle ouvre aux
bactéries la cavité abdominale en provoquant de graves infections (péritonite). Ces
dernières années, une amélioration des techniques chirurgicales aussi bien que la
formation des prestataires ont heureusement permis de réduire la fréquence de ces
accidents. La technique de coagulation unipolaire par exemple, qui utilise un courant
électrique pour obturer les trompes de Fallope, n'est plus que rarement employée, car
elle augmente le risque de lésion intestinale. On lui préfère la technique de
coagulation bipolaire, moins dangereuse.
D'autres accidents, comme une perforation de l'utérus ou l'incision d'un vaisseau
sanguin, peuvent se produire durant l'intervention chirurgicale. Si un grand vaisseau est
sectionné, il doit être traité, sinon il pourrait entraîner une hémorragie interne et
un état de choc, voire le décès de la patiente. Au cas où l'utérus est perforé, il
se cicatrisera de lui-même le plus souvent. Si le prestataire ne réussit pas à bien
obturer les trompes de Fallope, des saignements abondants peuvent en résulter.
Pour éviter les infections de l'abdomen, de la région pelvienne ou de la plaie il
faut écarter la possibilité d'états infectieux préexistants chez la patiente au moyen
d'une anamnèse et aussi appliquer de stricts protocoles d'hygiène dans la salle
d'opération. La plupart de ces infections sont traitables avec des antibiotiques. Les
patientes doivent consulter un médecin en cas de fièvre, de douleurs abdominales aiguës
ou d'écoulement nauséabond de la plaie suite à l'opération. Un saignement ou un
gonflement autour du point d'incision sont également des signes pour lesquels une
patiente récemment stérilisée devrait consulter son médecin.
Les femmes stérilisées bénéficient d'un avantage important en matière de santé :
elles sont moins susceptibles de développer un cancer de l'ovaire. Une étude prospective
à grande échelle menée sur plus de 396.000 femmes sur une période de neuf ans a en
effet montré que le risque de cancer ovarien est réduit de 30 pour cent chez celles
ayant subi une ligature des trompes.7 Le mécanisme de protection n'est pas encore bien
élucidé.
En vue du fait que l'opération de réversibilité (réanastomose tubaire) est
difficile, coûteuse et pratiquée dans peu de centres, la stérilisation devrait être
considérée comme permanente. La réanastomose tubaire implique une large incision
abdominale et une chirurgie délicate sur des trompes de Fallope traumatisées.
Restrictions
La plupart des organisations internationales de planification familiale s'opposent aux
réglementations restreignant l'accès des femmes à la stérilisation en fonction de leur
âge et du nombre de leurs enfants. Ces réglementations sont en effet trop générales et
empêchent certaines clientes de bénéficier d'une méthode de contraception qui leur est
pourtant indiquée.
"Même chez un couple jeune, la décision d'opter pour la stérilisation peut
être la bonne," indique le docteur Marta Durand-Carbajal, qui a pratiqué
l'intervention et qui a participé à des recherches sur la question du regret chez les
patientes stérilisées. Pour ce médecin attaché à l'Instituto Nacional de la
Nutrición Salvador Zubirán (Mexico), "l'important n'est pas tant l'âge que la
manière dont la décision est prise. En tant que prestataire, je peux aider les jeunes
couples à envisager leur avenir."
Les femmes intéressées par la stérilisation hésitent parfois à choisir cette
méthode à cause des malentendus et des idées fausses. Elles imaginent ainsi que
l'opération affectera leur libido et qu'elle les fera grossir ou même perdre une partie
de leur féminité. C'est au prestataire de leur expliquer que la stérilisation n'affecte
en rien la fonction sexuelle normale, le poids ou la féminité. Elle peut même en fait
améliorer les rapports sexuels du couple en éliminant l'anxiété née du risque d'une
grossesse non désirée.8
"Bien des femmes croient qu'elles vont grossir," dit le docteur Kamal Hazari,
qui est directeur adjoint à l'Institute for Research in Reproduction de Bombay (Inde) et
qui a étudié les séquelles de la stérilisation féminine. "Nos clientes ont
souvent un âge voisin de la quarantaine et elles prennent naturellement du poids de toute
façon. Nous devons leur expliquer que c'est un phénomène normal dû au vieillissement
plutôt qu'à la stérilisation." Certaines clientes croient également que les
ovules s'accumulent dans le corps ou encore que les trompes sont simplement
"ficelées" et qu'elles peuvent être "déficelées" pour rétablir la
fécondité. C'est là encore au prestataire d'expliquer que les trompes sont non
seulement ligaturées mais aussi sectionnées habituellement, et qu'une réanastomose est
une opération fort complexe qui échoue souvent.
Les effets de la stérilisation sur la santé sont aussi une source d'interrogation
pour les spécialistes. Certains chercheurs estiment que les femmes stérilisées sont
plus sujettes aux irrégularités menstruelles, ce que l'on désigne parfois sous le nom
de "syndrome de post-stérilisation". Mais des résultats récents n'indiquent
aucune différence entre l'incidence de ces irrégularités chez les femmes stérilisées
et non stérilisées. Les chercheurs supposent que ces irrégularités sont plutôt le
fruit d'un processus normal de vieillissement ou d'un abandon de la prise de contraceptifs
régulateurs du cycle menstruel, comme les contraceptifs oraux.9
De rares contre-indications
A l'inverse des méthodes contraceptives hormonales qui sont contre-indiquées chez les
femmes présentant certaines conditions de santé, la stérilisation est sans danger dans
la grande majorité des cas. Le plus souvent, il suffit aux prestataires de traiter ou de
stabiliser la condition avant l'intervention chirurgicale. Ils doivent par exemple
s'assurer que la femme n'est pas enceinte avant l'opération. Si une grossesse est
soupçonnée, la stérilisation devra être reportée.
Le post-partum est souvent la période idéale pour pratiquer l'opération, car la
plupart des clientes n'ont de contact avec les services de santé que pour leur
accouchement. Il est préférable de conseiller les femmes enceintes sur la stérilisation
avant le début du travail ou l'accouchement.
Une stérilisation en post-partum est sans danger si le dernier accouchement ou le
dernier avortement de la cliente s'est déroulé sans problème. Mais l'intervention devra
être reportée dans les cas suivants : prééclampsie grave, rupture prématurée et donc
prolongée des membranes, infection, fièvre, grave hémorragie ou hématomère
(rétention de sang dans l'utérus). L'intervention sera aussi repoussée en cas de
traumatisme grave des voies génitales, de rupture utérine ou de perforation survenue au
cours de l'accouchement.
Les femmes envisageant une stérilisation en post-partum doivent recevoir un counseling
et pouvoir réfléchir à leur décision. Si ce délai de réflexion dure plus de sept
jours après l'accouchement, l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande alors
une phase d'attente supplémentaire d'au moins six semaines jusqu'à ce que l'utérus ait
retrouvé sa taille normale.
Selon l'OMS, la stérilisation féminine volontaire est sans danger dans bien des cas,
même si l'état de santé de la cliente n'est pas parfait. Il n'existe aucune raison de
refuser l'intervention aux femmes ayant une modification anormale des cellules du col de
l'utérus, ou aux femmes atteintes de malaria, de tuberculose (sauf en cas d'infection des
organes pelviens), de goitre simple ou d'infection par le VIH. L'opération de
stérilisation est toujours possible, mais exige une préparation et des précautions
particulières si le sujet est atteint d'hypertension modérée (tension artérielle entre
14,0-15,9 / 9,0-9,9), de diabète sans troubles vasculaires, de cardiopathie valvulaire
bénigne, de drépanocytose ou encore de thalassémie, un trouble héréditaire du
métabolisme de l'hémoglobine. Les prestataires devront aussi faire preuve de précaution
avec les clientes présentant une maladie rénale, une tumeur hépatique bénigne ou
maligne, une cirrhose bénigne ou une bilharziose avec complications. Un soin particulier
sera aussi accordé aux clientes obèses ou dénutries chez lesquelles les plaies
s'infectent plus facilement.
Toujours selon l'OMS, certaines femmes souffrant de conditions plus graves peuvent
aussi subir une stérilisation sans danger, mais l'intervention exige un contexte
spécial. L'opération ne doit avoir lieu qu'en milieu hospitalier avec une équipe
chirurgicale et un personnel expérimentés, capables notamment de conduire une
anesthésie générale et d'assurer un suivi post-opératoire. Cet environnement est
obligatoire si la cliente est atteinte d'hypertension aiguë (supérieure à 16,0 / 10,0),
de diabète avec complications vasculaires, de troubles de la coagulation, d'une
pathologie pelvienne comme une endométriose ou un utérus immobile, ou encore d'une
affection respiratoire chronique comme une infection pulmonaire, un asthme, une bronchite
ou un emphysème. Les patientes souffrant de complications du sida, d'une cirrhose aiguë,
d'une hyperthyroïdie, ou d'une hernie ombilicale ou abdominale exigent aussi des
précautions particulières.
Chez d'autres clientes, il sera nécessaire de repousser la stérilisation tant que
l'état de santé n'aura pas été stabilisé ou amélioré. Il s'agit notamment des
femmes présentant une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmonaire, une
cardiopathie ischémique, une maladie inflammatoire pelvienne, une maladie sexuellement
transmissible (autre que le sida), une infection abdominale, une infection généralisée,
une gastro-entérite, une hépatite active, une affection respiratoire aiguë, une anémie
ferriprive grave ou une affection des voies biliaires. L'intervention pourrait ne pas
être utile chez les femmes atteintes d'un cancer du col utérin, de l'endomètre ou de
l'ovaire, car le traitement thérapeutique de ces cancers rend souvent la patiente
stérile. Des saignements vaginaux inexpliqués, qui sont souvent un signe de cancer du
col, devront être examinés avant d'effectuer la stérilisation.
-- Sarah Keller
Notes
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Tous droits réservés
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