|
Chez les femmes ayant subi un avortement, la fécondité se rétablit rapidement,
parfois 14 jours seulement après l'intervention. Afin d'aider ces femmes à prévenir
d'autres grossesses non désirées, il est essentiel que les prestataires de santé
puissent offrir en temps voulu des services de planification familiale.
Selon un rapport rédigé par des experts internationaux de la santé réunis à
Bellagio (Italie), la planification familiale est une composante essentielle des soins de
qualité pendant le post-abortum.1 Le traitement d'urgence des suites et des complications
des avortements à risque, traitement qui contribue à réduire la mortalité et la
morbidité maternelles, de même qu'une étroite collaboration entre les services
d'urgence et les services complets de santé reproductive sont aussi des facteurs
importants améliorant l'état de santé global des femmes.
"Au lieu de se contenter de donner un traitement médical d'urgence, les
prestataires doivent apprendre à leur patiente qu'elle peut éviter ce problème à
l'avenir", indique le docteur Khama Rogo, président de la Kenya Medical Association
et expert en soins du post-abortum, qui participa aux rencontres de Bellagio. "C'est
là le point essentiel. Ils doivent lui dire qu'il existe un moyen d'empêcher une
grossesse non désirée."
Pour Meena Cabral, coordinatrice des programmes auprès de l'Organisation mondiale de
la Santé (OMS), les prestataires devraient au moins informer les femmes du
rétablissement rapide de leur fécondité. "On devrait leur expliquer qu'il existe
toute une gamme de méthodes contraceptives pouvant répondre à différentes situations
et à différents besoins", dit-elle. "Si leur service de santé ne peut pas
administrer ces moyens directement, les prestataires devraient indiquer aux femmes où se
les procurer."
Les services de planification familiale offerts en post-abortum peuvent contribuer à
réduire le nombre de grossesses non désirées et d'avortements à risque, et, en
conséquence, celui des décès maternels. L'OMS estime que 20 millions de femmes
subissent chaque année un avortement dangereux et que 70.000 d'entre elles meurent des
suites d'une telle intervention, sans compter les milliers de cas de complications
majeures et de séquelles, qu'il s'agisse d'infection ou de stérilité par exemple.2 Dans
le monde entier, quelque 13 pour cent des décès maternels sont dus à de tels
avortements et ce chiffre atteint même 60 pour cent dans certains pays. L'Amérique
latine, la Russie et l'Afrique ont les plus forts taux d'avortements à risque.
Pourtant, malgré les recommandations en faveur d'une planification familiale en
post-abortum, counseling et services sont souvent inexistants. Au Vietnam par exemple,
près de la moitié d'un groupe de 500 femmes traitées pour complications après un
avortement déclarèrent n'avoir reçu aucune information sur le sujet dans le centre
ayant effectué l'intervention.3 Ailleurs, au Ghana, une enquête conduite auprès de 29
femmes admises dans des hôpitaux de district a montré que 25 d'entre elles ne furent pas
prévenues avant leur sortie qu'elles pourraient retomber enceintes dès la reprise des
rapports sexuels. Une seule patiente apprit comment se procurer un moyen contraceptif une
fois retournée chez elle.4 Et à Oaxaca, au Mexique, une étude menée parmi 132
patientes en post-abortum a révélé que 58 pour cent d'entre elles ne bénéficiaient
d'aucune information sur la planification familiale. Sur les 42 pour cent restant, elles
informées, 70 pour cent ont opté pour une méthode de contraception, mais près de la
moitié devaient accepter une méthode différente de celle qu'elles avaient choisie.5
Quand des services de planification familiale sont proposés en post-abortum, les
femmes en tirent souvent profit. Au Zimbabwe, les hôpitaux de Harare Central et de
Parirenyatwa ont un programme offrant de tels services. Les chercheurs ont interrogé plus
de 1.300 femmes pour découvrir que le taux d'acceptation de la contraception était
passé de 46 pour cent à 97 pour cent après la mise en place du programme.6 Par
ailleurs, dans un hôpital en Egypte où la planification familiale fut intégrée aux
soins du post-abortum en adressant les patientes à un centre au sein même de
l'établissement, le taux de femmes déclarant vouloir utiliser la contraception est
passé de 37 pour cent à 62 pour cent.7
Services d'urgences
Selon les experts, il est nécessaire de mieux intégrer la planification familiale aux
services d'urgence. Mais les centres d'urgence ont leurs propres priorités et dispensent
leurs soins d'une manière différente de celle des programmes de planification familiale.
"Les femmes présentant des complications après un avortement se rendent dans les
salles d'urgences des hôpitaux et non dans les centres de planification familiale",
explique Charlotte Hord de l'IPAS, un organisme basé aux Etats-Unis et spécialisé dans
les soins en post-abortum. "L'hôpital dispense des soins curatifs, alors que la
planification familiale est considérée une forme de prévention. La plupart des
personnels des salles d'urgences n'ont pas de formation en planification familiale et ne
disposent d'aucun moyen de contraception sur place."
Une évaluation officieuse faite en Turquie par l'AVSC International a révélé
l'absence de relations étroites entre les centres pratiquant l'avortement et les services
de planification familiale. Le plus souvent, les soins du post-abortum, la stérilisation
et les méthodes réversibles de contraception étaient dispensés dans trois services
hospitaliers séparés.8 Au Pérou, une première évaluation effectuée dans les
hôpitaux publics a montré que la planification familiale n'était que rarement offerte
en post-abortum. Pour en bénéficier, il fallait en général que les femmes se rendent
dans un centre de consultations externes accessible les jours ouvrables pendant quelques
heures seulement.
Bien d'autres facteurs peuvent limiter l'accès à la planification familiale, comme le
manque de temps ou de formation des prestataires, leur mauvaise connaissance des moyens
contraceptifs féminins à recommander après un avortement, une formation axée sur les
soins cliniques et omettant le counseling en planification familiale, une attitude de
reproche des prestataires envers les patientes ayant subi un avortement, une incapacité
à comprendre les perspectives et les besoins des clientes, ou encore le souci d'une
baisse de leurs revenus chez les prestataires pratiquant l'avortement.
De plus, il arrive que des restrictions sur le plan politique soient imposées à des
groupes particuliers. Dans certains hôpitaux publics par exemple, les adolescentes
constituent un nombre important des patientes en post-abortum, mais les politiques en
place ou les tabous culturels interdisent à ces jeunes femmes ou même aux patientes non
mariées d'accéder aux services de planification familiale.
Il arrive aussi qu'une femme en post-abortum ne soit pas disposée à un counseling,
car elle est déjà préoccupée par sa convalescence, sa sortie de l'hôpital ou son
souci de cacher à sa famille ou aux autorités le motif de son hospitalisation. Une
étude de l'AVSC menée en Colombie dans trois centres de santé chez des patientes en
post-abortum a montré que celles-ci sont souvent trop affligées pour pouvoir
s'intéresser à la planification familiale. "Même si vous disposez de moyens
contraceptifs et d'un prestataire motivé, il est difficile d'atteindre des patientes qui
sont souvent trop nerveuses, irritées ou distraites avant l'intervention
chirurgicale", dit Andrea Eschen de l'AVSC.
Si chaque femme en post-abortum doit savoir que sa fécondité se rétablira
rapidement, il est pourtant inapproprié, lorsqu'elle est souffrante, stressée ou
simplement non disposée, de lui demander de choisir une méthode contraceptive à effet
prolongé ou permanent, ou encore impliquant l'intervention d'un prestataire. L'IPAS
recommande pour ces patientes des moyens temporaires, comme le préservatif, tout en
prévoyant une date ultérieure pour considérer d'autres options. Les prestataires de
santé doivent expliquer à chaque femme comment se procurer des contraceptifs après son
retour dans la communauté. Les experts insistent également sur le fait que l'acceptation
préalable d'une méthode contraceptive par la femme ne doit jamais être exigée avant un
traitement pour complications en post-abortum.
N'oubliez pas le counseling
Dans le nord du Nigéria, à l'Ahmadu Bello University Teaching Hospital, on peut lire
ce panneau sur le mur : "Docteurs : n'oubliez pas le counseling en planification
familiale avec vos patientes." Aux clientes en post-abortum, l'hôpital propose sur
place une information et des services de planification familiale. Au cours des trois
dernières années, environ 40 pour cent de ces patientes ont accepté une méthode de
contraception, alors que le taux national d'utilisation de telles méthodes n'est que de
six pour cent.9
L'information et le counseling jouent un rôle primordial dans la fourniture de
services de planification familiale aux clientes en post-abortum. Cependant, les
prestataires devraient démarrer la séance de counseling en interrogeant la femme sur ses
besoins et sur ses objectifs, au lieu de lui présenter d'emblée une liste de choix
contraceptifs possibles.
"Le prestataire doit se demander en quoi l'information qu'il fournit aide la femme
à atteindre ses buts", indique le docteur Karen Stein du Population Council, qui a
étudié de près le counseling en post-abortum. "Il doit demander à sa cliente si
elle utilisait un moyen contraceptif avant cette grossesse non désirée. Et si la femme
utilisait effectivement un tel moyen, il faut savoir si elle souhaite continuer à
l'employer. Si c'est le cas, le prestataire doit alors examiner les changements à
apporter pour que cet usage soit plus fiable. Si ce n'est pas le cas, si la cliente ne
veut plus utiliser la même méthode, il faut savoir quelle est l'information nécessaire
à transmettre sur un autre moyen contraceptif, et envisager les aspects pratiques ainsi
que les conséquences que ce moyen peut avoir sur la vie de la femme."
Un diaphragme doit par exemple être nettoyé et rangé, ce qui n'est pas possible dans
certaines situations. Et les contraceptifs injectables ou l'implant sous-cutané Norplant
peuvent modifier les saignements et perturber les femmes dont la croyance religieuse les
oblige à s'isoler pendant leurs règles.
Les prestataires peuvent se servir d'"arbres de décision", des schémas
arborescents contenant un ensemble de questions à l'intention de la cliente, dont les
réponses détermineront l'option à choisir. Sur l'un de ces arbres, on demande d'abord
à la femme si elle utilisait un moyen contraceptif au moment de la conception. Si la
réponse est positive et si la femme souhaite continuer à employer la même méthode,
elle est alors invitée à réciter les consignes d'utilisation et à poser des questions.
Si la réponse est par contre négative ou si la cliente veut utiliser un autre moyen
contraceptif, on lui donne des préservatifs tout en prenant rendez-vous pour une séance
supplémentaire de counseling ou de services.10
En complément d'une formation aux techniques de counseling, les prestataires doivent
connaître de manière précise les méthodes contraceptives et leurs raffinements les
plus récents. En règle générale, les femmes en post-abortum devraient être
encouragées à s'abstenir de tout rapport sexuel tant que les saignements vaginaux
persistent. Tout moyen contraceptif moderne pourra être ensuite recommandé.11
Le counseling sur l'emploi correct et continu de la contraception est un point
critique, car plusieurs études menées chez des femmes en post-abortum ont révélé
qu'elles utilisaient en fait une méthode contraceptive au moment de la conception.
Un personnel hospitalier formé à la planification familiale
A Cali, en Colombie, le personnel de l'Hospital Universitario del Valle reçoit chaque
mois plus de 250 femmes souffrant des complications d'un avortement incomplet. Pour un
grand nombre d'entre elles, ce n'est pas la première fois.
"Un grand nombre de ces femmes ont déjà été traitées il y a trois ou quatre
ans et c'est leur seconde prise en charge", dit le docteur Angela Torres,
gynécologue-obstétricienne. "Certaines n'utilisent aucun moyen contraceptif,
d'autres emploient une méthode, mais de manière incorrecte... Nous voyons des patientes
qui croient pouvoir prévenir une grossesse en buvant sept verres d'eau après un rapport
sexuel."
Cet hôpital universitaire est un important centre de soins tertiaires situé dans le
sud du pays. Bien des femmes colombiennes des milieux ruraux y sont adressées. L'âge des
patientes ayant subi un avortement varie entre 12 et plus de 49 ans. Quatorze pour cent
d'entre elles ont moins de 20 ans.
Le personnel est débordé face à cette demande. Les femmes venues pour un avortement
spontané (fausse couche) doivent parfois attendre plusieurs heures si leur cas n'est pas
septique. Par manque d'anesthésiologistes, la durée d'attente pour une dilatation et un
curetage peut atteindre trois jours. Si ses complications ne sont pas trop sévères, une
patiente traitée pour avortement septique pourra être hospitalisée entre 24 et 84
heures, plus longtemps si le cas est grave.
Dans le passé, l'information sur la planification familiale n'était dispensée que de
façon sporadique aux clientes ayant subi un avortement. Les discussions sur le sujet
dépendaient souvent de l'intérêt personnel et du degré de connaissance en
contraception de chaque prestataire. Les patientes sont en effet réticentes à engager de
telles discussions. Certaines désapprouvent la planification familiale, d'autres manquent
d'argent pour payer les services qu'elles reçoivent ou ignorent comment y accéder une
fois rentrées dans leur communauté.
Des soins routiniers
Avec l'aide du ministère de la Santé, l'hôpital a récemment introduit un nouveau
programme d'intégration de la planification familiale aux soins prodigués après un
avortement ou un accouchement. Le personnel propose maintenant un counseling et des moyens
contraceptifs aux femmes avant leur sortie de l'hôpital. On leur indique également où
se procurer ces moyens dans leurs propres communautés. Puisque la salle d'opération de
l'hôpital est sans cesse utilisée, les procédures de stérilisation féminine ont lieu
dans un établissement secondaire. Et l'hôpital fournit une information sur le bon usage
des méthodes contraceptives, modernes aussi bien que traditionnelles.
Différentes catégories du personnel de l'hôpital, qu'il s'agisse de docteurs,
d'infirmiers ou de volontaires, ont suivi une formation pour mieux promouvoir la
planification familiale. "La patiente est en contact avec de nombreux
prestataires", précise le docteur Torres. "Nous ne voulons pas que quelqu'un
lui dise : "Je ne sais pas, vous devrez attendre."
L'hôpital s'efforce aussi d'améliorer la relation entre prestataires et clientes.
"Il arrive qu'un prestataire se comporte en juge face à une patiente ayant subi un
avortement", dit le docteur Torres. "Et la peur d'être punie par le prestataire
peut tout simplement faire renoncer cette femme à venir à l'hôpital."
Pour les clientes ayant subi un avortement, le service des urgences de l'hôpital est
souvent la seule porte d'accès au système de santé. Selon le docteur Torres, le
personnel de l'établissement doit alors profiter de cette unique occasion pour
sensibiliser les femmes aux options offertes par la planification familiale.
L'hôpital attache une attention particulière aux besoins des femmes du milieu rural.
"Nous voulons nous assurer que l'information transmise à ces clientes s'accorde avec
leur mode de vie et leurs attitudes", dit le docteur Torres. "Dans nos rapports
avec les femmes locales, tout est nouveau pour elles, l'hôpital aussi bien que
l'information que nous diffusons."
Afin d'aider les femmes souhaitant un moyen de contraception, le personnel de
l'hôpital donne à chaque patiente une carte comportant un calendrier, sur lequel est
ensuite marquée la date estimée de ses prochaines règles. Les prestataires expliquent
à leurs clientes que, pour éviter une grossesse, la femme doit commencer à utiliser une
méthode contraceptive avant le début des règles. De nombreuses femmes de la campagne
préfèrent les méthodes traditionnelles. "Nous leur expliquons comment utiliser
efficacement ces méthodes, tout en leur disant qu'elles peuvent toujours passer à un
moyen contraceptif moderne si elles changent d'avis."
-- Barbara Barnett |
D'autres préoccupations
Le counseling dispensé aux femmes en post-abortum devrait inclure des informations sur
les complications nécessitant une nouvelle consultation avec un prestataire de santé :
fièvre, frissons, douleurs ou crampes abdominales, lombalgies, saignements persistants ou
importants, pertes vaginales fétides ou retard dans le retour des règles (six semaines
ou plus). Les prestataires doivent aussi aider chaque cliente à évaluer ses risques et
ceux de son partenaire vis-à-vis des maladies sexuellement transmissibles (MST).
"Au Guatemala, quand les femmes revenaient trois ou cinq jours après leur
avortement et qu'on s'enquérait de leur santé, elles répondaient que tout allait bien
", dit le docteur Emma Ottolenghi, consultante auprès du Population Council.
"Si on leur demandait ensuite si elles avaient des pertes vaginales anormales ou si
elles souffraient, elles répondaient que oui, mais que cela était normal. Cependant, ces
symptômes ne sont pas ceux d'un état de santé normal et c'est pourquoi nous devons
insister sur l'importance du counseling."
L'intégration de la planification familiale aux soins du post-abortum implique
l'examen d'un important facteur, celui de la prestation des services. Plusieurs options
sont à l'étude. Elles incluent notamment la décentralisation des services,
l'établissement de procédures d'orientation des patientes entre les hôpitaux et les
programmes de planification familiale, ainsi que la distribution de contraceptifs par les
sages-femmes et les accoucheuses traditionnelles.
"Dans de nombreux hôpitaux, le centre de planification familiale est éloigné
des services de gynécologie et d'obstétrique, et les patientes n'y sont pas toujours
adressées de manière efficace ou appropriée", indique Michelle Folsom, qui
travaille en Afrique orientale et australe avec l'Agence des Etats Unis pour le
développement international (USAID). "Le personnel en gynéco-obstétrique a besoin
d'être formé au counseling et aux services de planification familiale et doit être
encouragé à les intégrer dans ses activités habituelles."
L'une des recommandations de la conférence de Bellagio est d'inclure les soins
d'avortement dans le cadre d'autres services de santé reproductive, que ces services
soient dispensés sur place ou par d'autres centres ou agences auxquels les clientes sont
adressées. Les prestataires pourraient par exemple proposer des examens de dépistage des
MST ou orienter les femmes victimes de la violence familiale vers d'autres programmes de
prise en charge.
Dans six hôpitaux du Kenya, les chercheurs examinent différentes stratégies pour
offrir les services de planification familiale aux clientes en post-abortum. En
collaboration avec l'IPAS, le ministère kenyan de la Santé et la Family Planning
Association du Kenya (FPAK), le Population Council tente de déterminer le modèle le plus
efficace de prestation des services : au sein de l'hôpital par le personnel du service de
gynécologie, toujours au sein de l'hôpital, mais par le personnel de son centre de
planification familiale, ou encore au sein d'un dispensaire de planification familiale. Au
Nyeri Provincial Hospital par exemple, le personnel accompagne les patientes du service de
gynécologie au centre de planification familiale, où ces dernières reçoivent un
counseling et peuvent choisir une méthode contraceptive. Un sondage des patientes et du
personnel a montré que ces deux groupes étaient satisfaits de cet arrangement.12
Dans la région d'Araucanie, au sud du Chili, le Temuco Regional Hospital avait cessé
d'offrir les services de planification familiale aux patientes en post-abortum, en croyant
qu'il serait moins coûteux de les transférer dans un autre endroit comme un centre de
santé local. Mais une analyse faite par l'IPAS a révélé que certaines patientes ne se
rendaient pas au centre pour la visite de contrôle suivant leur avortement et qu'en
conséquence elles n'avaient pas accès aux méthodes de contraception. Depuis, l'hôpital
a rouvert ses propres services de planification familiale.13
-- Barbara Barnett
Notes
- Wolf M, Benson J. Meeting women's needs for postabortion family
planning. Report of a Bellagio Technical Working Group. Int J Gynecol Obstet 1994;45
(Suppl):S3-33.
- World Health Organization, Division of Family Health, Maternal Health
and Safe Motherhood Programme. A Tabulation of Available Data on the Frequency and
Mortality of Unsafe Abortion. 2nd edition. Geneva: World Health Organization, 1993.
- Katz K, Waszak C, Hieu DT, et al. Assessment of postabortion family
planning services in Vietnam. Presentation at the American Public Health Association
meeting, San Diego, Oct. 30-Nov. 2, 1995.
- Ghanaian Ministry of Health, Ghana Registered Midwives Association,
International Projects Assistance Services. Training Non-physician Providers to Improve
Postabortion Care: Baseline Assessment of Postabortion Care Services in Four Districts of
Eastern Region, Ghana. Carrboro, NC: International Projects Assistance Services, 1997.
- Barahona V, Casas B, Ramírez F, et al. Improvement of Postabortion
Services in the Mexican Health System. Postabortion Summary #2. Latin American
Operations Research Summaries. New York: Population Council, 1996.
- Mahomed K, Healy J, Tandon S, et al. Improved treatment of abortion
complications and postabortion family planning in Zimbabwe. Presentation at the American
Public Health Association meeting, Washington, November 8-12, 1992.
- Improving the Counseling and Medical Care of Postabortion Patients in
Egypt. Final Report. Cairo: Egyptian Fertility Care Society and Population Council,
1995.
- Neamatalla GS, Verme CS. Postabortion Women: Factors Influencing
their Family Planning Options. AVSC Working Paper No. 9. New York: AVSC International,
1995.
- Benson J, Leonard AH, Winkler J, et al. Meeting Women's Needs for
Postabortion Family Planning: Framing the Questions. Issues in Abortion Care 2.
Carrboro, NC: International Projects Assistance Services, 1992.
- Toubia N. Decision trees to guide post-abortion family planning
counseling -- alternative approaches determined by women's abortion history. Int J
Gynecol Obstet 1994;45(Suppl):S25-27.
- Greenslade FC, McLaurin KE, Leonard AH. Reproductive health approach to
family planning. Presentation at USAID Cooperating Agencies Meeting, Washington, February
25, 1994.
- Katz.
- Mpangile GS, Leshabari MT, Kihwele DJ. Factors associated with induced
abortion in public hospitals in Dar es Salaam, Tanzania. Reprod Health Matters 1993;2:21-31.
- Ominde A, Makumi M, Billings D, et al. Postabortion Care Services in
Kenya: Baseline Findings from an Operations Research Study. New York: Population
Council, 1997.
- IPAS. Southern Chile. Latin America Reports. Carrboro NC:
International Projects Assistance Services, 1996.
- IPAS. Uganda. Africa Reports. Carrboro NC: International Projects
Assistance Services, 1995.
- IPAS. Tanzania. Africa Reports. Carrboro NC: International
Projects Assistance Services, 1995.
|
Tous droits réservés
Family Health International, 1997.