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Trop souvent, les prestataires de santé négligent les aspects psychologiques et
sociaux de la vie de leurs clients.Or, pour de jeunes adultes, la prise en compte de ces
paramètres peut être cruciale. L'efficacité des services offerts aux adolescents sera
améliorée si les centres de planification familiale s'efforcent de comprendre
l'influence exercée par ces facteurs sur les adolescents qu'ils accueillent.
Les pressions auxquelles sont confrontés les jeunes adultes sont d'abord de nature
psychologique. La peur, la gêne ou la réticence de bien des adolescents explique leur
manque de précaution vis-à-vis des maladies sexuellement transmissibles (MST) ou des
grossesses non désirées. Certains adolescents ont, par exemple, des partenaires
multiples et ne se protègent pourtant que rarement avec des préservatifs. Il est
possible que leur comportement imprudent soit dû à une immaturité de perception des
dangers courus ou à un manque de jugement des conséquences de long terme.
La santé reproductive des adolescents est aussi soumise à des pressions sociales. Il
existe des cultures dans lesquelles certaines conventions, comme la valorisation du
mariage ou de la maternité, incitent les jeunes adolescentes à procréer à un âge
très précoce, ou à devenir sexuellement actives, ce qui les expose à un risque de
grossesse non planifiée. La polygamie traditionnelle et la préférence parfois accordée
à des partenaires plus âgés dans certaines régions africaines augmentent le risque
pour les adolescentes de contracter le sida ou d'autres MST. Par ailleurs, la pauvreté
peut pousser garçons ou filles à se prostituer pour pouvoir acheter leur nourriture. Et
les tabous sociaux, qui interdisent l'éducation sexuelle ou les discussions sur la santé
reproductive, laissent de nombreux adolescents désarmés face aux risques de MST ou de
grossesse non désirée.1
Estime de soi
Peu d'études ont examiné la manière dont les facteurs psychologiques ou sociaux
affectent la santé reproductive des adolescents. Certains responsables de la santé
publique se demandent même si les notions d'"estime de soi" ou de
"confiance en soi" ont une importance dans les pays en développement. Pourtant,
un sentiment d'insécurité, de peur et de doute de soi peut nuire à un comportement
sexuel quelle que soit la culture, comme le fait remarquer le docteur Cynthia Waszak,
chercheur de FHI et spécialiste de la santé des adolescents. Sans confiance en soi, il
est sans doute plus difficile à un jeune adulte de s'adresser aux services de santé
reproductive ou de refuser une relation sexuelle non souhaitée.
Pour le docteur Waszak, "il est vrai que l'image qu'on a de soi au sein d'une
communauté diffère selon le pays et la culture. Mais je ne connais pas de société dans
laquelle l'estime de soi n'est pas une valeur importante. Quel que soit le contexte, les
gens ont toujours un sentiment d'eux-mêmes et ce sentiment influence leur comportement.
L'estime de soi est une qualité dont on doit toujours tenir compte."
Au Nigeria, Bené Madunagu, qui travaille pour la Girl's Power Initiative, partage ce
point de vue : "Si les jeunes femmes doutent d'elles-mêmes et si elles se jugent
incapables de discuter de leurs droits en matière de santé reproductive, il leur sera
alors impossible de se faire écouter et respecter dans des situations [à risque]".
Le programme mis en uvre par Bené Madunagu propose aux adolescentes de 10 à 18 ans des
discussions de groupe après les heures d'école.
Soutenue par la Ford Foundation de même que par l'International Women's Health
Coalition, basée à New-York, la Girl's Power Initiative organise des réunions
hebdomadaires au cours desquelles les adolescentes apprennent à s'affirmer et à discuter
ouvertement de nombreux aspects de leur existence. Le programme offre également une
formation professionnelle, sans exclure certaines spécialités en général réservées
aux hommes, comme la menuiserie ou la gestion financière.
Le manque de confiance en soi est un problème pour beaucoup d'adolescents, en
particulier pour les filles. "A un âge très jeune, les difficultés sont les mêmes
pour les garçons comme pour les filles", selon Muhammad Ibrahim, responsable de
l'Adolescent Girls Program, un programme éducatif d'ampleur nationale visant les filles
des milieux ruraux du Bangladesh. "Mais au moment de l'adolescence, les filles sont
doublement désavantagées. Il ne s'agit pas que de la pauvreté, mais aussi de valeurs
sociales qui les empêchent de se développer sainement. Filles et garçons sont traités
de manières différentes. Si les garçons ont le droit de continuer leurs études,
d'aller et venir librement ou de pratiquer un sport, les filles sont tout simplement mises
hors circulation". Au Bangladesh, dès que les filles sont nubiles elles sont
normalement confinées chez elles, sans pouvoir faire de la bicyclette ou se rendre seules
au marché, surtout dans les zones rurales. Elles quittent souvent l'école à l'âge de
13 ou 14 ans pour se marier.
Pour les prestataires de santé, qui ne voient que rarement des jeunes adultes, aider
ces clients adolescents à développer une estime de soi et une confiance en soi peut
sembler une tâche ardue. Un prestataire pourra cependant contribuer à ce développement
en établissant une relation bienveillante avec son client.
"Les prestataires devraient traiter leurs clients avec respect et nombre d'entre
eux n'ont pas cette attitude avec les adolescents", indique le docteur Waszak, qui a
récemment évalué des programmes éducatifs destinés aux femmes et mis en uvre par la
WAGGGS (World Association of Girl Guides and Girl Scouts) dans des camps de réfugiés au
Zimbabwe, en Ouganda et au Kenya. "Si un client n'est pas traité avec respect, ce
manque d'égard a un impact incontestable sur sa perception de lui-même. Qui peut se
sentir à l'aise devant un prestataire portant des jugements catégoriques, ou manifestant
de la rudesse ou de la condescendance, ou même refusant de recevoir son client ?"
Le simple accès à un conseiller adulte peut aider les adolescents à mieux se
prémunir contre les risques de MST ou de grossesse non désirée. A Baltimore, dans le
Maryland, un centre de planification familiale a organisé dans deux établissements
d'enseignement secondaire des séances de counseling individuel et collectif. Ces services
étaient disponibles soit directement sur les lieux durant les heures de classe, soit au
centre après l'école. Les adolescents et adolescentes de deux lycées pouvaient ainsi se
renseigner sur les méthodes contraceptives, passer un test de grossesse ou recevoir des
recommandations et des conseils d'orientation. Les écoliers qui n'avaient pas besoin de
ces services pouvaient quand même venir discuter avec les conseillers ou assister à la
projection de films. Pendant les trois années de la durée du programme, le taux de
grossesse diminua de façon significative chez les adolescentes de ces deux écoles, alors
qu'il augmenta dans d'autres établissements secondaires.2 Pour les spécialistes, le
succès de cette expérience doit être attribué à un accès à des prestataires à la
fois bien formés et respectueux des jeunes clients venant les consulter.
L'acquisition de compétences
Quand le prestataire ou le conseiller a pu établir une relation de confiance, il est
utile de former l'adolescent sur certains points. Les jeunes adultes qui ont déjà des
rapports sexuels devraient notamment savoir où se procurer et comment utiliser des
préservatifs. Ils devraient aussi être capables de discuter avec leur partenaire de
l'emploi des méthodes contraceptives et de la prévention des MST. Chaque adolescent ou
adolescente devrait pouvoir refuser une relation sexuelle non souhaitée et, pour cela, il
sera peut-être utile de l'aider à affirmer son caractère.
"Sans certaines compétences, l'estime de soi est en elle-même
insuffisante", précise le docteur Susan Newcomer, attachée au National Institute
for Child Health and Human Development (NICHD), un institut de recherche public
américain. "Si vous dites simplement aux adolescents de développer cette estime
sans qu'il existe de raison substantielle justifiant ce sentiment d'amour-propre, vous ne
les aidez pas vraiment. La véritable estime de soi repose sur la capacité à accomplir
quelque chose."
On peut enseigner de telles compétences au moyen d'activités diverses, comme par
exemple, des activités visant à clarifier les valeurs, à prendre des décisions ou à
renforcer des comportements avec imitation des rôles et feedback positif. Les programmes
organisés dans les écoles ou dans les centres de planification familiale peuvent
permettre aux adolescents d'exprimer leurs sentiments personnels, notamment sur
l'activité sexuelle et les comportements sexuels sans risque, afin de pouvoir cerner les
problèmes de chaque participant en matière de prévention et d'en comprendre les causes.
De tels programmes peuvent s'intéresser à l'histoire sexuelle personnelle des
adolescents, à leurs facultés de se prémunir contre les MST et les grossesses non
désirées ainsi qu'aux stratégies de communication. Aux Etats-Unis, une étude a montré
que les programmes d'éducation sexuelle comprenant la clarification des valeurs et le
développement des capacités personnelles ont plus de chance de réussir que ceux dont
ces options sont absentes.3 Pour le docteur Newcomer, apprendre à se protéger contre les
risques sexuels est particulièrement important chez l'adolescent.
Cependant, même lorsque la motivation existe, l'obtention de moyens contraceptifs
n'est pas toujours facile. Une enquête conduite au Ghâna a révélé que certains
prestataires dissuadaient les jeunes femmes non mariées de 18 et 19 ans d'utiliser les
méthodes de planification familiale. L'une des femmes s'étant rendue dans un dispensaire
pour obtenir un contraceptif a témoigné ainsi : "Parce que j'étais jeune et non
mariée, et parce que je ne savais pas encore quand je me marierais, on m'a déconseillé
de prendre la pilule."4
Même avec une meilleure accessibilité aux moyens contraceptifs, certains adolescents
ne prennent pas les précautions qui s'imposent. Ainsi à la Nouvelle-Orléans, en
Louisiane, une étude a montré que les jeunes femmes qui savaient comment se protéger et
où se procurer les moyens contraceptifs n'étaient en fait pas plus enclines à les
utiliser. 5
Faire face à la grossesse
Les adolescentes qui tombent enceintes se heurtent souvent à diverses barrières
psychologiques ou sociales qui les empêchent de bénéficier d'une bonne santé
reproductive. Pour une adolescente, le temps de la grossesse peut être celui d'un
effondrement de l'estime de soi. Ce fait peut non seulement rendre difficile le suivi et
la prise en charge de la grossesse, mais peut aussi affecter l'attitude d'une jeune femme
envers de futures grossesses ou sa volonté de se protéger contre les MST.
Chez une jeune femme mariée et attendant son premier enfant, l'attention portée à sa
condition émotionnelle peut l'aider à vivre une meilleure grossesse. Mais quand cette
grossesse n'a pas été souhaitée ou quand elle survient chez une adolescente
célibataire, les difficultés émotionnelles peuvent être lourdes. Une adolescente
enceinte et non mariée doit souvent affronter sa situation sans soutien de la part de sa
famille, de son partenaire ou de ses camarades. Dans certaines cultures, elle pourra subir
le mépris de son milieu ou ne pas pouvoir se faire suivre et accéder aux soins
prénatals.
Le soutien apporté par l'entourage peut avoir une influence essentielle. Une étude
menée à Baltimore a montré que les adolescentes enceintes bénéficiant de l'aide d'un
parent ou d'un autre adulte pour la prise de décisions importantes, de même que celles,
peu nombreuses, n'ayant pas consulté un parent, étaient plus satisfaites avec leur choix
de continuer ou d'interrompre leur grossesse que celles dont les parents n'approuvaient
pas la décision.6
A Fortaleza, au Brésil, FHI a conduit une étude sur 519 adolescentes âgées de 12 à
18 ans et ayant consulté les services hospitaliers pour des soins prénatals ou des soins
d' urgence pour des cas liés à un avortement. Cette étude a examiné certains
paramètres comme l'estime de soi ou les relations que ces jeunes femmes avaient avec leur
famille et leur partenaire. A deux questions séparées leur demandant, d'une part, si
elles avaient souhaité tomber enceintes au moment où elles l'étaient devenues, et,
d'autre part, si elles auraient préféré repousser la période de leur grossesse,
environ une adolescente sur cinq répondit chaque fois "oui". Selon les
responsables de l'étude, ces réponses contradictoires peuvent indiquer l'ambiguïté des
sentiments de nombreuses jeunes femmes.
Les résultats préliminaires montrent aussi que bien des mères adolescentes ne
reçoivent aucun soutien émotionnel de leur famille. Quelque 58 pour cent des
adolescentes enceintes déclarèrent que leur mère avait réagi positivement à l'annonce
de la grossesse, mais seulement 45 pour cent indiquèrent la même réaction de la part de
leur père. A l'inverse, 71 pour cent des partenaires des jeunes femmes enceintes
approuvèrent la grossesse, précise le docteur Patricia Bailey de FHI.
"La vie des adolescentes qui deviennent enceintes est affectée de façon
dramatique", dit Donna McCarraher, qui est spécialiste de l'évaluation à FHI et
qui collabore à cette étude. "Ces adolescentes sont plus susceptibles d'abandonner
leur scolarité, elles gagneront moins bien leur vie, et leur situation est une source de
tension avec leur partenaire et leur famille."
--Sarah Keller
Notes
- Ankrah ME. Adolescence: HIV and AIDS in sub-Saharan Africa. Presented at
Workshop on Adolescent Reproductive Health in Sub-Saharan Africa, The Centre for
Development and Population Activities, Feb. 13, 1996.
- Zabin LS, Hirsch MB, Smith EA, et al. Evaluation of a pregnancy
prevention program for urban teenagers. Fam Plann Perspect 1986;18(3):119-26.
- Kirby D. Sexuality education: A more realistic view of its effects. J
School Health 1985;55(10):421-24.
- Stanback J. The impact of family planning services delivery guidelines
dissemination in Ghana. Unpublished paper. Family Health International, 1997.
- Landry E, Bertrand JT, Cherry F, et al. Teen pregnancy in New Orleans:
Factors that differentiate teens who deliver, abort, and successfully contracept. J
Youth Adolesc 1986;15(3):259-74.
- Zabin LS, Hirsch MB, Emerson MR, et al. To whom do inner-city minors
talk about their pregnancies? Adolescents' communication with parents and parent
surrogates. Fam Plann Perspect 1992;24(4):148-73.
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Tous droits réservés
Family Health International, 1997.