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Dans un effort d'amélioration de la santé reproductive des adolescents et des jeunes
adultes, un grand nombre des organisations qui travaillent avec les jeunes sont en train
d'incorporer une perspective relative au genre dans leurs programmes d'éducation
sexuelle, dans leurs programmes de formation des prestataires, ainsi que dans la
prestation des services.
Le "genre" est un terme qui peut s'utiliser pour séparer les différents
rôles des hommes et des femmes, selon les catégories déterminées par la société dans
laquelle ils vivent. Bien que le sexe d'une personne -- la distinction biologique entre un
homme et une femme -- détermine son état de santé reproductive et ses besoins en
matière de santé reproductive, les perspectives de genre sont aussi importantes. Les
facteurs socioculturels qui influencent les idées des adolescents au sujet de la
sexualité, leur accès aux informations, et leur accès aux services de santé affectent
leur santé reproductive et leur bien-être, y compris la capacité des adolescents à se
protéger des grossesses non planifiées ou des MST.
"Le sexe d'un enfant est déterminé avant sa naissance, mais le genre est quelque
chose qui s'apprend", dit le docteur Karen Hardee, chercheur à FHI. "Tout au
long de leur enfance, les garçons et les filles reçoivent des messages différents au
sujet des comportements que l'on attend de leur part -- des messages des parents, de la
société, des pairs, des médias -- messages qui disent que certains comportements sont
convenables pour les garçons mais pas pour les filles, et vice versa. Les professionnels
de la santé doivent être sensibles à la façon dont les normes de genre affectent la
prise des décisions chez les adolescents au sujet des comportements relatifs à la santé
reproductive et à la façon dont ces normes affectent l'accès aux services de
santé."
"Les prestataires doivent penser à la santé reproductive non seulement sur le
plan des services mais aussi sur le plan des attitudes et de la qualité des soins",
dit Naana Otoo-Oyortey, conseillère technique de la Féderation internationale de la
planification familiale. "Les garçons et les filles ont droit à des informations de
base et à l'accès à des ressources qui leur permettront de mener une vie reproductive
et sexuelle satisfaisante. Les prestataires doivent reconnaître le fait que les garçons
ont des responsabilités qui ne doivent pas être négligées. Ils doivent se rendre
compte que les décisions des femmes au sujet de la reproduction sont directement
influencées par leur partenaire, leur mari, leur père, etc., et il faut qu'ils abordent
le besoin d'habiliter les femmes à prendre des décisions informées."
Beaucoup de sociétés attachent plus de valeur aux garçons qu'aux filles. Dès la
naissance, les filles reçoivent souvent moins de nourriture que les garçons et moins
d'attention médicale quand elles sont malades. Pour les filles adolescentes, une
grossesse non planifiée peut signifier un renvoi de l'école, et par consé quent, des
possibilités d'emploi moindres. Dans au moins neuf pays d'Afrique sub-saharienne, les
filles sont renvoyées temporairement ou même de façon permanente si elles tombent
enceinte, mais aucune punition n'est donnée aux garçons qui deviennent des pères.
Chaque année au Kenya, environ 10.000 filles arrêtent l'école dû à une grossesse non
planifiée.1
Les normes de genre peuvent augmenter les risques de violence sexuelle envers les
filles, y compris le viol ou la violence dans le foyer. Une Enquête démographique et de
santé (EDS) réalisée récemment en Egypte a montré que 86 pour cent parmi les plus de
2.300 femmes interrogées croyaient qu'il était justifiable pour un mari de frapper sa
femme en certaines circonstances ; par exemple, si la femme refusait d'avoir des rapports
sexuels ou répondait insolemment à son mari. Près de 31 pour cent des femmes
déclaraient avoir été battues durant la grossesse. Le pourcentage de femmes qui
pensaient que les châtiments étaient justifiés était plus élevé parmi les 15 à 19
ans que parmi les autres tranches d'âge.2
Pour certaines jeunes femmes, les rapports sexuels ne sont pas une question de choix.
Une étude basée sur des entretiens avec 128 adolescentes au Pérou et 108 adolescentes
en Colombie a trouvé que 60 pour cent d'entre elles avaient été victimes de sévices
sexuels durant l'année précédente. Trente-neuf des femmes étaient tombées enceintes
par la suite.3 Des études au Botswana et au Kenya ont trouvé que beaucoup de femmes
adolescentes sont forcées ou contraintes lors de leurs premiers rapports sexuels.4 Dans
les régions rurales du Malawi, 55 pour cent des 120 adolescentes interrogées au cours
d'une enquête ont déclaré qu'elles étaient souvent forcées à avoir des rapports
sexuels.5 Une étude réalisée par l'Institut Alan Guttmacher a trouvé que 60 pour cent
des filles adolescentes américaines qui avaient eu des rapports avant l'âge de 15 ans
l'avaient fait contre leur gré.6 Les garçons aussi peuvent être forcés ou contraints
à avoir des rapports. A Mwanza, en Tanzanie, une étude auprès des enfants de la rue a
trouvé que les garçons, aussi bien que les filles, avaient des "rapports de
survie" -- des rapports sexuels accordés en échange de l'argent, de la nourriture,
ou de la protection.7
La circoncision féminine est une autre pratique culturelle basée sur le genre qui
peut compromettre la santé reproductive. Selon l'Organisation mondiale de la Santé
(OMS), environ deux million de filles chaque année subissent la procédure, qui consiste
à amputer partiellement ou complètement le clitoris, et dans certains cas, à couper et
enlever les petites lèvres. Pour certaines formes de circoncision, le clitoris et les
petites lèvres sont amputés et les grandes lèvres sont coupées, puis cousues ensemble
pour recouvrir l'urètre et l'entrée du vagin. Les risques immédiats pour la santé
comprennent l'infection, la douleur, et les saignements, qui peuvent conduire à un état
de choc et éventuellement à la mort. Les complications à long-terme peuvent inclure un
travail prolongé et dystocique. Il n'y a aucun bienfait pour la santé.
Des perspectives différentes
Plusieurs études ont montré des différences entre les garçons et les filles dans
leur façon de voir les rôles de genre et la façon dont ces points de vue différents
influencent la santé reproductive.
D'après les résultats d'une enquête auprès de plus de 100 ouvriers d'usine en
Thaïlande âgés de 15 à 24 ans, la majorité des hommes pensaient que les rapports
sexuels avant le mariage étaient acceptables et attendus de leur part, et ont déclaré
que leurs premiers rapports sexuels furent avec une prostituée, et que les garçons qui
n'avaient pas encore eu leurs premiers rapports étaient ridiculisés par leurs
semblables. Les jeunes femmes disaient que les rapports sexuels avant le mariage étaient
inacceptables pour une femme respectable et qu'ils pouvaient nuire à la réputation de sa
famille. Les jeunes hommes considéraient que la contraception était la responsabilité
de la femme, mais les jeunes femmes disaient qu'elles n'envisageraient pas de chercher à
obtenir ou de demander une méthode de contraception de peur d'être considérées
sexuellement actives.8
En Jamaïque, une étude conduite par le Projet d'études sur les femmes de FHI auprès
de 945 jeunes âgés de 11 à 14 ans a examiné leurs connaissances, leurs attitudes, et
leurs comportements vis-à-vis des relations sexuelles. Plus de 63 pour cent des garçons
ont déclaré avoir déjà eu des rapports sexuels, comparé à seulement 6 pour cent des
filles. Néanmoins, les différences entre l'activité sexuelle des garçons et celle des
filles sont peut-être moins importantes que les réponses ne semblent l'indiquer. Il se
peut que les garçons aient exagéré au sujet de leur expérience sexuelle, tandis que
les filles se seraient peut-être montrées réticentes pour déclarer qu'elles avaient eu
des rapports, étant donné les normes socioculturelles existantes.9 L'étude a aussi
révélé d'autres différences entre les attitudes des garçons et celles des filles.
Tandis que près de 70 pour cent des garçons affirmaient que "si on aime quelqu'un,
on devrait avoir des rapports avec eux", seulement 33 pour cent des filles étaient
d'accord. Environ 57 pour cent des garçons étaient de l'avis que si un garçon
dépensait de l'argent pour une fille, elle devrait avoir des rapports avec lui, tandis
que seulement 31 pour cent des filles étaient d'accord.
Au Brésil, des chercheurs à la Universidade de São Paulo ont interrogé plus de
5.000 adolescents âgés de 14 à 20 ans au sujet des rôles de genre, dans le cadre d'un
projet de recherche pour développer des stratégies de prévention du sida. Quand ils
demandèrent aux filles ce que le fait d'être une femme signifiait pour elles, elles
répondirent que les femmes se consacrent à l'amour et à la vie de famille, qu'elles
pleurent facilement, et qu'elles n'ont pas de rapports sexuels jusqu'à ce qu'elles
rencontrent l'homme de leur vie. Quand ils demandèrent aux garçons ce que le fait
d'être un homme signifiait pour eux, ils répondirent que les hommes étaient
physiquement forts, qu'ils éprouvaient une attirance sexuelle envers les femmes et
pensaient beaucoup à l'acte sexuel. Les garçons ont aussi dit qu'il était important de
se marier, de travailler dur, et de montrer de la tendresse envers sa femme. Les garçons
divisaient les femmes en deux catégories : celles avec qui ils aimeraient bien se marier
et celles qui étaient de moeurs légères et qui pourraient leur transmettre des MST.10
Faire participer les hommes
En raison du fait que les femmes ne sont souvent pas en mesure de pouvoir décider du
moment ni du partenaire lorsqu'elles ont des rapports, un grand nombre de programmes qui
incorporent les questions de genre ont commencé des projets d'habilitation des filles.
Ces projets, tout comme celui intitulé Better Life Options, administré par le Centre for
Population and Development Activities (CEDPA), fournissent des informations sur la
sexualité, la santé de la reproduction, la planification familiale, et les compétences
en matière de communication. Certains parrainent aussi des programmes d'éducation et
d'emploi qui sont conçus pour offrir aux filles des alternatives au mariage précoce.
Cependant, pour faire en sorte qu'ils réussissent, les programmes de genre doivent aussi
inclure les garçons.
"Une des choses clés que nous avons apprises est que l'on ne peut pas travailler
seulement avec les filles," dit Seema Chauhan du projet Better Life Options, qui a
commencé par éduquer les filles, puis s'est élargi pour y inclure les garçons.
"Vous pouvez les éduquer ensemble ou de façon parallèle, mais les garçons doivent
être éduqués tout comme les filles, de manière à ce que la sexualité, la santé
reproductive, et les relations entre hommes et femmes puissent être abordés, tout en
tenant compte des questions de genre."
Le fait d'incorporer les questions de genre dans les programmes de santé reproductive
peut donner l'occasion de développer des programmes et des services pour les hommes et
les garçons.
"Souvent les hommes ont été exclus des programmes de planification
familiale", dit le docteur Patricia Bailey de FHI, qui coordonne la recherche sur la
grossesse chez les adolescentes au Brésil. "Malheureusement, la participation active
des hommes dans les programmes de santé reproductive s'est limitée au traitement des
MST."
Apprendre aux garçons que la santé reproductive n'est pas seulement pour les femmes
est un des buts de la Young Men's Clinic aux Etats-Unis. Située dans un quartier urbain
de New-York, la clinique fait partie d'un centre médical qui fournit d'autres services, y
compris les soins obstétricaux et de pédiatrie. Le docteur Bruce Armstrong de la
clinique explique qu'il est rare que les hommes viennent demander des services de
planification familiale. Quand le personnel a demandé aux adolescents pourquoi ils ne
profitaient pas des services qui étaient offerts, les garçons ont répondu qu'ils
avaient trop honte, et que rendre visite à une clinique les faisait "ne pas se
sentir comme un homme" et était surtout pour les femmes.
La solution fut de créer une clinique pour les hommes mais d'y offrir toute une
variété de services, y compris les examens physiques qui sont nécessaires pour le
travail ou l'école, et le dépistage des maladies, comme par exemple la drépanocytose.
De cette façon, les hommes pouvaient fréquenter la clinique sans avoir peur que leurs
amis ou leurs voisins pensent qu'ils venaient chercher des contraceptifs. La clinique a
aussi parrainé des évènements sportifs pour les hommes pour les encourager à profiter
des services qui sont offerts.
En moyenne, 30 à 35 hommes rendent visite à la clinique chaque semaine, clinique qui
est administrée par l'hôpital presbytérien Columbia et par le département de santé
publique de l'université Columbia. Quelle que soit la raison de la visite, les
prestataires essayent d'éduquer les hommes au sujet de leur santé reproductive, dit le
docteur Armstrong. Par exemple, si un homme vient se faire examiner pour la tuberculose,
le prestataire lui posera peut-être des questions au sujet de ses besoins en matière de
contraception et des risques auxquels il est exposé vis-à-vis des MST.
"Il y a des indicateurs du degré de succès de la participation des hommes dans
les affaires de la santé reproductive," dit le docteur Armstrong. "L'un d'entre
eux est l'utilisation des préservatifs. Certains des autres indicateurs sont si l'homme
parle ou non avec son partenaire, s'il entame la conversation avec sa petite amie, s'il
ramène chez lui des informations obtenues dans notre clinique pour les femmes, s'il
ramène chez lui de la mousse contraceptive, ou s'il s'instruit au sujet des méthodes
contraceptives féminines."
Dans un autre effort pour inciter les hommes à prendre des mesures susceptibles
d'entraîner une meilleure santé reproductive, le Centro de Educação Sexual (CEDUS) à
Rio de Janeiro, au Brésil, a mené des ateliers qui ébranlaient les stéréotypes de
genre. Dans une activité appelée "la patate chaude", les garçons adolescents
reçoivent chacun une fiche avec un mot associé à un stéréotype masculin ou féminin,
comme les mots "play-boy", "fidèle", ou "tendre".
Les garçons font circuler les cartes entre eux pendant une durée de temps fixée. Une
fois que le temps s'est écoulé, chaque garçon garde la carte qu'il a, et l'attache à
sa chemise avec du ruban adhésif. Les garçons discutent ensuite des attributs sur leurs
cartes et de ce qu'ils ressentent à propos de ces attributs. "Les valeurs
attribuées aux rôles de genre, qui s'implantent au cours de l'enfance et sont
renforcées pendant l'adolescence, ne doivent pas être vues comme des choses que l'on
peut changer après avoir brièvement participé à deux ou trois activités éducatives
de courte durée", affirme un rapport du CEDUS. "Néanmoins, nous pensons
que...les jeunes peuvent utiliser des activités comme celles-ci pour stimuler la
discussion, la réflexion, et nous espérons qu'un jour ceci conduira à un changement des
attitudes et du comportement."11
Lorsque l'on veut développer des programmes de santé reproductive pour les garçons
adolescents, les experts disent qu'il faut prévoir d'offrir : des informations sur les
questions de santé particulières aux hommes, y compris les risques de contracter une MST
; des informations sur le corps de la femme et les questions de santé reproductive qui
s'y rapportent ; des contraceptifs et des services pour MST (ou orientation vers un centre
où ils sont offerts) ; et des programmes d'éducation pour aider les garçons à
développer des compétences en matière de communication. Les programmes de santé
peuvent rendre les services de santé reproductive plus attrayant pour les hommes et les
garçons, en leur offrant des services dans une pièce à part ou pendant des heures
différentes de celles pendant lesquelles les femmes sont présentes.
L'élaboration de toute une infrastructure spécialement pour les hommes et les
garçons n'est pas nécessaire", affirme un rapport du Fonds des Nations Unies pour
la population (FNUAP). "Les services pour hommes peuvent être offerts au moyen
d'heures spéciales ou d'adaptations mineures aux centres qui existent déjà, en
désignant une salle d'attente spécialement pour les hommes, par exemple."12
La participation des hommes dans les programmes de santé reproductive peut non
seulement améliorer leur propre santé, mais elle peut aussi améliorer de façon
indirecte la santé des femmes, pour qui l'accès aux services de santé est souvent
contrôlé par le père, le mari, ou le partenaire sexuel. "Le mot genre peut servir
à nous rappeler que les hommes jouent un rôle important dans la santé reproductive des
femmes", dit le docteur Bailey de FHI.
Incorporer les questions de genre dans les programmes
Plusieurs projets de santé ont incorporé un volet visant les questions de genre dans
leurs programmes d'éducation et dans leurs services. D'autres sont en train d'examiner de
quelles manières les stéréotypes de genre influencent la santé des adolescents.
En Argentine, à Buenos Aires, la Foundation for Study and Research on Women offre des
séances éducatives sur la planification familiale et les MST aux étudiants d'école
secondaire. Quelques 50 à 100 étudiants assistent à chaque programme, puis se divisent
en petits groupes pour discuter toute une variété de thèmes de la santé reproductive,
y compris les rôles de genre.
"Nous essayons de les amener à penser aux rôles des hommes et des femmes dans la
société", dit le docteur Laura Pagani, gynécologue-obstétricienne qui travaille
à la fondation et qui est en train de développer un plan pour incorporer les notions de
genre dans les programmes de santé reproductive. "Nous leur demandons comment elles
se sentiraient si elles étaient enceintes et qui elles iraient voir pour obtenir des
conseils. Nous posons la question aux filles mais nous demandons aussi aux garçons
comment ils se sentiraient si cela leur arrivait à eux."
A Gujarat, en Inde, le Centre for Health Education, Training, and Nutrition Awareness
(CHETNA) incorpore le concept du genre dans ses melas, des ateliers d'éducation en
matière de santé à l'intention des jeunes âgés de 11 à 18 ans. Ils ont lieu dans des
écoles ou dans d'autres installations assez larges, et ces melas d'une durée de trois
jours sont dotés de kiosques d'informations offrant une documentation sur la santé et
des séances éducatives sur différents aspects de la santé reproductive, y compris la
menstruation, les MST, et la contraception. Les melas comprennent aussi une partie qui
examine les rôles de genre. Des sketchs sont présentés pour illustrer les stéréotypes
de genre, et il y a des discussions parmi les participants au sujet des différences entre
ce qui est attendu des garçons et des filles. Par exemple, les participants des régions
rurales ont dit que quand les filles rentrent de l'école, on s'attend à ce qu'elles
aident à préparer le repas, tandis que les garçons peuvent aller jouer. Pour renforcer
le message que les rôles de genre peuvent changer au fil du temps et varient de culture
en culture, les animateurs de l'atelier essayent d'illustrer ce point en jouant des rôles
qui ne sont pas typiquement associés avec leur sexe. Par exemple, les animatrices
utilisent des caméras vidéo pour enregistrer les séances, et les animateurs balaient le
parterre.13
Une liste de contrôle pour l'incorporation des questions de genre dans les programmes
de santé pose les questions suivantes aux prestataires : De quelles manières les filles
sont-elles traitées différemment des garçons dans ce projet de santé ? Quelles
contraintes sont exercées sur le temps des femmes ou des filles qui pourraient les
empêcher d'aller obtenir des services de santé ? Le projet impute-t-il la
responsabilité d'améliorer sa santé entièrement aux femmes, ou les hommes sont-il
aussi invoqués ? Quel impact le projet a-t-il sur les relations entre hommes et femmes ?
14
L'ébauche d'un papier rédigé par le Population Council énumère plusieurs mesures
que les prestataires peuvent prendre afin d'incorporer le concept du genre dans les
programmes de santé reproductive. Parmi ces mesures se trouvent les suivantes :
développer des programmes d'éducation sexuelle qui répondent aux besoins particuliers
des filles, éduquer les jeunes femmes au sujet de leurs corps et du cycle de la
fécondité, encourager les hommes de tout âge à participer aux programmes d'éducation
et à profiter des services de la santé reproductive, et fournir aux garçons des
informations au sujet de la sexualité des hommes et des femmes et des occasions d'en
discuter.15
La formation est importante. Les prestataires doivent être conscients de leurs propres
idées au sujet des rôles de genre et comment ces idées peuvent influencer les services
qu'ils fournissent. "La santé reproductive ne consiste pas seulement à fournir des
informations techniques", dit Seema Chauhan de CEDPA. "Il faut comprendre la
dynamique entre les garçons et les filles. Souvent les prestataires de services ne sont
pas formés pour confronter leurs propres préjugés."
"Pour développer des programmes de santé reproductive à l'intention des
adolescents, les prestataires doivent tenir compte des besoins pratiques aussi bien que
des besoins stratégiques", explique Susan Pfannenschmidt, analyste de recherche de
FHI et un des auteurs d'un rapport sur l'incorporation des questions de genre dans les
programmes de développement. Un exemple de besoin pratique serait d'éduquer les jeunes
au sujet de la communication et de l'utilisation des préservatifs. Un exemple d'élément
stratégique serait d'essayer d'apporter plus d'égalité aux rôles de genre du futur ;
on pourrait par exemple développer un programme qui offrirait aux garçons des classes de
protection infantile. "L'idéal pour un programme serait qu'il fasse les deux",
dit Mme Pfannenschmidt.
Les prestataires qui considèrent les relations de genre et les raisons des
comportements quand ils développent des services pour les adolescents trouveront
peut-être qu'à la longue leurs programmes sont plus efficaces, dit Martine de Schutter,
conseillère de programme sur la santé et le développement des femmes à la Pan American
Health Organization.
"On ne tombe pas toujours enceinte à cause d'un manque d'informations", dit
Mme de Schutter. "C'est souvent déterminé par les attentes de la part des filles et
de la part des garçons."
"Quand vous pensez au 'genre', pensez à ce qui se passe quand vous mettez des
lunettes différentes", dit-elle. "Vous regardez la même réalité, mais vous
la voyez d'une façon différente. Soyez sensible aux différents besoins des hommes et
des femmes et vous pourrez faire de bonnes choses lorsque vous répondrez à leurs
besoins...en améliorant le dialogue entre les hommes et les femmes, en améliorant les
compétences en matière de négociation. Il n'y a pas de recette rapide pour ajouter aux
programmes un volet sur le genre. Le principal est d'être sensible au fait qu'il n'y a
pas que la biologie qui ait un impact sur la santé, il y a aussi des questions
sociales."
-- Barbara Barnett
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