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Les couples désireux d'utiliser une méthode contraceptive qui soit sous leur
contrôle et dépourvue d'effets secondaires pourraient envisager de pratiquer la
planification familiale naturelle (PFN). En revanche, ceux qui souhaitent une méthode
très fiable et qui pourraient avoir du mal à utiliser la PFN correctement et
systématiquement devraient songer à adopter un autre moyen de contraception. De même,
les femmes auxquelles la grossesse ferait courir un risque inacceptable devraient plutôt
s'intéresser à des méthodes plus efficaces, voire permanentes.
Les couples qui optent pour la PFN doivent être capables de reconnaître les
changements physiologiques normaux révélateurs de l'ovulation et de s'abstenir d'avoir
des relations sexuelles dans ces jours-là. Pour pratiquer la PFN correctement, les
couples doivent comprendre que l'homme est tout le temps fécond alors que la femme l'est
quelques jours par mois seulement, aux alentours de l'ovulation (lorsqu'un ovule se
détache de l'ovaire) ; que l'ovulation survient vers le milieu du cycle menstruel de la
femme (environ 14 jours avant ou après les saignements menstruels) ; et que l'ovulation
peut être confirmée par l'élévation de la température de la femme ainsi que par la
modification de la qualité de la glaire cervicale. Pour éviter une grossesse, les
couples ne doivent pas avoir de rapports pendant la phase féconde : c'est ce qu'on
appelle pratiquer "l'abstinence périodique".
"Une chose est certaine : si vous n'avez pas de rapports pendant les jours
féconds du cycle menstruel, vous ne risquez pas de devenir enceinte", dit le docteur
Roberto Rivera, directeur des affaires médicales internationales de FHI. "Mais
beaucoup de couples n'ont pas la discipline nécessaire pour examiner quotidiennement les
signes de fécondité ou pour s'abstenir d'avoir des rapports quand ils devraient le
faire. Il convient donc d'encourager ces couples à envisager d'autres méthodes."
"Les considérations relatives à la PFN ont trait à la fois à la technique et
au comportement", souligne le docteur Carlos Huezo, directeur médical de la
Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF), à Londres. "Chez
les gens qui ne peuvent pas maîtriser les techniques d'identification de la phase
féconde ou qui ne peuvent pas se résigner à l'abstinence sexuelle, le taux de grossesse
peut être extrêmement élevé."
Certains prestataires font observer que les signes à surveiller pour prévoir la
fécondité ne sont peut-être pas fiables, puisqu'ils peuvent être modifiés par divers
facteurs physiques ou affectifs, maladie ou tension nerveuse par exemple. Ces facteurs, et
d'autres encore, peuvent effectivement réduire l'efficacité de la méthode. Si le taux
de grossesse chez les femmes qui pratiquent parfaitement certaines méthodes de PFN peut
être inférieur à 3 pour cent, il faut dire qu'il peut osciller aux alentours de 20 pour
cent en cas d'utilisation typique au cours de la première année ; ces taux sont
comparables à ceux que l'on obtient en cas d'utilisation typique des spermicides ou du
diaphragme.1
Une étude récente effectuée par le Conseil national de la planification familiale de
la Jamaïque a démontré que 12 pour cent des médecins du secteur privé s'opposaient à
la PFN.2 Par ailleurs, près de la moitié des 375 médecins qui ont fait l'objet d'une
enquête à l'île Maurice, au Sri-Lanka, aux Philippines et au Pérou ont déclaré
qu'ils ne recommanderaient pas l'abstinence périodique à leurs clients.3 Au Sri-Lanka,
les médecins qui recommandaient les méthodes faisant intervenir l'abstinence périodique
étaient plus susceptibles de les avoir utilisés eux-mêmes.4
Une formation adéquate pour aider les couples à cerner les signes de fécondité et
le counseling sur la nécessité de l'abstinence sexuelle pendant "les jours à
risque" sont deux éléments importants pour assurer l'efficacité de la méthode.
"Si elles sont bien enseignées et pratiquées correctement, les méthodes de PFN
sont très efficaces -- elles ne sont pas aussi efficaces que les méthodes sous le
contrôle du prestataire, mais leur efficacité est comparable à celle des autres
méthodes sous le contrôle des clients", souligne le docteur Victoria Jennings de
l'Institut de la santé de la reproduction (IRH) de l'université de Georgetown à
Washington, qui fait des recherches sur la PFN. A travers le monde, parmi les femmes
mariées qui utilisent une méthode quelconque de planification familiale, environ 14 pour
cent pratiquent une forme ou une autre d'abstinence périodique, selon l'IRH.
L'efficacité et d'autres considérations
L'efficacité des méthodes de planification familiale a été le thème d'études dans
bien des endroits. Les données recueillies dans le cadre d'une étude réalisée par
l'Organisation mondiale de la Santé (OMS) dans cinq pays (Nouvelle-Zélande, Inde,
Irlande, Philippines et Salvador) ont démontré que la probabilité d'échec était de
3,4 pour cent5 au cours de la première année lorsque la méthode de la glaire cervicale,
dite la méthode Billings, était utilisée correctement. D'autres analyses fixent à 9
pour cent le taux de grossesse en cas d'utilisation parfaite de la méthode du calendrier,
alors que celle de l'utilisation parfaite de la méthode symptothermique, fondée sur
l'examen de signes multiples, a un taux d'échec de 2 pour cent seulement. Toutefois, en
cas d'utilisation typique, les taux d'échec sont plus élevés, pouvant atteindre 22,5
pour cent selon l'étude de l'OMS portant sur la méthode de la glaire cervicale, par
exemple.
Ces résultats sont comparables aux taux d'échec des méthodes de barrière utilisées
de façon typique : 21 pour cent avec les spermicides, 18 pour cent avec le diaphragme et
12 pour cent avec le préservatif masculin. Notons cependant que d'autres méthodes
modernes sont plus efficaces : en cas d'utilisation typique, le taux d'échec de la pilule
est de 3 pour cent, et celui du DIU en T au cuivre, de l'acétate de
médroxyprogestérone-retard (DMPA, contraceptif injectable) ou des implants sous-cutanés
Norplant de moins de 1 pour cent.6
Il semblerait que certaines méthodes de PFN soient plus efficaces que d'autres. Une
étude réalisée auprès de 900 femmes de neuf pays européens, sous la direction de
l'université de Düsseldorf en Allemagne, a fait la constatation suivante : le taux de
grossesse était plus faible chez les femmes qui avaient recours à la méthode
symptothermique pour prédire le début et la fin de leur phase de fécondité que chez
celles qui s'en remettaient à un seul indicateur (voir l'article à la page précédente
consacré aux méthodes de PFN). Le taux de grossesse accidentelle était de 5,6 pour cent
chez les femmes qui avaient 25 ans ou moins et de 3,2 pour cent dans la tranche d'âge des
26 à 40 ans, mais nul parmi les femmes ayant dépassé la quarantaine.7
L'efficacité est certes une considération importante, mais ce n'est pas la seule pour
le couple qui choisit une méthode de planification familiale. Femmes et hommes doivent
tenir compte d'autres facteurs, par exemple des effets secondaires, du coût et de la
façon dont la méthode s'insère dans leur mode de vie.
De l'avis des experts, il faut présenter la PFN aux femmes comme une option en
matière de planification familiale et les laisser ensuite arriver à une conclusion par
elles-mêmes. Les clientes doivent envisager plusieurs considérations. Bien que les
méthodes de PFN se fondent sur l'observation de changements qui concernent le corps de la
femme, elles nécessitent la participation et la coopération des deux partenaires pour
être efficaces. L'un des avantages de la PFN, disent les spécialistes de la santé,
c'est qu'elle améliore la communication dans le couple.
"Si la femme possède une information sur son statut en matière de fécondité
mais qu'elle ne bénéficie pas de la participation de son partenaire, la planification
familiale naturelle ne lui convient pas", insiste le docteur Catherine d'Arcangues,
responsable médicale de l'OMS à Genève. "Les hommes doivent être conscients de
leur propre fécondité et de leur santé reproductive, et ils doivent comprendre la
fécondité et la santé reproductive de la femme, de façon à recourir ensemble à la
PFN si tel est leur choix."
Comme la PFN est dépourvue d'effets secondaires et de contre-indications médicales,
les femmes de tout âge peuvent utiliser ces méthodes dans la plus grande sécurité, y
compris celles qui, pour des raisons de santé, doivent renoncer à certaines méthodes,
par exemple les contraceptifs oraux qui contiennent de l'strogène. Alors que certaines
religions ou cultures interdisent le recours aux méthodes hormonales, aux méthodes de
barrière ou au DIU, la PFN, elle, n'est sous le coup d'aucune interdiction religieuse.
La PFN peut être difficile à utiliser par les femmes au cycle menstruel irrégulier ;
en cas d'infections ou de maladies susceptibles d'altérer la glaire cervicale ou les
saignements menstruels ; peu après un accouchement, à l'approche de la ménopause ou
chez les adolescentes dont le cycle menstruel ne s'est pas encore régularisé. Dans ces
conditions, il convient de dispenser aux femmes un counseling spécial pour leur apprendre
à pratiquer correctement la PFN. D'autres états de santé peuvent affecter la fonction
ovarienne et la régularité du cycle, ce qui complique l'utilisation de la PFN. Citons
par exemple un avortement récent, des accidents cérébro-vasculaires, des tumeurs du
foie ou une cirrhose à un stade avancé.
Par ailleurs, d'autres facteurs peuvent affecter les symptômes de la fécondité.
Ainsi un manque de sommeil, la consommation d'alcool ou une tension nerveuse peuvent-ils
affecter l'ovulation et la température du corps. De même, certains médicaments ont un
effet sur la glaire cervicale.
La PFN n'offre aucune protection contre les maladies sexuellement transmissibles (MST),
de sorte que les couples à risque de VIH ou d'autres MST devraient toujours utiliser un
préservatif. Certains couples croient que la glaire cervicale normale empêche la
transmission des micro-organismes vecteurs de MST, ce qui n'est pas vrai.
Apprendre à utiliser la PFN
Une fois qu'on sait la pratiquer, la PFN est une méthode peu onéreuse, parce que ses
utilisateurs n'ont besoin d'acheter ni dispositifs ni produits contraceptifs et qu'ils
n'ont pas besoin non plus de consulter des prestataires pour recevoir des fournitures.
Mais il faut apprendre à l'utiliser, ce qui peut prendre jusqu'à trois mois, et il y a
des clientes qui sont devenues enceintes pendant qu'elles apprenaient à la pratiquer.
S'il est facile aux responsables et aux prestataires des services de planification
familiale d'inclure, lors des séances de counseling, la PFN dans la gamme des choix
disponibles en matière de contraception, la formation des couples à l'emploi de cette
méthode nécessite du personnel et elle entraîne d'autres coûts.
La PFN peut être enseignée par du personnel non médical. Mais cela prend du temps :
prestataires et clientes peuvent avoir besoin de se revoir plus d'une fois au cours du
premier mois, et les visites de suivi s'imposent pour vérifier que les couples utilisent
correctement cette méthode.
Un programme à Bogotá, en Colombie, a calculé que le coût par année-couple de
protection revenait à 335 dollars des Etats-Unis par dispensaire si l'on tenait compte
des frais occasionnés par l'intervention d'un instructeur spécialisé en PFN.8
Toutefois, des études réalisées en Afrique fixent ce coût à environ 26 dollars en
Zambie et à 47 dollars au Libéria.9
Des études ont été mises en route parmi les couples qui se fient à la PFN dans le
souci de comprendre comment ils utilisent cette méthode. L'OMS et l'Institut de la santé
de la reproduction effectuent actuellement des recherches en Hongrie, au Sri-Lanka, aux
Philippines et au Pérou sur la méthode du calendrier ; ils veulent savoir comment ses
utilisatrices la définissent et les mesures qu'elles prennent pour se prémunir contre la
grossesse.
Les chercheurs craignent que beaucoup de couples ayant opté pour la PFN utilisent
incorrectement cette méthode, dit le docteur D'Arcangues, de l'OMS. Par exemple, des
chercheurs de cette organisation ont constaté que, dans six pays (Colombie, Indonésie,
Sri-Lanka, Ghana, Sénégal et Brésil), beaucoup de femmes disant pratiquer la PFN
n'étaient pas capables d'identifier correctement la phase féconde de leur cycle
menstruel.
La méconnaissance des méthodes de PFN est également ressortie de l'analyse de
données recueillies dans le cadre des Enquêtes démographiques et de santé (DHS)
effectuées dans 12 pays. Parmi les femmes du Libéria qui pratiquaient alors la PFN, 29,3
pour cent seulement étaient capables d'identifier correctement la phase féconde de leur
cycle menstruel. Ce chiffre était de 37,9 pour cent en Thaïlande et de 49,2 pour cent en
République dominicaine.10 Les femmes instruites étaient plus susceptibles que les autres
de savoir quand survenait la phase de fécondité.
Même lorsque les couples ont été formés aux techniques de la PFN, l'abstinence
périodique peut être difficile à pratiquer. L'analyse des données recueillies dans le
cadre de l'étude de l'OMS faite dans cinq pays a révélé que 46 pour cent des 869
femmes qui surveillaient leur glaire cervicale ne s'abstenaient pas totalement d'avoir des
relations sexuelles au cours du premier mois d'enseignement de la PFN, contrairement aux
instructions qu'elles avaient reçues.11
Lorsqu'ils tentent de comprendre comment les couples utilisent la PFN, les chercheurs
étudient la question de savoir si la PFN peut être employée efficacement en association
avec d'autres méthodes contraceptives. Des études ont démontré que beaucoup de couples
ont recours aux méthodes de PFN pour cerner la phase féconde du cycle menstruel, mais
qu'ils se fient à ce moment-là au préservatif et au retrait au lieu de s'abstenir
d'avoir une relation sexuelle. Une étude effectuée auprès de 1.300 utilisatrices de la
PFN en Europe a constaté qu'un grand nombre de femmes avaient recours à une méthode de
barrière ou au retrait pendant leur phase de fécondité, et une étude faite en
Allemagne sur dix années a conclu que près de la moitié des 300 femmes suivies
combinaient méthodes de barrière et techniques de PFN.12
De nouvelles approches
Dans l'espoir d'améliorer l'efficacité de la PFN et d'en faciliter l'emploi aux
couples, les chercheurs explorent de nouvelles technologies et de nouveaux moyens
susceptibles de faciliter l'identification des signes de fécondité.
En Inde, des chercheurs ont étudié une méthode qui s'inspire de la méthode de la
glaire cervicale connue sous le nom de Prajanan Jagriti, ou "prise de conscience de
la fécondité". Pour tenter d'accroître le nombre des utilisatrices de la PFN parmi
les femmes analphabètes ou peu instruites et dont le mari n'est pas particulièrement
motivé, cette approche fait appel à des villageoises qui ont été formées à
l'enseignement de cette méthode et elle recommande une période moins longue d'abstinence
sexuelle. En outre, les femmes ne sont pas obligées d'enregistrer sur un tableau les
changements qu'elles constatent dans leur glaire cervicale.
Trente-sept villageoises "chefs de groupe", supervisées par 12
coordinatrices à temps partiel, ont enseigné cette méthode à 3.003 femmes d'Uttar
Pradesh et de Madhya Pradesh. Sur une période de dix mois, 42 femmes sont devenues
enceintes, ce qui correspond à un indice de Pearl de 2,04 pour cent pour 100
années-femmes.13
De nouvelles technologies visent à dépister l'ovulation avec un plus haut degré de
précision. En Allemagne, des chercheurs ont mis au point deux thermomètres
informatisés, le Ladycomp et le Cytotest, qui permettent de déceler les variations de la
température basale du corps. Au Canada, des chercheurs ont fait l'essai d'un dispositif
électronique portatif, le Bioself, qui aide les femmes à enregistrer l'ensemble des
symptômes utiles à connaître pour prédire l'ovulation.
Une question préoccupante a été soulevée : celle de savoir si le taux d'avortements
spontanés (fausses couches) et de malformations congénitales était plus élevé chez
les utilisatrices de la PFN que chez les autres femmes. Des études faites sur l'animal et
d'autres, en plus petit nombre, sur l'être humain, donnent à penser que le risque
d'avortement spontané pourrait être plus élevé lorsque les gamètes -- spermatozoïdes
ou ovules -- ont séjourné de façon prolongée dans l'appareil reproducteur de l'homme
ou de la femme et que leur vie touche à sa fin.
Or des études récentes n'ont pas établi de lien entre la pratique de la PFN et
l'accroissement du risque de fausse couche. Dans une étude faite aux Etats-Unis, au
Chili, en Colombie et en Italie auprès de 868 femmes enceintes, 10,1 pour cent des
grossesses s'étaient terminées par une fausse couche. Le taux d'avortement spontané en
cas de conception survenue au moment optimal (c'est-à-dire le jour de l'ovulation) était
de 9,1 pour cent, alors qu'il était de 10,9 pour cent si la conception avait eu lieu à
tout autre moment.
-- Barbara Barnett
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