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BELLAGIO, Italie -- Des recherches récentes confirment qu'une
méthode de contraception qui est fondée sur l'allaitement et surnommée la MAMA
(méthode de l'allaitement maternel et de l'aménorrhée) a une efficacité supérieure à
98 pour cent au cours des six premiers mois suivant l'accouchement. D'après les données
recueillies depuis des années auprès de milliers de femmes dans plus d'une douzaine de
pays, les travaux de recherche portent à penser que la MAMA pourrait conserver son
efficacité encore plus longtemps, peut-être même jusqu'à un an après l'accouchement.
Cela fait des années que les scientifiques recommandent le recours à l'aménorrhée
lactationnelle comme méthode de régulation de la fécondité.1 Mais il a fallu attendre
que ces nouvelles recherches soient analysées pour que le fondement scientifique de la
pratique de l'allaitement comme méthode fiable de contraception soit fermement établi.
Pour pratiquer correctement la MAMA, la femme doit être
aménorrhéïque (ne pas avoir eu ses règles) depuis l'accouchement, allaiter son enfant
totalement ou presque totalement et avoir accouché dans les six mois. Dès que l'un de
ces critères change, la femme doit immédiatement utiliser une autre méthode de
planification familiale si elle souhaite se prémunir contre la grossesse.
Or la recherche indique qu'il pourrait être possible, sous certaines conditions, de
prolonger la période de six mois après l'accouchement pour la porter à neuf, voire à
12 mois. Mais il faudra réaliser d'autres études avant que le critère actuel ne soit
modifié.
Pendant l'allaitement, l'ovulation (la libération d'un ovule) se trouve bloquée par
une série de réponses physiologiques à la stimulation mammaire. Lorsqu'un nouveau-né
tête avec une grande fréquence ou intensité, l'hypothalamus de la mère reçoit des
impulsions nerveuses qui ont pour effet d'inhiber l'activité ovarienne. Lorsque
l'allaitement diminue, la probabilité d'ovulation augmente.
Les diverses études ont été coordonnées par FHI, l'Organisation mondiale de la
Santé (OMS) et l'Institut de la santé de la reproduction (IRH), qui fait partie de
l'université de Georgetown. En décembre 1995, un groupe d'experts en a analysé les
résultats et il a publié une déclaration par consensus, dans laquelle on peut lire,
notamment, que "l'efficacité de la MAMA a été maintenant bien établie par des
études prospectives, et les programmes devraient considérer la MAMA comme une méthode
supplémentaire qui vient s'ajouter aux autres choix offerts aux femmes en matière de
planification familiale pendant le post-partum".2
"Si les trois règles de la MAMA sont suivies, la probabilité d'une grossesse est
extrêmement minime", déclare le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires
médicales internationales de FHI et l'un des experts présents à la réunion.
Les résultats des recherches
Dans une étude à long terme, l'OMS a analysé la durée de l'aménorrhée
lactationnelle en fonction des pratiques d'allaitement choisies par les femmes. Cette
étude, qui a été faite en Australie, au Chili, au Guatemala, en Inde, au Nigéria, en
Chine et en Suède, a fait ressortir un taux d'efficacité supérieur à 99 pour cent chez
les femmes qui ont scrupuleusement respecté les trois critères de la MAMA , selon
l'analyse rétrospective. L'IRH a coordonné une étude prospective auprès
d'utilisatrices de la MAMA en Egypte, en Allemagne, en Indonésie, en Italie, au Mexique,
au Nigéria, aux Philippines, en Suède, au Royaume-Uni et aux Etats-Unis. Cette étude a
mis en évidence un taux d'efficacité supérieur à 98 pour cent. Aucune de ces études
n'a encore été publiée.
De même, deux essais cliniques coordonnés par FHI et ayant fait l'objet d'une analyse
prospective ont mis en relief le haut degré de fiabilité de la MAMA. Dans une étude
réalisée au Pakistan auprès de 391 mères qui venaient d'accoucher, les chercheurs ont
constaté que le taux de grossesse était inférieur à 0,6 pour cent lorsque les trois
critères de la MAMA étaient respectés, ce qui correspond à moins d'une grossesse pour
100 femmes.3 Les périodes d'abstinence sexuelle et l'utilisation d'autres méthodes de
contraception avaient été exclues des calculs, pour tenir compte d'une des critiques
soulevées au sujet des méthodologies utilisées dans les études précédentes sur
l'aménorrhée lactationnelle. Une autre étude de FHI, faite aux Philippines, avait
abouti aux mêmes conclusions.4 Ces essais cliniques ont confirmé les conclusions d'une
autre étude prospective de la MAMA effectuée antérieurement au Chili et coordonnée par
l'IRH : elle avait conclu à un taux d'efficacité de 99,5 pour cent, soit moins d'une
grossesse pour 100 femmes sur une période de six mois.5
Lors de la réunion de Bellagio (Italie) tenue en 1995, les experts s'étaient mis
d'accord sur le fait que la fin de l'aménorrhée était le plus critique des trois
critères de la MAMA, puisque la survenue des règles signalait la reprise de la fonction
ovarienne et, partant, le risque de grossesse. "La reprise des règles ne signifie
pas systématiquement que l'ovulation s'est produite ou qu'elle est sur le point de le
faire, mais elle indique que les ovaires ne sont plus inactifs", explique le docteur
Kathy Kennedy, qui coordonnait la réunion des experts pour FHI.
Dans l'étude de l'OMS, même parmi les femmes qui ne pratiquaient pas l'allaitement
complet ou presque complet, les taux de grossesse étaient faibles pendant la durée de
l'aménorrhée lactationnelle, de l'ordre de moins de 1 pour cent au cours des six
premiers mois. En dépit des indications considérables selon lesquelles l'introduction de
suppléments alimentaires en petite quantité serait apparemment compatible avec la
pratique de la MAMA, les experts considéraient qu'il fallait insister sur le lien entre
une routine fiable en matière d'allaitement et la protection contre une grossesse
accidentelle. "Avant de prendre la décision d'assouplir ce critère [relatif à
l'allaitement complet ou presque complet], le prestataire et l'utilisatrice doivent bien
comprendre que c'est la stimulation provoquée par l'allaitement qui est à l'origine de
l'aménorrhée et de la protection concurrente contre la grossesse", stipule la
déclaration par consensus.
S'agissant du critère des six mois, plusieurs études ont constaté que le taux de
grossesse pendant l'aménorrhée lactationnelle restait faible chez les femmes qui
allaitaient passé ce délai, même si elles donnaient des suppléments à leur
nourrisson. "Il est vrai que les taux étaient plus élevés qu'à six mois, mais ils
pourraient être malgré tout suffisamment faibles pour permettre de prolonger la MAMA
jusqu'à neuf mois et même peut-être, dans certains cas, jusqu'à 12 mois", a fait
observer le docteur Paul Van Look, qui coordonnait l'étude de l'OMS. Les taux de
grossesse étaient de l'ordre de 3 pour cent à neuf mois et de 4,5 pour cent à 12 mois
-- ce qui indique que la MAMA serait plus fiable que certains contraceptifs, telles les
méthodes de barrière, utilisés de façon typique. Les experts ont toutefois conclu à
la nécessité de poursuivre les recherches afin de définir les conditions auxquelles on
pourrait recommander de prolonger la MAMA. Cette méthode est probablement d'autant plus
efficace, passé le délai de six mois, que la femme a allaité intensivement au cours des
six premiers mois et qu'elle donne le sein juste avant de donner un supplément quelconque
à son enfant.6
Les scientifiques ont cerné d'autres questions qui méritent de faire l'objet de
recherches. Par exemple, il convient d'étudier les résultats de la MAMA pratiquée dans
toutes sortes de conditions sur le terrain, en tenant compte notamment du niveau de
soutien que devraient apporter les agents de planification familiale pour garantir
l'efficacité de cette méthode.
Les répercussions sur le terrain
Non seulement elle a confirmé le bien-fondé scientifique de la MAMA, mais la
déclaration par consensus que l'on doit aux 24 experts d'universités et d'organismes de
recherche de neuf pays a également recommandé que "la méthode de l'allaitement
maternel et de l'aménorrhée doit recevoir l'appui qui s'impose, sur le plan tant des
programmes que des politiques, pour se généraliser dans dans le monde entier".
A travers le monde, plus de 90 pour cent des mères donnent le sein à leur enfant et
elles gagneraient à suivre un counseling sur l'utilisation de la MAMA, car c'est une
façon naturelle de prévenir la grossesse immédiatement après l'accouchement. Mais
l'intensité et la durée de l'allaitement sont en baisse à cause du mode de vie en
milieu urbain et d'autres changements survenus dans les années post-industrielles.
"L'alimentation au biberon est perçue comme un signe de modernité, un signe de
progrès dans bien des pays en développement", souligne le docteur Olukayode Dada,
du Centre de recherche en santé de la reproduction à Sagamu, au Nigéria, et l'un des
scientifiques ayant participé à la réunion.
Généralement, les programmes de planification familiale ne s'occupent pas de
promouvoir l'allaitement. Pour pallier cette lacune, l'IRH a mis au point des lignes
directrices relatives à la pratique de la MAMA, lesquelles sont disponibles en cinq
langues, et il appuie des programmes de prestation de services dans près d'une
quarantaine de pays. Ces lignes directrices visent à expliquer ce qu'est la MAMA, à
répondre aux questions fréquemment posées à son sujet, à récapituler les options en
matière de contraception après la MAMA et à fournir d'autres informations. "Nous
avons maintenant soumis la MAMA a des essais dans de nombreux sites et sous toutes sortes
de conditions, y compris parmi des femmes mal nourries, des femmes dans la vie active et
des femmes qui suivent toute une gamme de pratiques en matière d'allaitement",
explique le docteur Miriam Labbok, directrice du programme de l'IRH sur l'allaitement. Ces
efforts se sont révélés fructueux, et c'est ce qui explique les demandes d'expansion
des programmes, ajoute-t-elle.
"En outre, lorsqu'on met en relief l'introduction d'une méthode complémentaire
à un moment opportun, la MAMA entraîne une meilleure acceptation des autres moyens de
contraception lorsque ses critères ne jouent plus", poursuit le docteur Labbok,
selon qui l'utilisation au bon moment d'une méthode complémentaire appropriée doit
être considérée comme une composante essentielle de la MAMA.
Une étude réalisée en Equateur, dans le cadre des travaux sur le terrain de l'IRH, a
démontré que la MAMA pouvait être présentée comme méthode contraceptive pendant le
post-partum et produire de bons résultats. Dans quatre dispensaires gérés par le Centro
Médico de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF), organisme national de
planification familiale et de prestations de service au titre de la protection maternelle
et infantile, environ le tiers de toutes les clientes dans le post-partum avaient accepté
de pratiquer la MAMA (133 femmes) au cours d'une période de cinq mois. Chez celles qui
utilisaient correctement cette méthode, pas une femme n'est tombée enceinte, et le taux
de grossesse était de 2 pour cent pour l'ensemble des utilisatrices.7 Une étude élargie
visant à déterminer l'efficacité de la MAMA parmi les utilisatrices de 20 dispensaires
a mis en évidence un taux de grossesse de l'ordre de 2 pour cent. Le CEMOPLAF a depuis
rajouté la MAMA aux options qu'il propose à titre de contraception dans ses 20
dispensaires et il forme 500 agents communautaires à la dispenser.
L'introduction de la MAMA dans le cadre des programmes nationaux de planification
familiale est également en cours d'initiation. Aux Philippines, par exemple, le National
Family Planning Program vient d'adopter la MAMA comme méthode contraceptive pendant le
post-partum. Les Philippines possèdent un réseau de 800 hôpitaux qui participent à
l'initiative lancée conjointement par l'OMS et l'UNICEF appelée Mother-Baby Friendly
Hospital Initiative. Ce programme encourage les femmes à allaiter immédiatement après
l'accouchement et à établir un lien avec leur enfant.
"Il n'y a pas encore de campagne de grande envergure visant à promouvoir la MAMA
dans les hôpitaux", a fait observer le docteur Rebecca Ramos, du programme en faveur
de la santé de la femme du ministère philippin de la Santé, qui a participé à la
réunion de Bellagio et le chef de l'équipe chargée d'effectuer l'essai clinique sur la
MAMA réalisé à Manille. "Les prestataires doivent être formés pour être
capables de dispenser un counseling aux femmes sur les avantages de l'allaitement et sur
l'importance qu'il y a d'utiliser une autre méthode dès que change l'un des critères de
la MAMA."
Lors de la réunion des experts, les participants ont insisté sur le fait qu'ils ne
cherchaient pas à promouvoir la MAMA au détriment d'autres méthodes ; ils tenaient
simplement à en valider l'efficacité scientifique. "La MAMA s'inscrit dans le droit
fil d'un choix informé", affirme le docteur Soledad Díaz, du Chili. "Le
message que nous devons faire passer auprès des prestataires, c'est que la MAMA
représente un choix supplémentaire dans l'évantail des méthodes contraceptives
adaptées aux femmes qui allaitent."
Le docteur Roger Short, de la Royal Women's Hospital de Victoria, en Australie, ajoute
: "Ce n'est pas simplement à cause de la MAMA que nous encourageons l'allaitement.
Nous encourageons l'allaitement pour une multitude de raisons qui tiennent au bien-être
de l'enfant." Parmi ses nombreux avantages, l'allaitement permet d'améliorer la
survie des enfants en facilitant l'espacement des naissances,8 de stimuler le
développement de l'appareil gastro-intestinal9 et des défenses immunitaires du
nouveau-né10 et, par l'immunité supplémentaire qu'il confère, de réduire le risque de
certaines maladies, dont la méningite et les infections de l'appareil respiratoire.11 Les
avantages qui en découlent pour la mère sont eux aussi bien établis ; citons notamment
une récupération plus rapide pendant le post-partum et la réduction du risque de cancer
du sein.
L'allaitement protège les nourrissons contre la diarrhée, première cause de
mortalité infantile dans les pays en développement, et il assure une excellente
nutrition sans risque d'infection due à la consommation d'eau non potable.12 Bien que le
VIH -- le virus vecteur du sida -- puisse être transmis par le lait maternel, l'OMS et
l'UNICEF déclarent d'un commun accord que, dans les populations où d'autres maladies
infectieuses et la malnutrition sont les causes principales de mortalité infantile,
"l'allaitement maternel doit demeurer la recommandation-type faite aux femmes
enceintes, même si leur séropositivité pour le VIH est confirmée, parce que le risque
de contamination par le lait maternel est probablement plus faible que celui de décès
imputable à d'autres causes si l'enfant était privé de l'allaitement".13
Pour maintes raisons, les programmes de planification familiale devraient proposer la
MAMA à titre d'option contraceptive fiable, quoique temporaire. "Si les programmes
de planification familiale et les décideurs commencent à proposer la MAMA dans le cadre
habituel de leurs options en matière de planification familiale, les femmes et les
enfants se porteront mieux", souligne le docteur Van Look, qui présidait la réunion
des experts.
-- William R. Finger
NDLR : William R. Finger, rédacteur scientifique/éditeur de la revue Network, a
assisté à la conférence sur la MAMA qui s'est tenue à Bellagio, en Italie en 1995.
Elle était parrainée par FHI, l'IRH et l'OMS et elle a bénéficié d'un concours
financier de la fondation Rockefeller.
Notes
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breastfeeding as a family planning method. Contraception 1989;39(5): 477-96.
- Kennedy KI, Labbok MH, VanLook PFA. Consensus statement: Lactational
amenorrhea method for family planning. Int J Gynecol Obstet 1996:54(1):55-57.
- Kazi A, Kennedy K, Visness CM, et al. Effectiveness of the lactational
amenorrhea method in Pakistan. Fertil Steril 1995;64(4): 717-23.
- Ramos F, Kennedy KI, Visness CM. Effectiveness of the lactational
amenorrhea method in preventing pregnancy in Manila, the Philippines. Unpublished paper.
- Pérez A, Labbok MH, Queenan J. Clinical study of the lactational
amenorrhea method for family planning. Lancet 1992;339: 968-70.
- Cooney K, Nyirabukeye T, Labbok M, et al. An assessment of the
nine-month lactational amenorrhea method (LAM-9) in Rwanda. Stud Fam Plann
1996;27(3):162-71.
- Wade KB, Sevilla F, Labbok MH. Integrating the lactational amenorrhea
method into a family planning program in Ecuador. Stud Fam Plann 1994;25(3):
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- Thapa S, Short RV, Potts M. Breastfeeding, birth spacing and their
effects on child survival. Nature 1988;335(6192): 679-82.
- Sheard NF, Walker WA. The role of breast milk in the development of the
gastrointestinal tract. Nutrition Review 1988;46:1-8.
- Saarinen UM, Kajosaari M. Breastfeeding as prophylaxis against atopic
disease: prospective follow-up study until 17 years old. Lancet 1995;346: 1065-69.
- Newman J. How breast milk protects newborns. Sci Am 1995;273(6):76-79.
- Feacham RG, Koblinski MA. Interventions for the control of diarrheal
disease among young children; promotion of breastfeeding. Bull WHO 1984;62: 271-91.
- Consensus Statement, WHO/UNICEF Consultation on HIV Transmission and
Breastfeeding, Geneva, 1992.
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