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La prise de conscience de la fécondité suppose la compréhension du cycle menstruel et son lien avec la santé de la reproduction. Dans
un sens plus large, cela suppose aussi la compréhension des attitudes et des croyances
propres à chaque culture dans le domaine des fonctions reproductrices. Ces connaissances
forment une composante importante de la qualité des soins dans les programmes de
planification familiale.
Souvent, ces questions ne sont abordées qu'avec les couples désireux de pratiquer des
méthodes de planification familiale naturelle, et encore se limite-t-on à les
familiariser avec les signes biologiques qui confirment la survenue de l'ovulation.
Or tous les utilisateurs de la contraception, indépendamment de la méthode choisie,
gagneraient à mieux comprendre le sujet général de la fécondité, celle de la femme
comme celle de l'homme. Les couples ont alors de meilleures chances de reconnaître le
moment le plus propice, ou le moins dangereux, pour la grossesse ; de comprendre l'effet
des contraceptifs sur le cycle menstruel et l'ovulation tel que
l'installation de l'aménorrhée chez certaines utilisatrices de contraceptifs hormonaux ;
de comprendre aussi les répercussions de certains contraceptifs sur la fécondité de
l'homme ; de mieux saisir les conséquences de la contraception pour d'autres aspects de
la santé ; et enfin, de déceler certains changements susceptibles d'être révélateurs
de problèmes de santé reproductive, notamment de maladies sexuellement transmissibles
(MST). De surcroît, les hommes et les femmes qui sont conscients de la fécondité sont
mieux placés pour comprendre la ménopause ainsi que les changements physiques et
affectifs qui accompagnent l'extinction progressive de la fonction reproductrice de la
femme.
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| Un dessin fait par une Guatémaltèque après avoir suivi des cours sur la prise de
conscience de la fécondité établit une corrélation entre le cycle
menstruel et le calendrier agricole. Les jours où la femme est susceptible de
concevoir sont dépeints par un temps pluvieux. PAMI/PATH/IRH |
"Pour maîtriser sa fécondité, il faut d'abord savoir qu'elle
existe", dit le docteur Roberto Rivera, directeur des affaires médicales
internationales de FHI. "La prise de conscience de la fécondité dépasse le cadre
de la planification familiale, mais elle y est liée à un degré important. La mauvaise
utilisation des contraceptifs, voire leur abandon, tient parfois à une méconnaissance de
la fécondité."
"Savoir, c'est pouvoir", renchérit le docteur Carlos Huezo, directeur
médical de la Fédération internationale pour la planification familiale (IPPF) à
Londres. "Plus les gens savent, mieux ils font face à la pratique importante de la
planification familiale. Il est important que les deux membres du couple comprennent les
mécanismes de la reproduction, parce qu'ils pourront alors partager les responsabilités
et les comportements nécessaires à la réalisation des objectifs de la santé
reproductive."
La prise de conscience de la fécondité est souvent réduite à la compréhension des
éléments de base de l'anatomie et de la physiologie de l'appareil reproducteur.1 Mais
les experts sont nombreux à souligner que la prise de conscience de la fécondité
dépasse le simple cadre de la connaissance des changements physiques associés au cycle menstruel. De fait, elle regroupe aussi la compréhension des
émotions, des comportements et des facteurs culturels qui se rapportent à la
fécondité. De l'avis de beaucoup de spécialistes, la prise de conscience de la
fécondité suppose aussi que les couples soient capables d'appliquer ces connaissances de
base dans leur vie quotidienne et d'en parler entre eux aussi bien qu'avec les
prestataires des services de santé, explique le docteur Victoria Jennings, de l'Institut
de la santé de la reproduction (IRH) qui s'insère dans l'université de Georgetown, à
Washington.
"Le fait de connaître la physiologie de la reproduction aide les femmes et les
hommes à prendre des décisions en toute connaissance de cause en ce qui concerne non
seulement la planification familiale, mais aussi leur comportement en matière de
reproduction", dit le docteur Soledad Díaz, consultant auprès de l'Instituto
Chileno de Medicina Reproductiva, à Santiago du Chili.
Après l'installation de la puberté, l'homme est en mesure de fabriquer des
spermatozoïdes à tout moment, alors que la femme produit un ovule par mois seulement
dans le cadre d'un phénomène cyclique gouverné par une série de changements hormonaux.
La probabilité de la grossesse est la plus forte au moment où l'ovule se détache de
l'ovaire (l'ovulation), c'est-à-dire vers le milieu du cycle
menstruel de la femme, ou tout au moins dans ces jours-là. Quand la grossesse n'a pas
lieu, la partie superficielle de la muqueuse utérine s'élimine et la femme a des
saignements vaginaux. Ce phénomène physiologique, appelé menstruation, commence pendant
l'adolescence (la ménarche) et se poursuit jusqu'à la ménopause, qui survient aux
alentours de la cinquantaine. Lorsque la femme est enceinte, la muqueuse utérine ne
desquame pas. Pour beaucoup de femmes, l'absence des règles est souvent le premier signe
de la grossesse.
Des connaissances insuffisantes
Bien qu'elles soient confrontées au phénomène de la menstruation pendant une
quarantaine d'années, beaucoup de femmes dans le monde n'en comprennent ni les
mécanismes ni le lien entre leur cycle et la conception. Une étude effectuée au
Honduras auprès de plus de dix mille femmes en âge de procréer a révélé que la
plupart d'entre elles étaient incapables d'identifier correctement la phase féconde du cycle menstruel ; seulement 7 pour cent d'entre elles savaient que
cette phase se situe vers le milieu du cycle.2 En Roumanie, une enquête réalisée en
1993 sur le thème de la santé de la reproduction a démontré que 54 pour cent des
femmes interrogées savaient à quel moment du cycle menstruel la survenue d'une grossesse
était la plus probable, mais 33 pour cent ignoraient qu'une femme peut devenir enceinte
la première fois qu'elle a un rapport sexuel.3 Selon une étude faite auprès de 3.000
jeunes adultes sénégalais sous la direction de FHI et du Comité d'Etude sur les Femmes,
la Famille et l'Environnement en Afrique, le tiers seulement des hommes et des femmes
âgés de 15 à 19 ans ont identifié correctement la phase du cycle menstruel au cours de
laquelle la femme peut concevoir.4
L'éducation sur toutes les phases du cycle menstruel doit
former une composante essentielle des programmes de prise de conscience de la fécondité,
insistent les spécialistes de la santé. Pourtant, dans de nombreuses cultures, la
menstruation reste un sujet enveloppé de mythes et de mystères, et dont seules les
femmes peuvent parler.
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| L'homme reste fécond jusqu'à la mort, comme le montre ce dessin fait par un
Guatémaltèque sur un mouchoir. Les diverses étapes de la vie y sont représentées,
avec en bordure des spermatozoïdes qui suivent une ligne de la puberté à la mort. PAMI/PATH/IRH |
Dans certaines cultures, la menstruation passe pour un signe
d'impureté. Il arrive que les activités de la femme, y compris sa participation aux
travaux ménagers et aux rituels religieux, soient restreintes à ce moment-là. Une
étude faite en Inde auprès de 65 adolescentes en milieu rural a révélé que la moitié
d'entre elles n'avaient pas le droit de participer aux activités religieuses, d'assister
à des mariages ni de jouer. Un petit nombre d'entre elles n'avaient pas le droit de
fréquenter l'école.5
Non seulement la menstruation peut restreindre les activités de la femme, mais elle
peut aussi affecter la vie sexuelle du couple. Certaines religions interdisent les
rapports sexuels pendant la menstruation, et d'autres couples évitent d'avoir des
relations quand la femme a ses règles car ils considèrent que cette pratique est
néfaste pour la santé, ou encore impure. Une étude réalisée au Chili auprès de plus
de 500 hommes et femmes a révélé qu'environ 70 pour cent d'entre eux s'abstenaient de
copuler pendant la période des saignements mensuels.6 Ils justifiaient cette habitude en
disant qu'il n'était pas hygiénique d'avoir des rapports sexuels à ce moment-là, que
ce n'était pas agréable, que c'était "sale" ou qu'on leur avait appris que
cela ne se faisait pas.
"Parmi les femmes que nous voyons, beaucoup croient que leur phase féconde suit
immédiatement la fin de leurs règles. Elles utilisent cet intervalle de temps pour
éviter une grossesse, et elles ont tort", déclare le docteur Margarita Díaz,
directrice de la formation et de l'éducation sur la santé sexuelle et de la reproduction
au Centro de Pesquisas e Controle das Doencas Materno Infantis de Campinas (CEMICAMP), au
Brésil.
Si la compréhension du cycle menstruel forme une composante
importante de la prise de conscience de la fécondité, celle de l'absence des règles
(aménorrhée) revêt également de l'importance.
Il faut expliquer aux femmes qui utilisent la contraception hormonale que ces méthodes
de planification familiale peuvent modifier le rythme de leurs saignements et que
l'aménorrhée s'observe couramment chez les femmes qui utilisent des méthodes aux
progestatifs-seuls, comme les pilules progestatives (micro-pilules), l'acétate de
médroxyprogestérone-retard (DMPA ou Dépo-Provera) et les implants Norplant. Chez les
utilisatrices de contraceptifs hormonaux, l'aménorrhée est rarement un signe de
grossesse ou de maladie. Dans diverses cultures, il y a des femmes qui trouvent un
avantage à cet effet secondaire des méthodes progestatives.
Les enseignements tirés
Les programmes de planification familiale et de santé de la femme proposent
normalement une éducation sur la prise de conscience de la fécondité lorsqu'ils
enseignent les techniques de planification familiale naturelle. Ce faisant, ils
élargissent en même temps les connaissances des clientes sur leurs choix en matière de
planification familiale, sur la prévention et le traitement des MST et sur d'autres
questions relatives à la santé de la reproduction.
Au Brésil, les femmes qui fréquentent les dispensaires de planification familiale
administrés par le CEMICAMP dans l'Etat de São-Paulo assistent à une présentation
d'une heure qui traite de la façon dont les méthodes contraceptives affectent le corps
de la femme, et notamment son cycle menstruel ; des moyens par
lesquels les méthodes préviennent la grossesse ; et des effets secondaires potentiels de
la contraception. Après quoi, chaque femme bénéficie de counseling en privé sur la
méthode qui l'intéresse.
"Il est très utile que les femmes comprennent ce qu'est la menstruation et ce
qu'elle signifie, les raisons pour lesquelles les femmes ont leurs règles tous les
mois", souligne Margarita Díaz, du CEMICAMP. "Lorsqu'elles comprennent cela,
elles comprennent aussi pourquoi certains contraceptifs modifient leur cycle. Dans ces
conditions, elles sont plus disposées à accepter les effets secondaires. Une femme qui
utilise le Dépo-Provera doit savoir que l'aménorrhée est un effet secondaire possible.
Ceci est important de savoir."
Le fait de pouvoir identifier la phase féconde de leur cycle peut aussi présenter de
l'intérêt pour certaines utilisatrices de méthodes contraceptives de barrière, ajoute
Margarita Díaz. Certains couples préfèrent en effet recourir aux contraceptifs, tels
que le préservatif ou le diaphragme, uniquement lorsque la fécondation est possible.
La première phase de l'éducation de la clientèle passe souvent par la formation des
prestataires, souligne Margarita Díaz. "Il y a dans les dispensaires de
planification familiale des médecins et des infirmières qui ne sont pas sûrs de savoir
calculer la période féconde, dit-elle. Ils divisent le mois en trois sections : 10 jours
d'infécondité, 10 de fécondité, 10 d'infécondité." Or cette formule ne convient
qu'aux femmes ayant un cycle de 28 à 31 jours, ce qui représente une moyenne pour toutes
les femmes. Cela dit, la longueur des cycles peut varier considérablement d'une femme à
l'autre.
En Tanzanie, un programme conçu pour éduquer les habitants d'un quartier de
bidonvilles de Dar-es-Salaam sur la planification familiale donne d'entrée de jeu des
informations sur la menstruation. Des agents communautaires expliquent la menstruation et
la physiologie de la reproduction à des femmes et à des hommes analphabètes, que ce
soit chez eux, lors de rassemblements populaires ou sur les places des marchés.
"Nous commençons par leur expliquer comment fonctionne leur corps et les
avantages que peut leur procurer la planification familiale", dit Margaret Kotta,
directrice de projets à la SUWATA (Shirika La Uchumi La Wanawake Tanzania). L'éducation
sur la prise de conscience de la fécondité "a contribué dans une grande mesure à
faire accepter la planification familiale", ajoute-t-elle. Dans certains cas, cette
éducation touche aussi les chefs de la communauté, dont le rôle dans la promotion de la
planification familiale est essentiel.
En Bolivie, le programme PATH (Program for Appropriate Technology in Health) et le
Centro de Investigación y Educación Social ont effectué des recherches auprès d'un
groupe de 120 personnes vivant dans la pauvreté en milieu urbain ou rural, explique
Carolina Godinez, responsable de programmes à l'association PATH. La plupart des couples
disaient qu'ils aimeraient espacer les naissances et que les femmes semblaient mieux se
porter si les enfants avaient au moins trois années d'écart entre eux. Près des trois
quarts des couples disaient que l'abstinence périodique était le meilleur moyen
d'éviter une grossesse, mais ils étaient 15 pour cent seulement à pouvoir identifier
correctement la phase du cycle menstruel apte à la fécondation.
La plupart des participants aux groupes de discussions dirigées déclaraient éviter les
relations sexuelles quand la femme avait ses règles, pensant à tort que c'était la
phase la plus féconde du cycle menstruel.
Au Guatemala, l'association PATH, en liaison avec le Programa de Apoyo Materno
Infantil, a effectué des recherches auprès de 129 hommes et 114 femmes qui étaient
sexuellement actifs. Beaucoup d'entre eux associaient la menstruation à une maladie, mais
à "une bonne maladie", souligne Carolina Godinez. Les saignements mensuels
étaient considérés comme étant bons pour la santé, parce qu'ils servaient à
l'expulsion de sang "impur". Les femmes n'étaient pas conscientes de la
modification de leur glaire cervicale. Les couples savaient que l'aménorrhée pouvait
être un signe de grossesse, mais ils n'avaient pas des idées très claires en ce qui
concerne la phase du cycle menstruel la plus propice à la
conception.
Sur la base de ces données, l'association PATH a mis au point du matériel de
formation sur la prise de conscience de la fécondité. Par exemple, on apprend aux femmes
à se servir de pièces de monnaie, de fils de laine ou de décimètres pour mesurer la
longueur de leur cycle menstruel et à prévoir les jours où
elles seront plus susceptibles de concevoir. "La prise de conscience de la
fécondité ne doit pas être envisagée uniquement sous l'angle de la promotion de la
planification familiale", insiste Carolina Godinez. "Nous considérons qu'il
s'agit d'un droit relatif à la reproduction."
Certains experts font ressortir la nécessité d'effectuer des recherches
supplémentaires sur la façon dont les connaissances des individus en matière de
fécondité affectent l'utilisation de la contraception et d'autres aspects de la santé
de la reproduction.
Les adolescents et les hommes
Certains programmes sanitaires qui proposent des cours de sensibilisation à la
fécondité s'intéressent plus particulièrement aux adolescents. C'est notamment le cas
d'une association de la Zambie, le Family Life Movement. A Lusaka, des programmes sont
proposés, à l'école ou en marge des activités scolaires, aux jeunes gens âgés de 11
à 25 ans, pour leur donner l'occasion de parler de la santé de la reproduction, de
l'estime de soi et des relations familiales. La prise de conscience de la fécondité
constitue un élément central des cours sur la vie familiale.
"Nous essayons d'aider les jeunes à comprendre comment fonctionne leur corps sur
le plan de la reproduction, et cela les aide à saisir le lien entre la puberté et la
fécondité", explique Mwape Lubilo, coordinatrice des programmes nationaux en faveur
de la jeunesse. "Cela contribue à la réduction des cas de grossesse des
adolescentes, en particulier des grossesses dues à l'ignorance. Nous soulevons aussi le
sujet des MST, en mettant l'accent sur le traitement à un stade précoce et sur la
prévention."
Le Nigéria a adopté un programme non gouvernemental à l'intention des adolescentes,
connu sous le nom de GPI (Girls Power Initiative), qui touche déjà plus de 200 jeunes
filles dans la région de Calabar et de Bénin. A l'intention des filles âgées de 10 à
18 ans, ce programme propose, sur une base hebdomadaire, des cours et des discussions sur
la santé et les droits de la reproduction.
Les discussions sur la santé reproductive commencent par une information sur le cycle menstruel. Pour aider les adolescentes à mieux comprendre le
lien entre le cycle menstruel et la fécondité, le GPI a rédigé un manuel qui
s'intitule Understanding and Knowing Your Body (Je comprends et je connais mon corps). Il
contient une explication du cycle menstruel, y compris des règles et de l'ovulation ; une
information sur la façon de surveiller le cycle menstruel et de prédire l'ovulation ;
des renseignements sur les comportements susceptibles d'entraîner une grossesse et sur
ceux qui sont sans danger ; et un tableau qui récapitule les diverses méthodes de
planification familiale et leur efficacité "si tu es très prudente à chaque
fois" et "si tu n'es pas toujours très prudente".
Le docteur Bene Madunagu, l'une des deux coordinatrices du programme, souligne
l'intérêt du GPI en expliquant que les jeunes filles, de leur propre aveu, veulent avoir
des informations sur la santé de la reproduction, mais qu'elles sont souvent trop
gênées pour aborder le sujet avec leurs parents. Le GPI les encourage à discuter leurs
préoccupations avec eux ; lors d'une séance tenue récemment, chaque jeune fille
présente a été invitée, en tant que devoir à faire à la maison, de parler avec sa
mère d'une question de santé reproductive.
Comme la plupart des méthodes modernes de contraception ont été mises au point pour
être utilisées par des femmes, les hommes font souvent figure de parent pauvre dans les
programmes de planification familiale et de prise de conscience de la fécondité. En
Bolivie, plus de 1.500 couples répartis dans sept villes ont été interrogés sur leur
recours à la planification familiale. Les femmes tirent la plus grande partie de leurs
connaissances en fréquentant des dispensaires et des hôpitaux, alors que les hommes se
renseignent auprès de leurs amis ou de leurs collègues de travail.7
"La participation des hommes revêt une importance critique", affirme Geeta
Oodit, du bureau de liaison de l'IPPF pour l'Afrique. "C'est essentiel à la
prévention de la grossesse ou du sida. On ne peut pas éviter d'éduquer les hommes, mais
quand on éduque les femmes alors, elles demandent à l'homme de mettre un préservatif.
L'éducation peut déboucher sur la coopération."
Au dispensaire du CEMICAMP au Brésil, les hommes sont invités à participer à des
séances de sensibilisation à la fécondité avec leurs partenaires de sexe féminin. Un
petit nombre d'entre eux seulement ont saisi cette occasion depuis l'introduction du
programme, il y a un an, mais il n'empêche que l'inclusion des hommes constitue une
étape importante, souligne Margarita Díaz.
"Au dispensaire, nous essayons d'oeuvrer en concert avec les hommes pour les
informer sur la prévention de la grossesse et des MST, dit-elle. Ils doivent savoir
comment fonctionne le corps de la femme, et les femmes doivent en savoir autant sur
l'homme. Pour mieux comprendre les questions relatives à la santé de la reproduction,
les hommes et les femmes doivent posséder les mêmes connaissances, et non pas avoir
chacun les leurs."
-- Barbara Barnett
Notes
- Hermann CB, Williamson NE, McCann M, et al. Periodic Abstinence in
Developing Countries. (Columbia; MD: Institute for Resource Development, 1986) 2.
- Honduran Ministry of Public Health, the Association for Family Planning
in Honduras, Management Sciences for Health, and Family Health International. Epidemiology
and Family Health Survey, Honduras 1987, Final Report. Research Triangle Park: Family
Health International, 1989.
- Serbanescu F, Morris L. Reproductive Health Knowledge and Attitudes,
Rumania Reproductive Health Survey, 1993, Final Report. Bucharest: Institutl de
Ocrotire a Mamei si Copilului, 1995.
- Nare C, Katz K, Tolley E. Measuring Access to Family Planning
Education and Services for Young Adults in Dakar, Senegal. Research Triangle Park:
Family Health International, 1996.
- Drakshayani DK, Venkata RP. A study on menstrual hygiene among rural
adolescent girls. Indian Journal of Medical Sciences 1994;48(6):139-43.
- Getting to Know Our Bodies. Harare: Women's Action Group, Nd.
- Barnhart K, Furman I, Devoto L. Attitudes and practice of couples
regarding sexual relations during the menses and spotting. Contraception
1995;51(2):93-98.
- For a more thorough discussion of this topic, see Snowden R, Christian
B, ed. Patterns and Perceptions of Menstruation. New York: St. Martin's Press,
1983.
- The Population Council. Male barriers to family planning: Myth or
reality? Research News. New York: The Population Council, 1994.
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