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Il existe de nombreux aspects se rapportant au VIH et à la grossesse, mais cette causerie se concentre essentiellement sur la prévention de la transmission de la mère à l’enfant, surtout la question de l’allaitement
maternel.
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Le counseling avant la grossesse est important. Il devrait se concentrer sur les effets que comporte le VIH sur la grossesse, la santé de la mère, la santé à long terme de la mère et de l'enfant, comme se fait la transmission périnatale et comment la prévenir avec des médicaments.
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La grossesse n’augmente pas les effets qu’a le VIH sur le corps.
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Une association pourrait exister entre le VIH et:
- L’avortement spontané
- Les mort-nés
- La mortalité maternelle
- La mortalité infantile
- Le faible poids de naissance
- L’accouchement prématuré
- L’amniotite
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La plupart de la transmission du VIH (70%) se fait au moment de l’accouchement, mais une proportion très importante (30%) a lieu avant la naissance. L’allaitement maternel est un facteur contribuant nettement à la transmission.
En 1998, 10% de toutes les nouvelles infections par le VIH frappaient des enfants et presque toutes les transmissions de la mère à l’enfant (90%) avaient lieu en Afrique.
Ces statistiques sont données pour souligner qu’il existe un grave problème à l’échelle mondiale et un problème tout particulier en
Afrique.
Les pourcentages donnés concernent tous les cas de transmission par le VIH, pas de toutes les grossesses. Ils nous montrent que nous devrions nous concentrer sur des interventions au moment de l'accouchement et liées à l’allaitement
maternel.
En Afrique subsaharienne, les taux de mortalité pour les enfants de moins de cinq ans sont à présent supérieurs de 1/3-2/3 qu’ils ne le seraient en l’absence du SIDA, d’où une réduction progressive de l'espérance de vie.
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Il existe de nombreuses interventions qui pourraient aider à réduire la transmission de la mère à l’enfant, dont les interventions obstétricales et l’alimentation. Les soins prénatals et les antirétroviraux jouent un rôle très important au niveau de la réduction de la transmission.
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Discuter des avantages et des inconvénients du test du VIH pendant la grossesse. Il existe de nombreux inconvénients à considérer. Une femme séropositive risque d’être abandonnée par son mari et sa
famille.
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En fournissant des soins prénatals, il n’est pas nécessaire d’accroître le nombre de visites à moins que des symptômes ou des complications ne se développent. S’ils sont disponibles, les antirétroviraux donnés lors des soins prénatals peuvent bénéficier tant à la mère qu’à l’enfant.
Une bonne nutrition est importante. L’anémie est un indicateur indépendant de la progression de la maladie et des décès chez les individus infectés par le VIH. La carence en vitamine A a aussi été associée au risque accru de transmission de la mère à
l’enfant.
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Il existe plusieurs protocoles antirétroviraux qui ont montré une réduction de la transmission de la mère à l’enfant dans des essais cliniques. La ZDV et la névirapine de courte durée sont les plus abordables et associées à une bonne adhésion des
patientes.
La ZDV de longue durée, donnée à partir de la 14e semaine de la grossesse par voie buccale, par voie IV lors du travail et pendant six semaines au nouveau-né non allaité au sein s’est avérée efficace, diminuant nettement la transmission (22,6% dans le groupe placebo versus 7,6% dans le groupe de ZDV.) (Sperling RS et al. 1996.
Maternal viral load, ZDV treatment, and the risk of transmission of HIV type 1 from mother to infant. N Engl J Med 335 (22): 1621-1629.) Il n’y avait aucun effet secondaire sur le fœtus à part une légère anémie
temporaire.
Un essai de ZDV de courte durée en Thaïlande a comparé un groupe placebo à un groupe auquel on a administré un comprimé de 300 mg de ZDV deux fois par jour à partir de la 36ème semaine de gestation et toutes les 3 heures après le commencement du travail jusqu’à l’accouchement. Les nouveau-nés n’étaient pas allaités au sein. Ce protocole a réduit le risque de transmission de 50% à un coût de 50$ par patiente. (Shaffer N et al. 1999. Short-course ZDV for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, Thailand: A randomized controlled trial. Lancet 353: 773-780.)
La combinaison de ZDV et de lamivudine donnée à une population allaitant au sein la majeure partie du temps mais pas exclusivement à 36 semaines et au commencement du travail et pendant une semaine postpartum au nouveau-né et à la mère a diminué la transmission d’environ 50% par rapport au placebo. (Gray G. 2000. The PETRA study: Early and late efficacy of three short ZDV/3TC combinations regimens to prevent mother-to-child transmission of HIV-1. XIII International AIDS Conference, Durban, South Africa.)
Névirapine. Une seule dose de 200 mg au commencement du travail et une seule dose de 2 mg/kg au nouveau-né après 48-72 heures a résulté en une diminution de 47% de la transmission comparée à la ZDV pendant le travail et au nouveau-né pendant une semaine. Le coût approximatif à la patiente est de 4$.
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Avantages:
- Peu chère
- Traitement par voie buccale
- Simple, facile à administrer
- Peut être donnée directement traitement observé
Inconvénients:
- Efficacité inconnue si la mère a un virus résistant à la névirapine
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Avantages:
- Protocole par voie buccale
- Adhésion plus facile que 6 semaines de ZDV toute seule car protocole pour nouveau-né n’est que d’une semaine
Inconvénients:
- Toxicité possible de l'exposition à de multiples médicaments
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Avantages:
- Est la recommandation standard en fonction des résultats des essais cliniques
Inconvénients:
- Demande une administration intraveineuse, disponibilité de formulation intraveineuse de ZDV
- Adhésion au protocole pour le nouveau-né de 6 semaines
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Avantages:
- Avantages possibles si le virus maternel est résistant soit à la névirapine ou à la ZDV
- Inhibition synergique de la réplication du VIH avec combinaison in vitro
Inconvénients:
- Exige une administration par voie intraveineuse, disponibilité de formulation intraveineuse de ZDV
- Adhésion au protocole pour le nouveau-né de 6 semaines
- Efficacité inconnue et données limitées sur la toxicité
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Pendant
l’accouchement, toute procédure qui soit augmente les risques de saignement de la mère, soit peut causer des déchirures sur la peau du fœtus par le biais desquelles il risque d’entrer en contact direct avec le sang ou les sécrétions vaginales de la mère augmenteront le risque de transmission du VIH de la mère à
l’enfant.
Eviter l’amniotomie, les électrodes ou prélèvement sur le cuir chevelu du fœtus, les accouchements chirurgicaux par voie vaginale et l’épisiotomie et les traumatismes vaginaux. Ces procédures peuvent augmenter le risque de transmission.
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Il se peut que la grossesse augmente le risque que le VIH se répande dans les sécrétions cervico-vaginales de la mère.
Dans le cadre d’une méta-analyse récente issue de 15 études prospectives, le risque de transmission de la mère à l’enfant a augmenté de 2% par heure après que les membranes aient été
rompues.
La césarienne faite avant que le travail ne débute ou avant que les membranes ne se rompent peut diminuer le risque de transmission de la mère à l’enfant de manière significative, particulièrement si les antirétroviraux ne sont pas disponibles. Cependant, les césariennes ont augmenté le risque de morbidité et de mortalité possible pour la mère, en particulier dans les milieux à ressouces limitées à cause des risques liés à l’anesthésie, l’écoulement sanguin, la douleur et le temps de récupération
accru.
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Il est très important d’observer les précautions universelles pour se protéger.
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Laver le nouveau-né aussi vite que possible, surtout le visage pour enlever le sang et les sécrétions maternelles. Faire attention à
l’hypothermie!
S’ils sont disponibles, on donnera des antirétroviraux au nouveau-né pour réduire le risque de transmission du
VIH.
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L’allaitement maternel est associé à un risque de transmission du VIH aux nouveau-nés de 14% et pourtant, il est source de nutrition pour le nouveau-né et c’est une méthode peu chère d’alimentation et de contraception.
L’alimentation au lait maternisé présente aussi des risques chez le nouveau-né tels que la diarrhée causée par une contamination du lait préparé avec de l’eau insalubre ou une malnutrition causée par un lait en poudre trop dilué.
Facteurs associés à l’allaitement et à la transmission de la mère à
l’enfant:
- Mamelons crevassés/abscès aux seins ou mastite
- Candidose buccale du nouveau-né
- Durée de l’allaitement au sein
- Allaitement maternel exclusif versus allaitement maternel et allaitement au lait maternisé.
