Eléments clés

Plaidoyer

SAA soit compris et accepté au niveau de la communauté. Les étapes dans le développement de la stratégie de plaidoyer comprennent:

• former un réseau de membres de la communauté;
• effectuer un recensement des besoins;
• organiser des activités de dissémination;
• développer, mettre en place et évaluer un plan d’action; et
• utiliser les constatations des évaluations pour planifier de nouvelles initiatives et obtenir un appui supplémentaire.

Alors que l’on devrait encourager l’utilisation de l’AMIU plutôt que la dilatation et curetage, si elle n’est pas encore disponible, il faudrait relier les services de PF et de SR aux services d’urgence existants. En outre, pour obtenir l’appui du gouvernement pour les services de SAA, il faudrait diriger les efforts de plaidoyer vers les points suivants:

• augmenter la prise de conscience sur combien il est urgent de traiter les complications de l’avortement;
• lier la PF et d’autres services de SR aux services d’urgence, accroître l’accès aux services et améliorer leur qualité; et
• encourager l’acceptation des services de SAA par la communauté.

Accès aux services

Pour améliorer l’accès aux services de SAA, il faut que les personnes chargées de développer le programme travaillent avec les femmes dans leurs communautés ainsi qu’avec les prestataires de services, les structures sanitaires et le gouvernement et les organismes de réglementation. Il faut aborder les problèmes liés à la qualité et au coût des services comme faisant partie de cet effort.

Les femmes et les communautés. Il est crucial de travailler avec les femmes et leurs communautés pour améliorer l’accès aux SAA. Il faudrait que les réseaux de femmes, les leaders traditionnels et les prestataires de soins traditionnels soient tous engagés dans l’introduction et l’extension des services de SAA. Il faudrait demander leur opinion aux membres de la communauté sur le problème et les solutions possibles. Les femmes qui sont des leaders dans les communautés contribueront à informer les autres sur les SAA. Le fait de déterminer où les femmes vont pour les soins d’urgence ainsi que leur opinion sur les services de SAA peut aider à fournir une structure pour introduire ou étendre les services de SAA et les intégrer dans le système de soins sanitaires existant. Au fur et à mesure que la communauté est engagée dans l’introduction et l’extension subséquente de ces services sanitaires nécessaires, elle peut être mobilisée pour fournir le transport pour les SAA ainsi que pour les soins obstétricaux essentiels (SOE).

Prestataires de services. Il faut appuyer une approche neutre du cadre. Dans de nombreux pays en développement, la question que l’on se pose n’est pas de savoir s’il faut former des médecins, des infirmières ou des sages-femmes, mais plutôt de savoir qui est disponible pour faire le travail à la fois dans les secteurs public et privé. Parce que la formation n’est qu’une partie de l’approche des systèmes multidimensionnels proposés, les investissements doivent être axés sur la formation de la catégorie d’agents de santé disponible à un point de prestations de services donné (voir Annexe 1, Prestation des soins après avortement par niveau de structure de soins sanitaires et de personnel). Les agents sur le terrain se sentent souvent impuissants parce qu’ils ne sont pas formés pour répondre aux défis des services pour lesquels ils sont responsables, ou parce que la loi et les règlements ne leur permettent pas de fournir des services dans lesquels ils sont compétents. Souvent, ils sont le premier point de contact pour les patientes souffrant de complications de l’avortement; cependant, dans de nombreux pays, ils n’ont pas été formés pour prendre ces cas en charge. De plus en plus, il faut que les infirmières, les sages-femmes et les aides médicales assument les fonctions qui faisaient traditionnellement partie du domaine des médecins. En Afrique et dans la majeure partie de l’Asie, cela est la situation typique parce que les médecins ne font pas partie du personnel des centres de services de soins de santé primaires (CSP). Etant donné que les médecins sont souvent situés loin de ces centres, de simples problèmes de saignement peuvent devenir plus graves et mettre la vie en danger sans traitement immédiat. Donc, il faut que des prestataires appropriés soient formés pour prendre en charge de telles situations.

Structures sanitaires. Il faudrait intégrer les services de SAA dans les services existants de santé maternelle, de maternité sans risque ou de soins obstétricaux essentiels (SOE), et les offrir dans les structures de plus bas niveau possible. Là où cela est possible, il faut que les services d’urgence (AMIU pour le saignement, antibiotiques pour la septicémie et IV pour la stabilisation ou le transfert) soient disponibles 24 heures sur 24. Il faut que des systèmes de logistique appropriés soient en place pour garantir que les médicaments, les fournitures médicales et l’équipement de base nécessaires à la prestation de ces services soient disponibles continuellement. Egalement, parce que la prestation immédiate de PF s’est montrée être la plus efficace, il faudrait faire des efforts pour fournir un counseling et des services aussi près que possible du lieu des soins d’urgence.

Gouvernement et organismes de réglementation. Il faut revoir les politiques, normes et protocoles (PNP) et les pratiques de prestations de services et il faut discuter de l’accès aux services avant de commencer le projet. Il est nécessaire de s’engager à travailler avec les autorités appropriées et de fournir un appui technique pour s’assurer que les services sanitaires périphériques, et pas seulement centraux, aient la capacité de prendre en charge les préoccupations et les situations d’urgence relatives aux SAA. Cet engagement signifie explorer de nouvelles manières plus simples de fournir les soins là où on en a le plus besoin—au niveau de la communauté. Par exemple, l’utilisation du misoprostol par voie orale, une prostaglandine, pour contrôler l’hémorragie postpartum peut être utilisé potentiellement pour empêcher que le saignement après avortement n’évolue en des problèmes plus sérieux. L’utilisation du misoprostol peut être particulièrement importante dans les zones rurales ou éloignées où les services médicaux sont limités. Avant que le misoprostol ne soit incorporé dans les SAA, il faut cependant établir des normes pour son utilisation dans la prise en charge du saignement après avortement.

Jusqu’à ce jour, la formation continue ou recyclage a été le moyen pour former les prestataires de services dans la plupart des pays en développement. Les bailleurs de fonds internationaux ainsi que le personnel des ministères de la santé et de l’éducation, ont de plus en plus conscience que la formation continue n’est pas la manière la plus rentable ou efficace de fournir une éducation ou une formation de base en SR, en particulier pour les procédures cliniques. Le fait de faire venir des prestataires à un stage de recyclage entraîne des coûts financiers (location d’une salle de formation, déplacements, restauration/hébergement, etc.) et dérange la prestation des services (les prestataires doivent s’absenter temporairement de leurs postes pour participer à la formation). Il se peut aussi que la motivation des prestataires pour apprendre de nouvelles compétences fasse défaut; il est possible que les prestataires ne perçoivent pas la compétence comme faisant partie intégrante des responsabilités de leur travail parce qu’elle ne faisait pas partie de leur formation de base. En outre, les sujets qui sont enseignés au cours d’activités de formation continue peuvent être perçus comme étant des "services supplémentaires" qui ne sont pas inclus dans l’ensemble des services de base et qui sont par conséquent moins importants.

Alors qu’initialement il se peut qu’il soit nécessaire d’introduire les services de SAA par le biais de la formation continue, il est souhaitable que la formation soit rapidement transférée dans le contexte de la formation de base. Il faudrait considérer la formation en SAA comme étant une part essentielle de l’ensemble de compétences de base étant enseignées dans les facultés de médecine et dans les écoles d’infirmières et de sages-femmes. Chaque fois que le volet de SR du programme de formation de base est révisé, il faudrait ajouter la formation en SAA ou, si c’est nécessaire, l’améliorer. La formation de base fournit une meilleure occasion d’influencer les attitudes des prestataires et de standardiser les compétences. Comme pour d’autres compétences cliniques, la formation clinique en SAA va être plus efficace lorsqu’elle survient vers la fin du programme pédagogique, proche de la période où l’étudiant va travailler indépendamment dans le milieu clinique (par exemple, internat ou poste clinique).

Le fait de cibler les hôpitaux universitaires pour introduire les services de SAA établit les bases pour la formation des étudiants en médecine, et les étudiantes infirmières et sages-femmes en SAA. Il faudrait que tous les étudiants comprennent le concept des SAA et l’importance d’être prêts pour les urgences. Il est important de développer les hôpitaux universitaires et les cliniques satellites comme services modèles et ensuite comme centres de formation pour assurer que les étudiants aient suffisamment d’opportunités pour la pratique clinique. Il est tout aussi important que les étudiants aient l’occasion d’observer une équipe de prestataires qui fonctionne bien fournissant des services de SAA et de travailler avec elle.

Il faudrait que les démarches d’enseignement et de formation de base corrigent les attitudes des prestataires et sensibilisent ceux en cours de formation sur les questions complexes entourant les SAA. De plus, il est essentiel que le système de prestations de services soit capable d’appuyer ce que les étudiants apprennent dans le contexte de la formation de base. Les centres cliniques modèles utilisés pour la formation en SAA, où différentes catégories de personnel peuvent être formées ensemble en tant qu’équipe, jouent un rôle important dans l’institutionnalisation de la formation et l’extension des services de SAA.

Que ce soit pour la formation continue ou pour la formation de base, des kits d’apprentissage axé sur les compétences sont nécessaires. Pour chaque pays, il faut prendre une décision pour voir si le matériel de formation existant peut être adapté ou s’il faut en développer un nouveau spécifiquement pour le programme. L’expérience a montré que ces kits devraient inclure des fiches d’apprentissage, des algorithmes, des protocoles et utiliser des modèles anatomiques pour la pratique initiale.

Un autre problème à aborder est la manière dont les prestataires de services vont maintenir leurs compétences après la formation. Un noyau de prestataires de services devrait recevoir une formation initiale, et ensuite avoir l’occasion de maintenir leurs compétences de sorte qu’il y ait assez de professionnels compétents disponibles pour fournir des services 24 heures sur 24 dans les structures sanitaires. Si le nombre de cas est limité, il faudrait que ces individus soient formés en petits groupes (trois à cinq individus) pour obtenir assez d’expérience clinique avec les patients.

Pérennisation

La pérennisation est définie comme étant la capacité des pays de continuer leurs programmes sans recevoir d’appui extérieur. Il faudrait que les efforts entamés pour favoriser la pérennisation des services de SAA tiennent compte de la volonté politique, des systèmes financiers et de gestion, de la supervision et de la prestation des services. La disponibilité des SAA et leur accès sont limités non seulement par le manque de ressources matérielles et humaines mais également par l’absence d’appui du gouvernement hôte. Il faudra traduire l’engagement en action, ce qui obligera les gouvernements hôtes à accepter la responsabilité d’assurer la disponibilité continue des SAA et leur accès accru. Par exemple, il faudrait rendre les éléments de SAA disponibles dans les unités de santé les plus petites du système de soins sanitaires pour servir de porte d’entrée pour les femmes ayant besoin de services. Le fait de les rattacher aux polycliniques ou aux hôpitaux de district, soit à ceux qui fournissent soit des soins d’urgence (AMIU), soit à ceux qui servent d’escale pour stabiliser les femmes malades en état critique avant de les référer, appuierait davantage l’intégration des SAA dans le système de soins sanitaires. Pour que les services de SAA soient durables, il faut qu’ils soient fondés sur une base solide de prestations de services de qualité.

La communauté joue également un rôle important pour assurer la pérennisation de n’importe quel programme de SAA. Un facteur clé est la mobilisation des ressources et l’appui communautaires pour les services de SAA. Par exemple, dans les pays où les patientes ont l’habitude de payer pour les soins, on peut demander à celles qui ont les moyens de payer des frais abordables pour les services. En général, les clients veulent bien payer si les services fournis sont de bonne qualité. Dans les années à venir, on s’attend à ce que l’engagement du secteur privé permette d’augmenter la disponibilité des services de SAA et leur accès parce que les prestataires du secteur privé fournissent déjà une part substantielle de ces services dans de nombreux pays.