PERSPECTIVES DE LA COMMUNAUTE EN CE QUI CONCERNE L’AVORTEMENT A RISQUE ET LES SOINS APRES AVORTEMENT¹
Districts de Bulawayo et de Hwange, Zimbabwe

Susan Settergren, MPH
Research Triangle Institute/Projet POLICY

Généralités

La plupart des efforts des programmes de SAA abordent les SAA du point de vue de la prestation de services, avec un accent sur la recherche opérationnelle, la formation des prestataires de services et les stratégies de prestation de services. Les perspectives de la communauté, telles que les connaissances et les attitudes sur l’avortement à risque et les comportements relatifs à la recherche d’une meilleure santé parmi celles qui ont fait l’expérience de complications de l’avortement, manquent grandement. Cependant, de telles informations sont cruciales pour concevoir des services orientés vers les clientes qui auront un impact maximum pour réduire la morbidité et la mortalité et rompront le cycle d’avortements répétés.

La communauté de santé publique reconnaît que l’engagement des intéressés est crucial pour étendre, améliorer et pérenniser les programmes et les services de SAA. Cependant, c’est souvent que l’on ignore les communautés en tant qu’intéressés. En même temps, en cette époque de ressources de soins sanitaires limités, c’est souvent que l’on fait appel aux communautés pour qu’elles jouent un rôle actif pour aborder les problèmes sanitaires, y compris ceux découlant de l’avortement à risque. Pourtant, il n’existe que peu d’informations disponibles concernant la manière dont les communautés perçoivent ce rôle et ce qu’elles croient pouvoir faire.

Les difficultés pour recueillir les informations sur l’avis de la communauté concernant l’avortement est une des raisons pour laquelle la recherche dans ce domaine a été négligée. Les méthodes traditionnelles de recueil des données telles que les enquêtes, se sont montrées inadéquates pour recueillir des données valides sur ce thème délicat. L’illégalité de l’avortement³ et l’empreinte sociale négative y étant attachée contribuent à la réticence des gens de fournir des informations aux chercheurs. Toutefois, en 1997, le groupe théâtral Amakhosi, une troupe de théâtre éminente au Zimbabwé, a produit une pièce sur la grossesse chez les adolescentes, l’avortement à risque et les SAA intitulée "Don’t be Ungaqali" ("Ne soyez pas Ungaqali").^4,5 Les audiences qui ont vu les avant-premières ont donné volontiers leurs commentaires sur les questions abordées dans la pièce lors de discussions après les représentations. Elles ont aussi recommandé que l’on montre également la pièce à d’autres personnes pour promouvoir le dialogue.

Reconnaissant le potentiel de la pièce comme outil de recherche et de dialogue, le Projet POLICY et Groupe théâtral Amakhosi ont commencé un projet de collaboration en octobre 1998 pour effectuer des recherches sur le point de vue de la communauté concernant l’avortement à risque et les SAA. En utilisant la méthodologie de théâtre social, le projet a également visé à promouvoir le dialogue et les actions communautaires. Le projet va continuer jusqu’en juin 1999.

Ce document résume les constatations issues de la recherche réalisée dans la première phase du projet qui s’est concentrée sur le recueil d’informations sur l’avis de la communauté. La deuxième phase se concentre sur la mesure de l’impact de la pièce et de la méthodologie théâtrale sociale pour mobiliser les actions communautaires. Un rapport à venir sur la Phase deux va présenter les résultats issus de cette composante du projet. En plus, on va produire un guide sur les "leçons tirées" de l’utilisation du théâtre social pour la recherche et la mobilisation de la communauté et un documentaire vidéo sur l’ensemble du projet.

Méthodologie

Des représentations ont eu lieu dans neuf localités rurales et urbaines dans les districts de Hwange et de Bulawayo du Matebeleland Nord. Après chaque représentation, on invitait l’audience à rester pour discuter des questions soulevées dans la pièce. L’auteur de la pièce et une infirmière de santé publique dirigeaient les discussions alors que deux chercheurs documentaient ce qui était dit.

En tout, approximativement 2500 personnes ont assisté aux représentations. Le nombre de participants aux discussions après les représentations allait de 18 à 100 personnes. Les efforts pour recruter des membres appartenant à des groupes d’intéressés spécifiques pour venir aux représentations et aux discussions ont été fructueux. Les participants comprenaient des membres officiels élus de la ville, des chefs traditionnels, des professionnels en soins sanitaires, des guérisseurs traditionnels, des enseignants et administrateurs pédagogiques, le clergé et les leaders religieux, la police, des magistrats de la court, des leaders commerciaux, des membres officiels militaires, des représentants d’ONG de niveau national et communautaire et des organisations civiles de société, ainsi que des membres de la communauté en général.

Les chercheurs ont également effectué des interviews pour recueillir des informations clés avec des représentants de ces groupes d’intéressés avant et après les représentations. Cinquante-trois entretiens ont été menés avec 61 informateurs. La plupart, des personnes enquêtées ont assisté à la représentation, mais pas tous.

Résultats

• L’avortement est un problème bien connu, bien que la plupart des avortements soient faits secrètement. C’est seulement lorsque quelqu’un meurt ou devient malade que le problème se fait connaître. Les sources d’informations sur l’ampleur du problème sont à la fois personnelles et publiques: par le biais des rumeurs, d’observation personnelle, dans les contextes de soins sanitaires et de services sociaux et dans les média. L’infanticide est parfois associé à l’avortement. Des commentaires sur des incidents spécifiques d’infanticides suggèrent qu’ils sont publiés dans les média et que l’on en discute dans la communauté.
  
  
• Les jeunes filles sont à haut risque pour les grossesses non désirées et l’avortement à risque. Cependant, les femmes de tous âges provoquent les avortements. Les femmes plus âgées qui provoquent les avortements sont souvent des femmes mariées qui sont tombées enceintes suite à des aventures extra-conjugales.

• Les causes de grossesses non désirées sont nombreuses. Elles comprennent les épreuves économiques conduisant à la prostitution, l’éducation médiocre, l’ignorance concernant la sexualité et la SR, la maturité physique précoce et l’expérimentation sexuelle, la promiscuité, les rapports sexuels non protégés, la pression des pairs pour avoir des rapports sexuels, le changement dans les valeurs allant des valeurs traditionnelles aux valeurs de la société moderne, l’inaccessibilité des contraceptifs, le manque de contrôle des femmes pour leur sexualité, le logement inadéquat de la famille, les mensonges des garçons et des hommes qui promettent le mariage aux filles si elles acceptent d’avoir des rapports sexuels, et le manque de respect entre les hommes et les femmes.
  
  
• Le refus de responsabilité pour la grossesse par les hommes et la peur que les membres de la famille apprennent la grossesse sont des causes majeures pour l’avortement.

• Les avortements sont obtenus de sources variées, y compris les guérisseurs traditionnels, les membres de la communauté (souvent les femmes aînées) et les médecins. Elles sont également provoquées avec l’assistance d’amis et autres membres de la communauté. La plupart des personnes faisant les avortements ne sont pas compétents, bien que certains soient plus qualifiés que d’autres. Les méthodes d’avortement utilisées hors du système de soins sanitaires officiel comprennent l’administration orale de médicaments ou d’herbes traditionnels, des surdoses de cachets pour le paludisme ou de pilules contraceptives, et l’insertion d’aiguilles à tricoter ou de racines dans le vagin.
  
  
• Les femmes qui font l’expérience d’un avortement spontané recherchent une aide médicale bien que parfois elles ne savent pas qu’elles sont en train d’avorter. Les infirmières et les médecins les traitent avec respect bien que des difficultés pour déterminer si oui ou non la cliente souffre de complications d’avortement provoqué peuvent affecter la qualité du traitement fourni. Les guérisseurs traditionnels fournissent également un traitement pour l’avortement spontané.
  
  
• Les filles et les femmes qui souffrent de complications d’avortement provoqués retardent souvent le traitement médical ou ne le recherchent pas du tout. Les raisons principales pour lesquelles les femmes évitent les soins médicaux sont la peur d’être dénoncée à la police par le personnel de la clinique ou de l’hôpital, la peur d’un traitement sévère ou d’être exposées par les infirmières et la peur de la réaction des parents.

• Les attitudes et comportements des infirmières au sujet des clientes en postabortum ont un impact sur les décisions des clientes d’obtenir des soins. En particulier, les membres de la communauté sont préoccupés par les commérages, le traitement sévère et la froideur envers les jeunes. D’autre part, les infirmières sont souvent frustrées par le fait que les clientes omettent d’expliquer la raison de leur état et retardent l’obtention du traitement jusqu’au moment où les complications sont sévères.

• On a besoin d’un dialogue et d’une mobilisation communautaires pour résoudre les problèmes de grossesses non désirées et d’avortements à risque. Les actions recommandées sont les suivantes: sensibiliser et éduquer sur les dangers de l’avortement à risque et la nécessité d’une attention médicale rapide pour les complications et de SAA; encourager les gens à aller à l’église et le dialogue à l’église sur l’avortement à risque; établir et appuyer les programmes pour les jeunes; faciliter la communication de réseau parmi les organisations et les familles dans la communauté; engager les élus et les politiciens et améliorer et étendre les services ce SAA.
  
  
• Une meilleure prise en charge des enfants par les parents réduirait les problèmes de grossesses non désirées et d’avortement à risque. Il faudrait que les parents fournissent plus d’appui à leurs enfants, qu’ils améliorent la communication parent-enfant, qu’ils éduquent leurs enfants sur la sexualité, qu’ils exercent plus de discipline sur leurs enfants et qu’ils soient de meilleurs modèles. Il faudrait enseigner l’éducation sexuelle dans les écoles en insistant sur l’abstinence.
  
  
• La légalisation de l’avortement est un sujet à controverse. Certains membres de la communauté appuient la légalisation pensant qu’elle réduirait la fréquence de l’avortement à risque et ses conséquences. D’autres sont opposés à la légalisation et appuient des pénalités plus strictes et l’imposition de la loi pensant que la légalisation favoriserait la prostitution, encouragerait les avortements et augmenterait la mortalité.
  
  
• La PF aide à éviter les grossesses non désirées, mais elle implique des contraintes. Depuis que le gouvernement a commencé à vendre les contraceptifs à des prix plus élevés, les gens ne peuvent plus se les offrir. Beaucoup de gens s’inquiètent des effets secondaires. Les jeunes ont un accès limité aux services de PF et les opinions sont diverses de décider si oui ou non ils devraient y avoir meilleur accès.

Actions recommandées

• Eduquer les membres de la communauté.
• Créer un réseau parmi les organisations.
• Diffuser les informations à la radio et dans les journaux.
• Organiser des représentations théâtrales et des ateliers.
• Etablir des centres de jeunesse pour le counseling et le développement de l’emploi.
• Rechercher un traitement médical rapide.
• Etendre et améliorer les services de SAA: confidentialité, counseling, appui.
• Sensibiliser les guérisseurs traditionnels concernant les dangers de l’avortement.
• Continuer le dialogue sur les questions de politique.
• Etre de meilleur parents.
• Enseigner l’éducation sexuelle dans les écoles.

Discussion

Pour augmenter l’utilisation des services parmi ceux qui en ont besoin, il faut améliorer la qualité des soins et que ces améliorations soient définies du point de vue des clientes. Cette tâche n’est cependant pas simple.

Par exemple, il est possible que le fait d’offrir aux clientes la confidentialité, l’appui et le counseling qu’elles veulent, crée un dilemme pour certains prestataires de services issu de conflits au niveau de leurs valeurs morales et professionnelles. De plus, améliorer la qualité des services à partir de l’avis des clientes ne suffit pas. Il faudrait également changer la perception de la communauté vis à vis des services pour augmenter l’utilisation des services de SAA. Cela présente aussi des défis parce que de nombreux membres de la communauté pensent que des traitements confidentiels et positifs entraîneraient une augmentation de la fréquence de l’avortement.

Le point de vue de la communauté soulève également des problèmes sur la stratégie des SAA de fournir des services de PF au moment du traitement d’urgence pour les complications de l’avortement. De nombreux membres de la communauté ont fait des observations sur la PF en général. Ces commentaires étaient à la fois positifs et critiques. La PF n’était pas considérée nécessairement comme étant la meilleure approche de prévention de la grossesse non désirée ou de l’avortement. Deux défis particuliers surgissent pour les services de PF après avortement: les restrictions légales pour la prestation de contraceptifs aux filles et aux jeunes et la communauté s’opposant à cette prestation. Au Zimbabwé, la politique de PF limite la prestation de contraceptifs qui ne sont fournis qu’aux individus âgés de 16 ans ou plus. Par conséquent, les contraceptifs ne sont pas disponibles au moment du traitement d’urgence pour les femmes courant le risque le plus élevé d’avortement à risque.

L’amélioration des services de SAA à partir du point de vue des clients irait loin dans le but de renforcer l’impact des SAA sur la morbidité, la mortalité et l’avortement répété. Mais pour maîtriser le problème de l’avortement à risque il faut en faire plus que juste fournir des services de SAA de haute qualité. Les membres de la communauté sont motivés pour agir et ils ont des idées spécifiques sur ce qu’il faut faire. La communauté sanitaire peut renforcer son rôle en s’alliant à des organisations d’action communautaire pour sensibiliser les groupes communautaires et favoriser le dialogue sur la PF, les services de SAA et les dangers de l’avortement à risque.

Notes

1. Adapté de: Settergren S et al. 1999. Community Perspectives on Unsafe Abortion and Postabortion Care (Point de vue de la communauté sur l’avortement à risque et les soins après avortement). Projet POLICY, Research Triangle: North Carolina. Version préliminaire.
   
   
2. Le Projet POLICY est un projet de 5 ans financé par l’USAID dans le cadre du Contrat m CCP-00-95-00023-04, commençant le 1^er septembre 1995. Il est mis en œuvre par The Futures Group International en collaboration avec Research Triangle Institute (RTI) et le Centre for Development and Population Activities (CEDPA).
   
   
3. L’avortement est illégal dans la plupart des pays africains. Au Zimbabwé, l’avortement n’est permis que pour sauver la vie de la mère, préserver la santé physique, dans les cas de viol ou d’inceste et dans les cas de défectuosité fœtale.
   
   
4. La bibliothèque médicale de l’Université du Zimbabwe a engagé Cont Mhlanga, Directeur artistique du groupe théâtral Amakhosi pour écrire et produire une pièce. La bibliothèque, grâce au Projet SARA (Support to Analysis and Research in Africa) financé par l’USAID, a établi un groupe de travail sur l’Avortement à risque, et la pièce a été l’une de ses activités de plaidoyer. La première représentation a eu lieu à Harare en avril 1997.
   
   
5. La pièce est basée sur la communauté de recherche de Amakhosi sur l’avortement à risque et sur les directives de politiques publiées par le Commonwealth Regional Health Community Secretariat en conjonction avec: Kinoti S et al. 1995. Monograph of Complications of Unsafe Abortion in Africa (Monographie sur les complications de l’avortement à risque en Afrique). Reproductive Health Research Programme of Commonwealth Regional Health Community Secretariat (CRHCS) for East Central and Southern Africa, JHPIEGO Corporation et Ipas: Baltimore, Maryland.
   
   
6. Ces opinions sont celles des personnes qui ont répondu à l’interview. Elle ne reflètent pas forcément celles des auteurs ou de l’USAID.

Références

Settergren S et al. 1999. Community Perspectives on Unsafe Abortion and Postabortion Care. Projet POLICY: Research Triangle, North Carolina. Version préliminaire. (14 avril.)