Compte rendu de l'atelier: Présentations lors de l’atelier

Santé Maternelle et Néonatale

Questions à considérer lors de l’établissement de services de soins après avortement dans les milieux aux ressources limitées: Présentations lors de l’atelier

DECENTRALISATION DES SERVICES DE SAA: PERSPECTIVES APRES UNE DÉCENNIE EN AFRIQUE

Dr. Khama Rogo, PhD
Ipas

Introduction

Ce document commence avec l’image d’une patate douce. Beaucoup d’entre vous vont se demander comment une patate douce peut être liée aux SAA. Dans ma communauté rurale dans le Kenya occidental, la patate douce a une histoire douce-amère. C’est l’arme la plus fatale utilisée pour régler les comptes dans les cas de grossesses non désirées. Si une jeune fille met au monde un enfant dans de telles circonstances avant le mariage, surtout si c’est un petit garçon, la tradition oblige de tuer cet enfant. Cela est organisé par d’autres femmes et fait quand la mère s’en va chercher de l’eau à la rivière. Tel qu’arrangé au préalable, on donne du porridge au bébé avec lequel on le suffoque, ou on utilise une grosse patate douce pour le heurter sur une partie vitale de la tête, entraînant une mort instantanée. Comme prévu, les femmes commencent à gémir immédiatement. L’une d’entre elles court à la rivière pour aller chercher la mère. Elle l’informe du triste accident et le village partage son chagrin. Cela est l’utilisation très spéciale de la patate douce dans ma communauté.

Comme la patate était centrale à ce procédé, il en est de même pour le problème de la grossesse non désirée et de sa prise en charge qui est un point central dans la plupart des sociétés traditionnelles. Dans l’histoire, la communauté de femmes était concernée au tel point d’agir, même s’il se peut que vous considériez cette action comme étant un meurtre prémédité.

La grossesse non désirée et sa prise en charge ont toujours été des problèmes centraux dans les sociétés bienveillantes. Sont-elles toujours les mêmes dans les temps modernes? Je suggère qu’aujourd’hui, la grossesse non désirée est un problème marginalisé, même en tant que préoccupation de SR. Sa prise en charge en revanche est sérieusement centralisée. Donc, c’est là que réside la contradiction.

Nous avons marginalisé un problème mais centralisé sa solution; très contrairement à ma communauté traditionnelle, où la prise en charge de la grossesse non désirée ne survenait pas seulement dans les communautés mais aussi dans les villages et était même effectuée par les familles ou les individus.

Les problèmes de décentralisation des SAA sont donc des manifestations de conflits provenant de l’effort de décentraliser la prise en charge d’un problème marginal. Est-ce que ces deux positions sont compatibles ou défendables?

Ipas et les SAA en Afrique

Ipas a mené l’introduction des SAA en Afrique au cours des dix dernières années. Au milieu et à la fin des années 80, avant que les SAA ne soient devenus une part intégrante de la SR, Ipas était déjà en train d’introduire l’AMIU en Egypte, au Kenya, au Nigéria et en Zambie. Au début des années 90, avant le Caire et la ratification éventuelle du concept de SAA au niveau international, Ipas avait progressé en Ethiopie, au Ghana, en Tanzanie en Ouganda et au Zimbabwé. L’AMIU arrivait déjà au niveau des districts au Kenya et en Zambie. Et après le Caire et Beijing, Ipas a trouvé le chemin de l’Afrique du Sud et reste un participant actif dans la mise en œuvre de "l’Acte pour avoir le choix de terminer une grossesse" (Choice of Termination of Pregnancy Act) de 1996. Du Nord au Sud et de l’Est à l’Ouest, Ipas a été partout en Afrique anglophone.

Typiquement, le point d’entrée d’Ipas dans la plupart des pays a été par le biais des hôpitaux universitaires. Par le biais du plaidoyer et des informations, les quelques premiers disciples sont recrutés parmi le personnel enseignant. Ils sont formés en AMIU/SAA. Ils mènent le projet, forment leurs collègues et encouragent les étudiants à apprendre. Une fois qu’il sont établis dans le département de Gynéco-Obstétrique, les SAA sont inclus dans le programme de formation de base des médecins. Avant longtemps, tous les nouveaux médecins qualifiés ont accepté les SAA. Les SAA leur manquent lorsqu’ils sont affectés dans des hôpitaux régionaux pour leur internat et commencent à les réclamer. Les spécialistes des mêmes institutions qui ont été récemment formés sont également familiers avec l’AMIU. Ils sont au courant de son impact sur la prise en charge de l’avortement incomplet dans les hôpitaux universitaires. Ils appuient les internes et font une requête auprès du Ministère de la Santé pour se procurer un équipement d’AMIU, mais cela nécessite un appui extérieur.

Routes pour la décentralisation

Nous définissons la décentralisation comme étant l’extension des services au niveau le plus local possible pour améliorer l’accès. Durant les dix dernières années, cinq facettes différentes mais complémentaires de la décentralisation des SAA ont émergé en Afrique.

Figure 1. Routes pour la décentralisation des SAA

Décentralisation au niveau des structures

Ceci est la forme la plus évidente et recherchée de décentralisation des SAA en Afrique. Elle est le résultat naturel de l’organisation hiérarchique des services sanitaires dans la plupart des pays qui va en ordre descendant des hôpitaux centraux (universitaires/de référence) au hôpitaux régionaux/provinciaux, aux hôpitaux de districts, jusqu’au centre de santé. Le principal avantage de cette approche est qu’elle suit l’ordre établi et accepté. C’est celle qui a été essayée le plus souvent. Elle n’a cependant pas marché aussi bien qu’on l’anticipait pour les raisons suivantes:

Grandes variations entre les hôpitaux centraux/régionaux et les centres de districts/de santé au niveau du personnel, des compétences et des ressources.
Mandat de la formation des hôpitaux centraux/régionaux pour les centres de district/de santé pas clair.
Opportunités limitées pour partager les expériences entre les hôpitaux centraux/régionaux et les centres de districts/de santé.
Appui des bailleurs limité et au compte-gouttes du niveau central à celui de district.
Directives administratives et légales ambiguës pour la prestation de services de SAA à ces niveaux.
Désir des spécialistes des niveaux central et provincial de posséder les SAA et de surveiller jalousement l’équipement d’AMIU.
Difficulté à accéder à l’équipement d’AMIU et aux produits chimiques pour le contrôle des infections aux niveaux périphériques.

Que recommande-t-on?

Les efforts effectués le long de cette route de décentralisation doivent aborder ces contraintes de façon individuelle et collective. Alors que les relations entre les différents niveaux de soins peuvent être améliorées par le Ministère de la Santé, on recommande que les districts reçoivent un soutien directement des bailleurs. Ipas a beaucoup travaillé pour améliorer la disponibilité du kit d’AMIU à l’aide de meilleures voies de distribution.

Délégation professionnelle

Si le but de la décentralisation est d’amener les services plus près des gens, les médecins ne peuvent pas le faire seuls. Typiquement, en Afrique, le ratio médecins-population excède 1 pour 10 000. Quatre vingt dix pour cent des médecins travaillent dans les grands centres urbains alors que 80 pour cent de la population vit dans les zones rurales.

Déléguer les compétences et les services de SAA au personnel autre que les médecins est donc une étape impérative dans la décentralisation. Ce n’est qu’au cours de ces trois dernières années que des efforts décisifs ont été réalisés dans cet aspect particulier de la décentralisation. En Afrique du Sud, à la suite de la réforme légale de 1996, on a permis aux sages-femmes d’effectuer les interruptions de grossesses du premier trimestre. Au Ghana, une étude effectuée parmi les sages-femmes a confirmé leur capacité de fournir les SAA de façon efficace. Au Kenya, une étude sur les assistants médecins (clinical officers) dans trois hôpitaux de district a confirmé leurs compétences. Au Kenya et en Ouganda, des études expérimentales importantes sont en train d’avoir lieu pour évaluer la viabilité de former les sages-femmes à la fois dans les secteurs public et privé pour fournir les SAA.

Alors que la justification pour la délégation des SAA semble irréfutable, son exercice a fait face à une résistance formidable. Les raisons pour cette résistance sont les suivantes:

L’égocentrisme professionnel des médecins.
Le manque de confiance en la capacité du personnel autre que les médecins.
Suspicion que le personnel autre que les médecins vont abuser des compétences en SAA.
Interprétation stricte des politiques légales et professionnelles sur l’avortement par les organismes de réglementation pour le personnel autre que les médecins.
Compréhension inadéquate de l’ampleur du problème de l’avortement à risque dans les zones rurales.
Personnel inadéquat et équipement médiocre dans les structures où le personnel autre que les médecins travaille.

Que recommande-t-on?

En Afrique, le mouvement de PF a délibérément ignoré les médecins au début de son introduction. Ceci a résulté en la marginalisation continuelle des médecins sur les questions de SR, et par conséquent leur suspicion. Il faudrait encourager et appuyer le dialogue avec les associations médicales et entre les associations de médecins et d’infirmières. Ceci a bien marché au Ghana et continue au Kenya.

Participation du secteur privé

Les relations entre les prestataires des secteurs public et privé n’a pas été facile dans la plupart des pays africains. Les travailleurs du secteur public voient le secteur privé comme étant riche et opportuniste. Par contre, le secteur privé juge le secteur public comme étant fainéant, inefficace et irresponsable.

Ce n’est que durant le processus de réforme sanitaire en cours que la plupart des pays africains ont enfin reconnu que les soins sanitaires privés étaient inévitables et qu’ils complétaient les prestations de services. Au Kenya, par exemple, le secteur privé fournit 40 pour cent des services sanitaires et, dans certains cas, dirige les seules structures dans les parties les plus éloignées du pays. On ne peut pas ignorer un secteur qui fournit près de la moitié des services. Le mouvement des SAA du système public centralisé au secteur privé est un aspect qui n’a été entrepris que récemment.

International Family Health œuvre avec les Institutions chrétiennes de services sanitaires (Christian Health Service Institutions) au Nigéria pour fournir les SAA. Au Kenya, le Kenya Medical and Education Trust (KMET), avec l’appui de Family Planning International Assistance, a expérimenté un projet unique par le biais duquel 70 médecins et infirmières privés ont été formés au cours des deux dernières années et demie pour fournir les SAA et la contraception d’urgence. Plus de 100 infirmières et aides-infirmières ont également été formées en PI, en entretien des instruments et en counseling. Le projet jusqu’ici a fourni des services à 15 000 clients de PF, et des services de SAA à 8 000 clients, dont 40% ont accepté la PF après avortement. Ces prestataires sont aujourd’hui reliés aux communautés par le biais de distributeurs communautaires.

Le projet PRIME, financé par l’USAID, est actuellement en train de mener un projet au Kenya conçu selon le modèle du KMET à l’intention des sages-femmes au Kenya. Durant le premier mois de formation, chaque infirmière avaient pris soin de 20 clients de SAA, indiquant qu’elles pouvaient aisément fournir plus d’unités de services que les médecins.

La participation du secteur privé dans les SAA a beaucoup d’avantages, y compris des soins de haute qualité et la pérennisation. Cependant, elle n’a pas été approuvée universellement à cause de:

La peur que l’on abuse de l’équipement d’AMIU dans les pays où l’avortement est illégal.
L’ambiguïté du statut légal des SAA.
Le manque d’une structure efficace pour que les secteurs public et privé collaborent, y compris au niveau du contrôle et de la supervision.
La réticence des bailleurs de financer le secteur privé.
Le mandat de formation incertain des experts du secteur public par rapport au secteur privé.
La perception que le secteur privé ne va pas partager les données/statistiques.
Les objections religieuses et morales aux SAA par certains groupes religieux.
La peur de stigmatisation par certains prestataires privés.

Que recommande-t-on?

Ce dont il faut se rappeler est que dans de nombreux pays africains, le secteur privé fournit déjà la plupart des services de SAA. Le problème donc n’est pas de savoir si oui ou non ils devraient participer, mais plutôt de savoir pourquoi il faudrait que leur participation ne soit pas améliorée et rendue plus sûre par le biais d’une reconnaissance, d’une formation et d’un contrôle appropriés.

Engagement des autorités locales

Les autorités locales (Conseils Municipaux, Conseils Départementaux, etc.) fournissent des services de soins sanitaires à différents degrés dans tous les pays d’Afrique. Dans certaines villes, les autorités locales dirigent les maternités les plus importantes en plus de nombreux centres de santé, dispensaires et services ambulatoires. Dans certains pays, les Conseils Départementaux sont pleinement responsables de fournir les soins sanitaires au delà de l’hôpital de district. L’efficacité des autorités locales en matière de prestations de soins sanitaires varie mais n’est souvent pas meilleure que celle du gouvernement central.

Théoriquement, étant plus petites, les autorités locales devraient être plus efficaces et leurs structures mieux entretenues. En pratique, cela n’a pas toujours été le cas, bien qu’elles continuent à garder un grand nombre de professionnels de la santé dans leur emploi. Les structures dirigées par ces autorités fournissent une myriade de services de SR tels que des soins anténatals, accouchements et PF, mais pas les SAA. Par exemple, dans la ville de Nairobi, la Maternité de Pumwani effectue 70 accouchements par jour mais réfère tous les avortements incomplets à l’Hôpital national Kenyatta. Le Conseil Municipal dirige également sept centres de santé de taille importante dotés de médecins et de sages-femmes, mais qui ne s’occupent que des accouchements normaux. Ces centres de santé ont un espace adéquat et un personnel pour les SAA. Une situation similaire prédomine à Kampala, Jinja et Lusaka.

Les centres urbains africains enregistrent certains des pires cas d’avortements clandestins à risque. Les immenses quartiers pauvres abritent souvent jusqu’à 70 pour cent de la population de la ville, n’ont pas d’installations de santé publique (parce qu’ils sont installés illégalement et donc n’existent pas dans les archives officielles!) mais ont un grand nombre de prestataires non-officiels. Les hôpitaux centraux dans ces villes sont invariablement submergés de cas d’avortements incomplets. Et pourtant, à la porte à côté, les cliniques d’autorité locale sont relativement vides. Il est évident qu’il serait certainement bon de partager ce nombre de cas!

Plusieurs contraintes ont empêché la propagation des SAA dans les cliniques d’autorité locale:

Le manque de liens fonctionnels entre les autorités locales et les Ministères de la santé au niveau des politiques et de la planification.
La sous estimation des responsabilités et du potentiel des autorités locales en matière de prestations sanitaires.
La planification médiocre des prestations de services sanitaires par les autorités locales.
Les allocations budgétaires limitées en matière de santé par les autorités locales.
L’interférence politique envahissante par les membres du conseil.
Le style de direction traditionnel dans les départements de santé des autorités locales.
La non prise en charge par les autorités des problèmes critiques de SR.
L’appui direct limité des bailleurs de fonds aux autorités locales.

Que recommande-t-on?

Jusqu’ici, l’ensemble des programmes de SAA en Afrique ont continué à ignorer les autorités locales. Ceci est une erreur qui a besoin d’être réparée immédiatement. Les services de SAA ne peuvent pas atteindre les quartiers pauvres urbains si l’on dénigre l’engagement des autorités.

Les SAA pour les femmes vivant dans des circonstances difficiles

Alors que l’Afrique continue de faire l’expérience d’une part disproportionnée de désastres à la fois naturels et artificiels, la population de destitués, particulièrement les femmes et les enfants, a atteint des niveaux impossibles à gérer. Dans ces circonstances, on s’attend à une fréquence élevée de viols et de grossesses non désirées. Ipas est actuellement en train de travailler avec le Haut Commissaire aux Réfugiés des Nations-Unies, le Fond des Nations-Unies pour la population (FNUAP) et le National Council of Churches of Kenya (Conseil ecclésiastique national Kenyan) pour introduire les SAA dans deux camps de réfugiés séparés dans le Nord-Est du Kenya. Ces camps, Dadaab et Kakuma, ont été ouverts en 1991 et ont accueilli au maximum jusqu’à 700 000 réfugiés. Aujourd’hui, ils abritent encore plus de 200 000 personnes. Maintenant, les camps ont des écoles, des hôpitaux et des dispensaires et rapportent hebdomadairement 10 à 15 cas d’avortements incomplets. Il y a quelques médecins et un gynécologue. Les services après avortement n’ont pas été une priorité et les tentatives d’introduction des SAA ont fait l’objet de résistance en raison du fait qu’ils encourageraient l’immoralité. Ipas a réussi à convaincre les autorités d’introduire les SAA, et le personnel du camp et celui des hôpitaux de districts voisins sont maintenant formés et leurs structures sont équipées. L’exercice a cependant été entrepris dans un air épais de suspicion et de bureaucratie et n’est pas susceptible d’être étendu à tous les camps de réfugiés dans la région pour les raisons suivantes:

La réponse d’urgence aux désastres a traditionnellement ignoré la SR, encore moins les SAA.
De nombreuses organisations opérant des services sanitaires au sein des camps de réfugiés sont fortement influencées par les groupes religieux qui sont mal à l’aise au sujet de tous les aspects de l’avortement, même si c’est pour sauver la vie des femmes.
La prévision erronée que les camps de réfugiés sont temporaires et par conséquent n’ont pas besoin de services de SR.
L’orientation des agences de réfugiés et du personnel et leur manque d’expérience sur les questions de SR.
Une organisation ad hoc des services sanitaires dans les camps et une intégration limitée de ces services avec ceux du pays hôte.
La limitation des ressources pour une planification à moyen et à long terme.
Le manque d’intérêt pour la santé des réfugiés par les activistes et les défenseurs de la santé des femmes.

Dernière mise à jour: 09 July 2003