Anita Ghosh, MA

Version préliminaire du Document de projet

Bien que nous ayons eu de l’expérience en matière de formation en PF et d’autres interventions sélectionnées de SR, nous nous sommes rendu compte que la préparation des centres pour offrir des services de SAA nécessitait une modification au niveau du modèle de gestion et de formation. Contrairement à la PF, les services d’urgence ne peuvent pas être programmés. Les compétences associées aux procédures d’urgence et de non-urgence sont différentes. Il a fallu que nous pensions à un moyen de former pour les urgences peu communes en utilisant des simulations, des exercices et des algorithmes, et que nous déterminions comment des outils divers peuvent guider le prestataire de services dans les procédures nécessaires. La formation n’est qu’un des éléments qu’il faut considérer; de nombreuses autres problèmes internes et externes à un point de prestation des services doivent être abordés.

Comment le concept de SAA doit-il être introduit? Les prestataires sont connus pour leur intérêt aux nouvelles technologies; cependant, l’utilisation de l’AMIU pour les cas appropriés n’est qu’un seul des nombreux aspects de la prestation des services de SAA. Il a fallu que nous considérions également comment transférer les compétences liées à la réflexion analytique et aux soins globaux donnés aux patientes. Enfin, il faudrait que les services de SAA soient disponibles dans n’importe quel endroit où le traitement d’urgence des complications de l’avortement est offert.

Le counseling en SAA est assez différent de celui fourni aux clientes de PF "normale". Il se peut que certaines femmes aient besoin d’être référées vers d’autres services de SR, et que d’autres soient préoccupées car elles sont parties de chez elles précipitamment et s’inquiètent pour leurs enfants ou se demandent comment elles vont rentrer chez elles. Il est essentiel d’avoir des précepteurs et encadreurs bien formés et expérimentés car il faut que les prestataires soient capables de prendre en charge un éventail de situations allant des cas routiniers aux urgences mettant la vie en danger.

De façon à organiser nos pensées et pour rester concentrés sur notre but global, nous avons contemplé les diverses considérations programmatiques selon des thèmes suivants:

• Plaidoyer
• Accès
• Institutionnalisation de la formation
• Pérennisation

Ces thèmes sont définis de différentes manières dans différents milieux, et de nombreux problèmes entrecoupent ces thèmes. Par conséquent, un passage en revue de ces termes tels qu’ils sont utilisés dans la version préliminaire du document de projet sera utile pour structurer nos discussions durant les deux prochains jours.

Plaidoyer

Il faut que les autorités gouvernementales, la presse et la société dans son ensemble reconnaissent que l’avortement à risque a ébranlé la santé des femmes et leur vie. Il faut que les partenaires des pays hôtes s’engagent dans tous les aspects des SAA pour assurer son intégration réussie avec les services de santé maternelle existants. En plus, dans n’importe quel pays, il faut que le gouvernement soit engagé à appuyer et à étendre les services de SAA en tant que composante du système de soins sanitaires.

Il faut que l’appui du gouvernement pour l’extension des services de SAA inclue non seulement des améliorations dans l’accès des services de SAA et dans leur qualité, mais également l’augmentation de la prise de conscience de combien il est urgent de traiter les complications dues à un avortement incomplet et de la disponibilité d’autres services de SAA dans la communauté.

Ce thème inclut une discussion des normes et protocoles de prestations de services et des pratiques existantes après les avoir passées en revue et avant de les intégrer dans les services de SAA. JHPIEGO croit en l’approche neutre de cadre. Dans de nombreux pays en développement, la question n’est pas de savo ir si l’on devrait former des médecins, des infirmières ou des sages-femmes, mais plutôt de comment améliorer l’accès aux services et de qui est disponible pour faire ce travail à la fois dans les secteurs public et privé. En admettant que la formation n’est qu’une partie de l’approche de systèmes multidimensionnelle proposée, il faut concentrer les investissements sur la formation des catégories de travailleurs de la santé disponibles dans un point de prestations de services donné. C’est souvent que les agents sur le terrain se sentent démunis car ils n’ont pas été formés pour faire face aux défis des services pour lesquels ils sont responsables, ou les lois et règlements ne leur permettent pas de fournir des services dans lesquels ils sont compétents.

De plus en plus, il faut que les infirmières, les sages-femmes et les aides-soignants assument les tâches qui faisaient partie traditionnellement du domaine des médecins. En Afrique et dans la plupart de l’Asie, cela est une situation typique car les médecins ne font pas partie du personnel des centres de soins primaires. Etant donné que les médecins se situent souvent loin de ces centres, il se peut que les problèmes de saignements sans complications puissent devenir plus graves et mettre la vie en danger si on ne les traite pas immédiatement. Par conséquent, il faut former des prestataires appropriés pour être capables de prendre en charge de telles situations. La prestation d’un counseling en PF immédiatement après l’avortement s’est montré être le plus efficace. L’accès aux services inclut la prestation du counseling en PF le plus près possible du point de service.

JHPIEGO s’engage à travailler avec les autorités appropriées et à fournir un appui technique pour s’assurer que les services périphériques, et pas seulement centraux, soient capables de faire face de façon adéquate aux préoccupations concernant les SAA aux situations d’urgence. Cet engagement signifie explorer des modalités nouvelles mais plus simples pour fournir les soins là où l’on en a le plus besoin—au niveau de la communauté. Par exemple, le misoprostol par voie orale, ou des prostaglandines, pour contrôler l’hémorragie postpartum peuvent être utilisés potentiellement dans les cas après avortement pour empêcher que les saignements sans complications n’évoluent en des problèmes plus sérieux. Les prostaglandines peuvent également être utiles dans les situations mettant la vie en danger où un traitement chirurgical immédiat n’est pas disponible.

Tous ces objectifs nécessitent que des prestataires de soins sanitaires formés aient accès aux médicaments, fournitures médicales et équipement nécessaires pour fournir les services de SAA. Il faudrait faire des efforts pour mettre en place des systèmes logistiques appropriés pour rendre ces fournitures de base disponibles aux niveaux des points de services.

Institutionnalisation de la formation

La formation continue a été la méthode utilisée pour former les prestataires de services dans la plupart des pays en développement. Cependant, les bailleurs de fonds internationaux ainsi que le personnel des ministères de la santé et de l’éducation se rendent de plus en plus compte que la formation continue n’est pas la manière la plus efficace ou rentable de fournir une formation de base, surtout pour les procédures cliniques. Le fait de faire venir des prestataires à un stage de recyclage entraîne des coûts financiers (location d’une salle de formation, déplacements, restauration/hébergement, etc.) et dérange la prestation des services (les prestataires doivent s’absenter temporairement de leurs postes pour participer à la formation). Il se peut aussi que la motivation des prestataires pour apprendre de nouvelles compétences fasse défaut; il est possible que les prestataires ne perçoivent pas la compétence comme faisant partie intégrante des responsabilités de leur travail parce qu’elle ne faisait pas partie de leur formation de base. Enfin, les sujets qui sont enseignés au cours d’activités de formation continue peuvent être perçus comme étant des "services supplémentaires" qui ne sont pas inclus dans l’ensemble des services de base et qui sont par conséquent moins importants.

Alors qu’initialement il se peut qu’il soit nécessaire d’introduire les services de SAA par le biais de la formation continue, il est souhaitable que la formation soit rapidement transférée dans le contexte de la formation de base. La formation de base fournit une meilleure occasion d’influencer les attitudes des prestataires et de standardiser les compétences. Le fait de cibler les hôpitaux universitaires pour introduire les services de SAA établit les bases pour la formation des étudiants en médecine, et les étudiantes infirmières et sages-femmes en SAA. Il faudrait que tous les agents de santé comprennent le concept des SAA et l’importance d’être prêts pour les urgences. Il est important de développer les hôpitaux universitaires et les cliniques satellites comme services modèles et ensuite comme centres de formation pour assurer que les étudiants aient suffisamment d’opportunités pour la pratique clinique.

La disponibilité des SAA et leur accès sont limités non seulement par le manque de ressources matérielles et humaines mais également par l’absence d’appui du gouvernement hôte. Il faudra traduire l’engagement en actions, ce qui obligera le gouvernement hôte à accepter la responsabilité d’assurer la disponibilité continue des SAA et leur accès accru. De plus, il faudrait rendre les éléments de SAA disponibles aux unités de santé les plus petites du système de soins sanitaires pour servir de point de départ pour les femmes ayant besoin de services de SAA. Le fait d’impliquer les unités de santé les plus petites dans les efforts de SAA et de les rattacher aux cliniques qui pourraient soit fournir des SAA, soit une étape pour stabiliser les femmes malades en état critique avant de les référer, appuierait davantage l’intégration des SAA dans le système de santé.

Un facteur clé pour assurer la pérennisation est la mobilisation des ressources communautaires pour les services de SAA. Dans les pays où les patientes ont l’habitude de payer pour les soins, on peut demander à celles qui ont les moyens de payer des frais abordables pour les soins. En général, les clients veulent bien payer si les services fournis sont de bonne qualité. On s’attend à ce que l’engagement du secteur privé permette d’augmenter la disponibilité des services de SAA et leur accès parce que les prestataires du secteur privé fournissent déjà une part substantielle de ces services.

La discussion de ces thèmes illustre le nombre de questions programmatiques qu’il faut considérer en commençant des services de SAA et en les intégrant. Il reste beaucoup de travail à faire et chaque individu et organisation représentés ici amène un expertise technique précieuse. Il est essentiel de collaborer à tous les niveaux pour assurer que les efforts se complètent et que les ressources soient coordonnées. C’est avec hâte que nous anticipons de recevoir vos commentaires et vos réactions au cours des deux jours à venir.

Résumé

Il existe des approches programmatiques et des modèles pour introduire les services, ainsi qu’un grand potentiel pour l’extension et la décentralisation de tels services. Le défi est de savoir comment établir la pérennisation des services qui soient complètement intégrés à l’échelle nationale. Nous espérons que cet atelier va aider à former une stratégie qui puisse fournir un guide dans l’établissement des services de SAA dans les milieux aux ressources limitées.

Références

Fourth World Conference on Women (Quatrième conférence mondiale sur les femmes. 1995. Platform, paragraphe 106K. Beijing.

Ghosh A, ER Lu et N McIntosh. 1999. Etablir des soins après avortement dans des milieux aux ressources limitées. JHPIEGO Corporation: Baltimore, Maryland.

Huntington D (ed). 1998. Summary Report of a Global Meeting: Advances and Challenges in Postabortion Care Operations Research. Population Council: New York.

International Conference on Population and Development (ICPD) (Conférence internationale sur la population et le développement [CIPD]). 1994. Programme of Action (Programme d’action), paragraph 8.25. ICPD: Le Caire.

Johns Hopkins University Center for Communication Programs (JHU/CCP). 1996. Mettez-vous à sa place. Guide vidéo. JHU/CCP: Baltimore, Maryland.

Kinoti SN et al. 1995. Monograph of Complications of Unsafe Abortion in Africa (Monographie sur les complications de l’avortement à risque en Afrique). Reproductive Health Research Programme of Commonwealth Regional Health Community Secretariat (CRHCS) for East Central and Southern Africa, JHPIEGO Corporation et Ipas: Baltimore, Maryland.

United Nations Population Fund (UNFPA). 1999. Report of the International Forum for the Operational Review and Appraisal of the Implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development. http://www.unfpa.org/icpd/round&meetings/hague_forum/ reports/forumrept-ch8.htm. Vu le 15 avril 1999.

Winkler J, E Oliveras et N McIntosh. 1995. Soins après avortement: Guide pratique pour améliorer la qualité des soins. Postabortion Care Consortium: Baltimore, Maryland.