Santé Maternelle et Néonatale

Questions à considérer lors de l’établissement de services de soins après avortement dans les milieux aux ressources limitées: Présentations lors de l’atelier

LE ROLE ESSENTIEL DE LA COMMUNAUTE AU NIVEAU 
DES SOINS APRES AVORTEMENT suite

Phyllis Gestrin, PhD, MPH

Incorporer le point de vue d’une cliente dans la conception des services
Il faut applaudir JHPIEGO pour avoir réalisé l’importance de travailler avec les principaux intéressés tout en développant des services de qualité et en les mettant en place. Par exemple, le Document de stratégie dit que "Le fait de partager les résultats du recensement des besoins est une part importante du travail de plaidoyer car cela sensibilise les principaux intéressés aux problèmes pertinents et aux décisions proposées et fournit une opportunité de solliciter leur feed-back" et "Pour réussir, il faut que les responsables gouvernementaux et autres intéressés, tels que les spécialistes et éducateurs médicaux, s’engagent au concept des SAA" (Ghosh, Lu et McIntosh 1999). Un peu plus loin, le document dit "Une fois que l’appui est reçu, ces intéressés peuvent servir de porte-parole pour le projet et prôner la prise de conscience de la nécessité de fournir des soins de qualité aux femmes souffrant de complications de l’avortement incomplet" (Ghosh, Lu et McIntosh 1999). Tout cela est absolument nécessaire. J’ajouterais un autre important intéressé qu’il faut consulter: la cliente, la communauté. En même temps que l’on améliore les services, il faut travailler avec la communauté pour s’assurer que le point de vue des clients au sujet de ce qui détermine la qualité soit pris en compte dans le développement et la mise en place des SAA. "Il faudrait toujours consulter la communauté, pas seulement sur la nature du problème, mais aussi sur la solution" (Maine 1997). Pour arriver à obtenir des services de qualité qui répondent aux besoins des clients, il faut que les prestataires de services engagent un dialogue avec les clients.

Au début du projet PMM à Accra au Ghana, l’équipe a mené des discussions de groupe dirigées dans des communautés rurales. Ils ont appris que le transport était un problème pour les femmes avec des complications obstétricales; alors ils ont créé une maternité "maison d’attente" à proximité de l’hôpital de district. La maternité maison d’attente est un lieu près de l’hôpital offrant des services obstétricaux d’urgence. Quand le travail commence, on peut transférer facilement les femmes à plus haut risque de complications obstétricales de la maison d’attente à l’hôpital. Mais les gens n’utilisaient pas la maison d’attente. Au cours de discussions de groupe ultérieures, les membres de la communauté ont cité un certain nombre de caractéristiques de la maison d’attente expliquant son utilisation médiocre. Certaines d’entre elles auraient pu être évitées ou résolues si l’on avait d’abord consulté la communauté. Peut-être que l’on n’ait jamais essayé les maisons d’attente au Ghana si la communauté avait été consultée en premier lieu (Maine 1997; Wilson et al 1997).

Beaucoup d’organisations volontaires privées (OVP) utilisent actuellement les méthodes d’évaluation rapides ou autres méthodes qualitatives pour améliorer leur compréhension de l’opinion de la cliente. Par exemple, les OVP en Zambie utilisent ces méthodes pour développer des services de SR pour les adolescents. MotherCare a effectué des recherches formatives très intéressantes au Pakistan sur les avortements provoqués. La formation de prestataires de services pour le counseling sera plus appropriée si elle est basée sur de telles recherches qualitatives.

Organisations communautaires comme partenaires—JHPIEGO: Une organisation orientée sur la communauté?
JHPIEGO n’est pas une organisation à base communautaire; sa force réside dans la formation, la prestation de services et les politiques, normes et procédures. Comment JHPIEGO peut-elle prendre en compte le point de vue de la cliente lorsqu’elle conçoit ses services? Comment peut-il aborder les nombreuses contraintes d’accès, de demande et de qualité des services?

JHPIEGO a déjà fait le premier pas en incluant dans le nouveau Programme de santé maternelle et néonatale (SMN) le Center for Development and Population Activities (CEDPA) et JHU/PCS, qui sont des organisations ayant une expérience considérable en matière de plaidoyer et de dialogue avec les communautés.

Le deuxième pas important de JHPIEGO devrait être de collaborer avec ces partenaires pour créer des réseaux d’organisations et travailler avec eux pour:

  • aider à supprimer les contraintes,
  • aider à incorporer l’opinion des clients dans la conception et la mise en œuvre des services, et
  • mener le plaidoyer mentionné dans la version préliminaire du document de projet.

L’exemple du Népal
Dans les quelques minutes qui me restent, je voudrais me concentrer sur le Réseau de Maternité sans Risque du Népal (Nepal Safe Motherhood Network). Ce réseau inclut 70 ONG, des organisations non gouvernementales internationales, des agences de bailleurs, des organisations professionnelles et des compagnies privées travaillant main dans la main avec le gouvernement népalais pour arriver à l’objectif du réseau qui est de "améliorer le statut de la femme en contribuant à la maternité sans risque par le biais du plaidoyer et la création d’une prise de conscience" (Leavitt et al 1997; Putney 1999). Je pense que le même type de réseau pourrait être formé autour des questions après avortement et pourrait être utilisé pour mobiliser un soutien pour les SAA aux niveaux national, régional, local et villageois. Il faudrait insister sur le fait que cela est une méthode prometteuse qu’il faut évaluer.

Avant 1996, le gouvernement népalais avait approuvé une Politique nationale de maternité sans risque et un Plan d’action; des Directives nationales sur les soins maternels avaient été publiées; des documents d’IEC avaient été développés et imprimés, et des "kits pour les accouchements sains à domicile" (Clean Home Delivery Kits) étaient produits en masse par une ONG locale à but non lucratif pour que les familles puissent les acheter à un prix accessible. Malgré tous ces accomplissements, un sentiment de frustration grandissait au sein du gouvernement et de la communauté de développement faisant penser que le Programme de maternité sans risque restait encore à être lancé efficacement.

Entre octobre 1995 et mai 1997, quatre activités majeures appuyées par des ateliers, la presse et autres média de masse pour créer une prise de conscience de base ont réussi à disséminer les informations à des millions de Népalais et ont créé un mouvement de base en SR. La séquence des activités fut la suivante:

Journée nationale du condom: L’activité modèle en octobre 1995 L’idée derrière la Journée nationale du condom était d’utiliser des activités locales peu coûteuses et amusantes à la suite d’une fête nationale importante pour éduquer les hommes et les femmes sur la nécessité d’utiliser les condoms à la fois pour la prévention des maladies et l’espacement des naissances. L’activité qui a eu lieu dans l’ensemble du pays, parrainée par CEDPA/Népal, la Société de la Croix Rouge Népalaise, et 26 autres ONG/ONG internationales, avec l’appui du Ministère de la Santé, a engagé des rassemblements massifs d’hommes et de femmes qui ont participé à des activités telles que des concours pour gonfler des condoms, des jeux, des pièces de théâtre dans les rues et des de spectacles de marionnettes.

Journée nationale de l’accouchement sain, 1996 L’Alliance népalaise Safe the Children et les Produits MCH, Pvt. Ltd. (l’ONG qui fabrique les "kits pour les accouchements sains à domicile") a demandé aux organisateurs de la Journée du condom de produire des activités similaires pour promouvoir la Maternité sans risque en célébration de la Journée internationale de la femme.

Le thème qui a été choisi pour la première activité de Maternité sans risque fût la "Journée nationale de l’accouchement sain". Une coalition de 26 ONG/ONG internationales, appuyées par la Division de la Santé Familiale du Ministère de la Santé, a mobilisé son personnel sur le terrain et un réseau de volontaires pour organiser des programmes pour promouvoir "l’accouchement sain" au niveau des villages dans 41 districts à travers le pays. On a demandé à l’épouse du Premier Ministre en personne, elle-même nouvellement mère, de présider l’événement. Un guide des activités a été développé et distribué pour permettre aux organisateurs des activités d’utiliser des stratégies de communication de façon efficace telles que des pièces de théâtre de rue, des spectacles de marionnettes, des rassemblements, des expositions, des discussions et démonstrations du kit pour les accouchements sains à domicile pour promouvoir des messages concernant "l’accouchement sain". Durant toute l’activité, on a également distribué gratuitement des affiches, des autocollants, des fiches, des kits pour les accouchements sains à domicile et autres matériel de promotion décrivant des messages de maternité sans risque.

On a développé et distribué un paquet de presse qui a résulté en une large couverture de l’événement par les journaux, la radio et la télévision aux niveaux national et local. La coalition a également placé une page entière d’annonce promotionnelle dans le journal national. En utilisant des volontaires et le matériel local déjà existant, ainsi que les ONG/ONGI et les réseaux gouvernementaux locaux, le coût global de l’événement national ne s’est élevé qu’à 4000 dollars E.U.

Formation du Réseau de Maternité sans risque L’énorme réussite de la Journée nationale de l’accouchement sain en mars 1996 a inspiré les organisateurs de l’événement de former un réseau continuel leur permettant de travailler ensemble plus efficacement pour aborder le sérieux problème de la mortalité maternelle et néonatale au Népal.

Les étapes qui ont suivi étaient les suivantes:

  • un atelier de planification,
  • l’utilisation d’un festival de la femme pour promouvoir les messages de maternité sans risque,
  • la première réunion annuelle du Réseau de maternité sans risque,
  • la Deuxième journée nationale de maternité sans risque, et
  • un atelier national inter-sectoriel—Comprendre la maternité sans risque.

La coalition initiale de 26 ONG, ONGI, bailleurs, agences gouvernementales et organisations professionnelles s’est développée et comprend maintenant 75 membres officiels, sans compter les organisations qui participent aux activités du réseau au niveau de district.

Initialement, la plupart des comités du Réseau étaient présidés par des expatriés, et les réunions étaient tenues en anglais. Résultant directement du développement des capacités et de l’esprit d’initiative qui ont eu lieu par le biais du Réseau, aujourd’hui, tous les comités sont présidés par des Népalais et toutes les réunions sont conduites en langue népalaise. (Pour une discussion en détail de la façon dont ce réseau a été développé et dont il fonctionne, veuillez voir les références mentionnées à la fin de ce document.)

Conclusion
En résumé, les méthodes dont j’ai discuté et que Susan Settergren va présenter dans le prochain exposé peuvent être utilisées pour éduquer et mobiliser les communautés. Mais une chose plus importante est qu’elles peuvent aider JHPIEGO à former un partenariat avec les communautés.

Le modèle népalais n’a pas encore été testé pour son efficacité d’accroître l’utilisation de services sanitaires ou de changer les pratiques de soins à domicile. En même temps que nous ajoutons des composantes à nos programmes, il faut que nous y incorporions des évaluations qualitatives et quantitatives pour démontrer que ces approches valent vraiment la peine que nous y mettions nos espérances et nos efforts.

Références
Ghosh A, ER Lu et N McIntosh. 1999. Etablir des soins après avortement dans des milieux aux ressources limitées. Document préparé pour l’Atelier en soins après avortement de JHPIEGO: Questions à considérer lors de l’établissement de services de soins après avortement dans les milieux aux ressources limitées, 20–21 mai 1999. Version préliminaire.

Levitt MJ et al. 1997. Getting Messages Out: Partnerships and Innovative Community Mobilization in Nepal. Document pour la présentation à la Conférence nationale sur la santé internationale (NCIH Conference), Washington, DC, 12–14 juin.

Lo A and L Hoemeke. 1998. Turning Something Old into Something New. The Green ‘Pendulu’ and Maternal Health in Mali. Africare. Non publié.

Maine D. 1997. Lessons for program design from the PMM Projects. International Journal of Gynecology and Obstetrics 59 (Suppl. 2): S259–S265.

Post M. 1997. Preventing Maternal Mortality through Emergency Obstetric Care. Support to Analysis and Research in Africa (SARA) Document conceptuel. (Avril.)

Putney P. 1999. Working Together to Save the Lives of Nepalese Women and Children: A Case Study of the Nepal Safe Motherhood Network. Version préliminaire.

Wilson JB et al. 1997. The maternity waiting home concept: The Nsawam, Ghana experience. International Journal of Gynecology and Obstetrics 59 (Suppl. 2): S165–S172.

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