Introduction

Les trois éléments principaux de ce document sont la communauté, la communauté et la communauté:

• Il faut aborder d’autres contraintes à part la qualité. Pour ce faire, il faut que l’on travaille avec les communautés.

• Pour développer des soins de qualité, il faut voir la perspective des clients.

Les organisations communautaires sont des partenaires essentiels dans le plaidoyer car elles donnent la perspective des clients et abordent d’autres contraintes.

Les contraintes de l’utilisation des SAA

Les mêmes barrières s’appliquent aux SAA. Dans ce document, je vais compter sur des témoignages issus des activités au niveau de la communauté dans les projets de soins obstétricaux d’urgence parce que peu de projets de SAA ont abordé l’éducation de la communauté et sa mobilisation.

Les initiatives de soins de qualité abordent le troisième retard, mais ne touchent pas aux premier et deuxième retards. Quels sont les facteurs qui ont amené à chacun de ces retards?

Facteurs influençant la décision de rechercher des SAA

Par manque de temps, je ne vais pas discuter de chacun de ces points en détail mais je vais vous donner juste quelques exemples. De nombreuses études montrent qu’en général les femmes mariées ne peuvent pas ou ne veulent pas décider elles-mêmes de rechercher des soins; la décision appartient à l’époux ou au membre le plus âgé de la famille. Les femmes célibataires, en particulier les adolescentes, pensent qu’il faut qu’elles gardent la grossesse secrète et elles attendent vraiment la dernière minute avant d’utiliser ces services, si même elles les utilisent. Les données montrent clairement que les adolescentes constituent une grande partie du groupe ayant besoin de services de SAA—des services pour lesquels elles n’ont de toute façon pas assez d’argent. En conséquence, même si des services de qualité sont disponibles, il se peut qu’ils ne soient pas utilisés.

Le projet de santé maternelle et infantile Africare à Dioro au Mali a été conçu pour se concentrer sur l’amélioration des consultations prénatales, les accouchements assistés, la distribution à base communautaire de contraceptifs, les condoms et les spermicides et la formation et la supervision des accoucheuses traditionnelles (Lo et Hoemeke 1998). Au cours de la première phase du projet en 1992, une salle de maternité a été construite sur un site central à 17 kilomètres de Dioro. Initialement, presque toutes les femmes, enceintes ou non, visitaient le centre qui suscitait beaucoup d’intérêt auprès des membres de la communauté. Cependant, au cours de la première année de fonctionnement de la salle de maternité, le nombre d’accouchements mensuels, qui avait commencé à presque 30, est tombé à 7 à 10 par mois un an plus tard. D’après les visites dans le centre et les interviews, le comité administratif du centre à base communautaire était apparemment plus intéressé par les revenus générés par la salle de maternité que par la qualité des services.

Il se peut que les directeurs du projet aient pensé que la seule chose qu’il fallait faire était de changer l’attitude du personnel et du comité de gestion. A la place, le personnel a organisé des réunions de groupes de discussions dirigées avec des hommes et des femmes en se concentrant sur leurs connaissances et attitudes liées à la grossesse, aux soins maternels et à la naissance. On a découvert qu’il y avait peu de communication entre les hommes et les femmes. Les hommes ainsi que les femmes ont rapporté une certaine "honte" concernant la grossesse. Les femmes ont dit qu’elles était gênées de parler du fait d’être enceinte, cachant souvent leur grossesse à tout le monde. Les jeunes femmes étaient particulièrement gênées de parler de leur première grossesse, même s’il fallait qu’elles obtiennent la permission de leur mari pour utiliser les services sanitaires.

Par conséquent, lors du développement de la stratégie d’IEC, il n’était pas réaliste d’attaquer ce manque de communication directement. A la place, le projet a utilisé une tradition selon laquelle une femme mariée porte un petit pagne blanc ou pendelu en Bambara, comme façon non verbale de communiquer des "sentiments d’intimité". Le projet a créé un pagne vert qui est devenu un moyen non verbal pour la femme de dire à son partenaire qu’elle était enceinte et pour encourager la communication au sujet de la grossesse. Le fait de porter le pagne vert a significativement augmenté la communication concernant la grossesse entre les maris et les femmes et a éventuellement permis d’accroître l’utilisation de services anténataux et d’accouchements par personnel formé.

En résumé, la qualité améliorée des services a été un facteur significatif pour déterminer l’utilisation des services, mais les facteurs culturels ont été également importants.

Facteurs entraînant des retards pour arriver à une structure ayant des capacités en SAA

Améliorer la qualité des SAA dans les structures de référence n’affecterait aucun de ces facteurs, si ce n’est peut-être la distribution des structures. Par conséquent, le problème pour les professionnels s’occupant des politiques et des programmes ne devrait pas être de savoir si oui ou non on doit travailler avec les communautés, mais plutôt de quelle manière et comment on va le faire. Est-ce que l’on attend que les services passent le test de "qualité" ou est-ce que l’on doit améliorer les services et travailler avec la communauté pour répondre aux autres contraintes? Ma réponse est qu’il faut faire les deux dès le départ.